種植修復方案治療牙周病研究進展

趙茗宇,李 瀟,2

( 1.暨南大學口腔醫學院,廣東 廣州 510632；2.解放軍南部戰區總醫院口腔科,廣東 廣州 510010)

臨床研究顯示，引發牙齒缺失的原因較多，例如腫瘤、外傷以及牙周炎疾病等，會導致牙周軟硬組織同時缺損。隨著人們經濟文化水平、認知水平的不斷提升，且種植修復技術的不斷成熟，當前該技術的應用愈加廣泛。黃玉等[1]在重度慢性牙周炎患者軟硬組織增量術聯合即刻種植修復1例報告及文獻復習的研究中提出，慢性牙周炎的始動因子為牙菌斑，主要的臨床表現在于牙槽骨進行吸收以及牙齦退縮，嚴重的患者引發牙齒脫落，對該類患者實施牙齒種植修復技術后，明顯改善了牙齦狀態，利于口腔狀態的恢復。但是該手術方法并未得到廣泛應用，原因與牙周炎患者拔牙時機，種植牙齒時機，修復軟硬組織缺損等，在臨床上沒有統一的定論。筆者就查閱諸多文獻后，對牙周炎種植修復情況進行整理，作出以下綜述。

1 牙周疾病的認識

滕建平[2]在研究中提出，牙周炎屬于臨床常見疾病，發生的原因多為局部因素造成牙周支持組織發生慢性炎癥有著一定關系，進而出現牙槽骨吸收明顯、附著點喪失而加重病情，最終導致牙齒脫落。牙周疾病指的是發生于牙齒支持組織(即牙周組織)的疾病，包含牙齦、牙周膜。

1.1 牙齦病 由于牙菌斑引發牙齦炎，例如慢性齦緣炎、妊娠期齦炎、青春期齦炎等；非牙菌斑引發的牙齦炎，包含真菌、病毒引發的牙齦炎，全身疾病在牙齦的表現等。慢性牙齦炎的始動因子為牙石、牙菌斑等，繼續發展后引起或者是加重牙齦炎癥，患者可表現為病損部位易出血，齦溝可達3 mm以上，形成假性牙袋[3]。青春期齦炎發生的原因與性激素改善，局部不良刺激有關，好發于前牙唇側的牙間乳頭、齦緣處，容易出血。

1.2 牙周炎 該疾病可分為慢性牙周炎(常見的牙周炎類型，占有牙周炎疾病的95%)、侵襲性牙周炎、反應全身疾病的牙周炎，引發該疾病的始動因子為牙菌斑，局部促進因子(食物嵌塞、牙石等)，患者可表現為牙齦炎癥、牙周袋形成等[4]。

2 種植材料

口腔種植材料應當有著非常好的生物相容性、適宜的機械力學性、耐腐蝕性的優點，種植體的表面處理以及成分也會影響到骨結合，故而臨床上多用復合材料、鈦合金進行種植。呂亞如等[5]研究中對牙缺失老年患者實施鈦合金種植體修復有著較好的研究效果，其選取了研究組、對照組患者，分別給予純鈦種植體修復以及鈦合金種植體修復術，結果顯示研究組的牙齒咬合力、滿意度均優于對照組(P<0.05)。純鈦是臨床上常用的種植體材料，生物相容性較好，且耐腐蝕性強，用于牙缺失患者中有著較好的包繞性、緊密性，能夠起到一定的效果；另外純鈦的應用不會對骨質產生礦化反應，可以通過粗細均勻的膠原纖維與骨質產生良好的融合，利于咀嚼功能的恢復，但是該材料的力學性能較差，耐磨性差、強度比較低，故而整體的修復作用較差，不利于遠期效果。鈦合金屬于新型的種植體材料，有著良好的機械學性能、力學性能，與組織的相容度也優于純鈦種植，安全性高，故而鈦合金的使用，更加適應于牙齒缺損患者[6]。

