洋地黃類藥物是地道的正性肌力藥物嗎？

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

洋地黃類藥物應用于臨床已有200多年歷史了，目前洋地黃類藥物仍然還是治療心衰的良藥。從進入醫學院的那一天起，不論是藥理老師還是臨床老師，均告訴筆者洋地黃是正性肌力藥物，是心力衰竭患者的強心藥、救命藥。我國數版內科教科書也是這樣指導的。隨著對心力衰竭病理生理認識的不斷加深，洋地黃類藥物作為地道的正性肌力藥物的觀點已經成為過去式了。但在臨床實踐過程中，許多醫生的觀念還未轉變，導致臨床上不能夠合理應用洋地黃類藥物。

一年前，筆者受邀去一個基層醫院會診，那一天會診了5個心力衰竭患者，其中冠心病伴心衰2例，高血壓伴心衰、擴張型心肌病伴心衰、肺源性心臟病伴心衰各1例，5例患者均服用地高辛治療，左心室射血分數50%以上3例，均為竇性心律（心室率80次/分左右），均未應用β受體阻滯劑及或ACEI藥物治療；1例冠心病伴心衰、LVEF43%，1例擴張型心肌病伴心衰、LVEF35%，這2例患者均有房顫（心室率90次/分左右），均未服用ACEI，服用β受體阻滯劑，但劑量小。筆者問該基層醫院的醫生，為什么都給這些患者地高辛治療，他們表示，這些心力衰竭患者住院前就服用地高辛了，最短服用3個月，最長已服用10年。強心、利尿、擴張血管是治療心力衰竭的三大法寶。地高辛是強心藥，屬于正性肌力藥物，有益于心力衰竭的控制，是心力衰竭的首選藥物。當筆者問及“洋地黃類藥物是不是地道的正性肌力藥物”后，其中一位醫生說，洋地黃類藥物是真正的正性肌力藥物，從讀書時老師就這么講的，工作后臨床老師及繼續教育也是這么講的。筆者告訴他們，從上個世紀末，心衰治療模式發生了根本性轉變，從此洋地黃類藥物走下神壇，已不屬于真正的正性肌力藥物了。筆者還給他們講述我國心衰指南如何規范應用洋地黃類藥物及什么是黃金組合，什么是金三角等知識。而后，該院領導又讓筆者專門給醫生講述相關心衰的進展及其藥物的應用。講了三次課后，醫生們表示收獲很大，改變了以前錯誤的認識，規范了洋地黃類藥物在心力衰竭治療中的應用。

洋地黃類藥物抗心衰作用機制

①抑制Na+-K+-APT酶，使細胞內的Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，細胞內Ca2+水平提高，發揮正性肌力作用。降低衰竭心臟的心肌耗氧量，增加心輸出量。②負性頻率作用：對正常心率影響小，但對心功能不全伴心率加快者，可明顯減慢心率。③對房室結抑制作用：迷走神經活性增加，Ca2+內流下降，傳導減慢，ERP延長，可治療房顫和房撲。④具有神經內分泌效應及利尿作用。由此可見，洋地黃類藥物在心衰治療中仍有一席之地，但不是作為正性肌力藥物發揮作用。

心力衰竭治療模式的轉化

20世紀90年代建立的“神經內分泌系統，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統的持續激活和興奮，導致心肌重構引起心衰”理論，使心衰治療模式發生了根本轉變，從“旨在改善短期血液動力學狀態”轉變為“長期修復”的神經內分泌抑制策略，并輔以器械治療，使心衰治療取得了很大的進步。治療從以往傳統的“強心、利尿、血管擴張”的“三聯療法”為心力衰竭的基礎治療策略轉變為“應用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑來阻止神經內分泌過度激活，延緩心室重塑的進展，保護已受損心肌細胞”的治療策略，從而從根本上治療心衰，降低其死亡率，改善其預后。近些年來，洋地黃類藥物在心衰治療中逐漸失寵，不再被視為一線用藥。

洋地黃類藥物雖有正性肌力作用，但其作用較弱，嚴格意義上講，洋地黃類藥物已經不屬于正性肌力藥物。正規正宗的正性肌力藥應該是三大類：β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑與鈣離子增敏劑，并不包括洋地黃類藥物。臨床研究表明，洋地黃類藥物可改善臨床癥狀、生存質量和運動耐量，同時降低心衰住院率，但不能提高其生存率，洋地黃類藥物沒有降低患者的全因死亡率。近年來我國新版內科學教材、2016年歐洲心衰指南與近年來中國心衰指南均一致認為：在急慢性心衰治療環節，洋地黃（包括靜脈制劑西地蘭）沒有被歸入急慢性心衰時使用的正性肌力藥物中。

我國心力衰竭指南應用洋地黃類藥物指征如下：適用于已經應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續有癥狀的LVEF＜40%的心衰患者，尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者。適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者。不推薦地高辛用于射血分數保留的心衰（HFpEF）患者，除非房顫伴快速心室率，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑有禁忌或不能耐受的患者。強烈推薦ACEI的治療，與β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成“黃金三角”。心衰藥物治療的“黃金搭檔”還是GDMT中的“金三角”。洋地黃類藥物是否增加房顫患者病死率尚無定論，可謹慎用于房顫患者心室率控制，低劑量地高辛（每日劑量≤0.25mg，對應地高辛血藥濃度0.5～0.9μg/L）較為合適。地高辛不宜作為房顫患者長期心室率控制的首選藥物，β受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。已經應用地高辛者不宜輕易停用。NYHA I級患者不宜應用地高辛。