有研究[7]指出，金屬表面噴涂陶瓷材料可以有效結合兩種材料的優點，且復合材料有著較好的生物學相容性，有助于牙周健康，且遠期效果明顯提高。李萬韜等[8]研究中選取的種植體材料為自固化磷酸鈣，作用于牙齒缺損患者中有著較好的效果，且認為理想的骨替代生物材料應當滿足4項基本要求，即可以植入不規則骨腔內，可以與骨面、種植體表面形成密切接觸，可以承受一定的負載，可以促進新骨的形成，故而單一的材料較難滿足上述要求，需要再生醫學技術構建復合材料實現牙齒種植。自固化磷酸鈣粉體與水混合之后形成了漿體，具有可注射性以及可塑性，能夠充分填滿不規則的骨腔，并且在人體溫濕度環境中自行固化，有著較好的骨引導、相容性能力，利于遠期效果的提升。王文雪等[9]在復合材料種植體的研究中認為，聚醚醚酮復合材料屬于熱塑性聚合物、耐磨性、耐腐蝕性、硬度好的材質，其最先應用于骨科，現已經廣泛應用于口腔領域當中，具有持久性、顏色穩定性作用，故而可以作為種植修復上部支架配合瓷化樹脂飾面。

3 牙周病患者拔牙、種植修復時機

當前臨床上缺乏一種有效檢測牙周病發展的檢查方法，有研究指出，當探診深度為6 mm及以上發生出血、臨床附著喪失超過50%，根分叉病變為2度或者3度的情況，當患牙缺乏足夠的附著水平時，則預后效果較差，因此在確定不能夠保留天然牙齒的情況下，患者咀嚼功能等嚴重受到影響時，則依靠臨床檢查、種植醫生經驗以及患者本人意愿綜合考量確定種植方案[10]。但是也有研究[11]顯示，臨床醫生應當根據患者咀嚼功能恢復、種植體穩定性多方面角度進行考慮，提倡盡早將牙周疾病處的牙齒進行拔除，為種植修復保留更多的殘余骨量，以便于可以促進后期修復，若一味地姑息療法，會使牙槽骨惡化程度增加。徐向陽等[12]在研究中認為，種植牙已經成為了口腔科修復牙齒缺損的重要手段，根據種植的時間可以分為即刻種植以及延遲種植兩種，前者為拔牙后立即在牙槽窩內進行種植體植入，具有愈合期短，減少手術次數，維持牙槽嵴寬度與高度的優點；但是通常拔除牙齒的患者患有嚴重的牙周疾病，組織內部會有微生物干擾骨整合，也是導致種植體失敗的危險隱私，故而預后效果關鍵在于抗感染；而傳統的延期種植方法治療周期長，風險低，兩者均有著較好的治療效果，取決于患者的口腔狀態、疾病情況，需要在術中徹底將牙槽窩清理，進行抗感染治療后，再實施種植，確保療效。

即刻種植指的是以拔牙窩為導向，保證種植體植入的角度與位置與天然牙相近，更具有自然生動的美學效果，且種植體的骨整合與牙槽窩同期愈合，也利于對牙槽骨的吸收[13]。一般而言單根牙科選擇即刻種植，采用較長種植體更加符合長久的穩定效果以及美學效果，而結合患者牙周條件，選擇部翻瓣微創技術，更利于保留黏骨膜的完整血供情況，也利于減少對骨板的吸收，如果患者唇側骨板吸收與種植體間隙超過2 mm，則手術過重應當配合使用自體骨或者的人工骨粉增加植體固位[14]。有研究[15]指出，早期種植的患者中，輕微負荷不會對牙種植體骨結合界面造成較大的影響，反之，早期增加一定的負荷，會刺激骨改建，一定程度上，可以保留牙槽骨原有高度與寬度，故而從美學角度而言，有著較好的效用。

種植體成功的標準，相關研究[16]提出，判定種植體成功的標準在于臨床檢查種植體沒有松動的情況；通過X線片檢查顯示，種植體周圍沒有頭社區或者是透射區較狹窄(即小于0.25 mm)；種植體植入后每年骨垂直吸收少于0.2 mm，5年以上的骨垂直吸收少于4 mm；種植完成后，各個方向周圍袋深度少于5 mm；患者在種植后沒有持續地疼痛、感染、神經疾患、感覺異常表現，則認為種植體植入成功。成功種植體與健康牙周有著較為相似的菌群微生物，且有牙周病歷史的患者種植修復后短期內牙周菌群與正常人群類似，但是從長遠來看，牙周致病菌的含量明顯高于正常人群，因此種植體周圍炎癥發生的風險性增加，種植體邊緣骨的吸收也增快，因此種植成功與否需要進行長時間的觀察；在種植修復后，對于牙周病史較長患者的牙周控制、菌斑控制可以有效降低種植體周圍炎癥。

4 牙周病在治療過程中需要注意的問題

當前臨床上對牙周病患者種植牙前的感染控制沒有統一定論，Albandar等[17]研究中提出慢性牙周炎患者相比較牙周健康的患者而言，種植體的成功率明顯低，且種植體邊緣喪失的水平也增加明顯，故而建立慢性牙周炎疾病史較長的患者，種植醫生應當告知患者后期有較高的發生種植體周圍炎癥疾病風險，需要在治療后積極維護口腔衛生，以便于改善口腔環境，提高種植體的存留率。故而臨床上預測種植體成功與否的關鍵在于牙周疾病炎癥控制的情況，對于慢性牙周炎患者而言，長期受到膿腫、瘺管、溢濃等情況的干擾，在拔除牙齒后，應當在術中充分清除牙槽窩內、牙周袋壁中的感染組織，包含用球鉆刮除牙周的牙槽組織，形成新鮮的牙槽骨創面；徹底穿通瘺管；使用含有抗生素的生理鹽水大量沖洗創面；善于使用腭側牙槽骨，實施種植窩動改造設計。

臨床實踐研究顯示，種植體修復術后的日常維護有著較好的效用(包含菌斑控制、專業維護等)，有利于患者的高度配合，無論患者的牙周易感性怎樣，在治療后提供了良好的綜合維護措施，則可以提高種植成功率，利于提高患者的滿意度[18]。徐雷等[19]研究中指出，在牙周病行種植牙手術患者術后給予鹽酸米諾環素軟膏進行治療可以明顯提升治療效果，該軟膏具有較強的藥物活性，將其注入牙周袋中，可以與金屬陽離子的Zn、Ca相結合，進而抑制蛋白酶活性，促進結締組織的生產，也利于對牙周的正常組織加以保護，抑制細菌的繁殖等，另外該藥物可以抑制厭氧菌，用藥后的藥物濃度較高，減少了用藥次數，安全性較高，其屬于一種輔助干預種植體的有效措施，可以幫助機體恢復健康。

5 種植體長期存留的問題

李珈等[20]研究中，將慢性牙周炎患者種植體治療后，按照發生并發癥、未發生并發癥進行分組，且對危險因素進行單因素分析，結果顯示：94例患者中發生并發癥的概率為24(26.60%)，包含2例種植體損害，7例術后感染、3例鄰牙損傷等，發生的因素與男性、牙周炎嚴重程度、骨質疏松、吸煙史、鄰面接觸有著密切關系。慢性牙周炎患者進行種植的風險較大，術后容易發生并發癥，導致種植失敗，而增加患者的痛苦程度，加之術后吸煙、飲酒等會破壞牙周組織，增加失敗率；另外鄰面接觸異常、重度牙周炎患者容易引發牙槽骨而增加風險性，使得患者

抗感染能力降低,引發感染,導致失敗幾率增加。基于此有研究認為,詳細基于種植牙患者術后健康指導有著重要的作用,根據患者牙周炎疾病的嚴重程度進行預后分析,且告知患者不要用牙刷對種植區域進行刮刷,指導使用氯己定的方法,在術后1～3 d內食用溫良、柔軟的食物,避免咬合時碰撞種植體,指導患者不要吸煙、飲酒,并隨時監測口腔變化,及時就診,定期復診。

6 小 結

種植體技術已經成為了牙周疾病的重要治療手段,其可以成功地與骨結合,達到較為滿意的效果,但是需要結合患者的牙周疾病程度、炎性程度等慎重選擇種植材料,種植方法,術后指導患者嚴格遵守注意事項,則可明顯提高種植體留存率,也利于患者滿意度的提高。