社區慢病隨訪存在的問題及精細化管理基本對策

上海市浦東新區高橋社區衛生服務中心（200000）陳燕

大量研究表明慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢?。┰谂R床上具有非常高的發病率，而且還受多種因素影響，主要與環境、生活方式、生活習慣等因素有關。慢病患者的死亡率非常高，而且治療費用也很昂貴。慢病不僅會對患者的日常生活產生極大的影響，還會給患者家庭帶來非常重的負擔，通過對慢病患者進行隨訪能夠對慢病進行深入了解，同時，還能夠促進開展慢病的防治工作。社區慢病隨訪已經成為了解慢病、預防慢病最主要的措施，然而在進行社區慢病隨訪過程中仍存在很多問題，本文以近幾年慢病隨訪的現狀作為切入點進行研究，通過對慢病隨訪的開展情況進行調查，分析其中存在的問題并從精細化管理的角度出發提出相應的解決措施。

1 慢病隨訪現狀

國外慢病隨訪已經形成非常成熟的運行模式，許多的國家均已經建立全面、完善、龐大的資料系統和運算系統，通過以上系統，醫療科研人員能夠輕易地判斷某種疾病是否屬于慢病。每一位慢病患者的資料都記錄在資料庫中，隨時隨地便可了解患者的情況。除此之外，國外醫療機構還會定時組織隨訪慢病患者，主要是通過郵件的形式對患者進行隨訪，而我國則主要是通過電話、短信、微信等形式對慢病患者進行隨訪，我國進行隨訪的機構主要為院級隨訪部門，由專業的隨訪師帶領隨訪團隊進行隨訪調查，隨訪師主要對患者病情的進展、是否復發及其原因、以及死亡情況進行調查。隨訪結束后隨訪團隊還需要對隨訪過程以及結果進行總結，將重點信息歸納并撰寫隨訪報告[1]。通過調查研究發現，社區慢病隨訪已經占據整個隨訪工作的80%，成為隨訪工作的重心，由于社區醫療機構與人們接觸得更為頻繁，有利于慢病隨訪工作的開展，因而隨著醫療改革的深化，慢病隨訪工作的重心逐漸向社區偏移，但是在長時間開展慢病隨訪的過程中許多問題也開始暴露。

2 社區慢病隨訪存在的問題

2.1 慢病隨訪對象比較單一 社區醫療機構在進行隨訪時，工作重心主要在于患病人群。根據相關文件要求社區隨訪工作的工作重點在于發病率較高的“慢三病”（包括糖尿病、惡性腫瘤與高血壓）以及嚴重的精神類疾病的患者，對于亞健康及健康人群并沒有進行隨訪，亞健康及健康人群作為潛在患病對象有很高的患病風險，忽視隨訪工作意味著將這兩類人群暴露在疾病風險之中，從慢病防控來看，對于這兩種人群的忽視具有非常嚴重的危害。除此之外，社區慢病隨訪主要隨訪對象是患有嚴重慢病的患者，對于其他的慢?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。┻M行的隨訪工作仍處于空白的狀態，慢病隨訪服務的精細程度仍比較低[2]。

2.2 隨訪行為比較局限 大多數的慢病隨訪工作者都在醫療機構擔任臨床相關工作，對于為患者展開診療活動已經深入其心，在進行慢病隨訪過程中不經意間也會將診療活動帶入隨訪工作之中，將隨訪轉變成了診療，長此以往，隨訪行為就變成了“出診”，隨訪對象也失去了對隨訪的正確理解，也會重點關注“治病”。

2.3 疾病分級、危險分層比較粗糙 社區并不具備完善的資料系統，導致隨訪人員對疾病的了解過于單一，對于疾病的分級并沒有清晰的認識[3]。對慢病的不了解導致隨訪人員對慢病的認識不到位，最終對慢病的危險分層比較粗糙。粗糙的疾病分級與危險分層對隨訪工作的產生極大的阻礙。而且由于社區與社區之間的交流比較匱乏，導致不同社區間疾病分級與危險分層也并不相同，這種“系統誤差”導致隨訪工作內容出現非常大的差異，不利于社區慢病隨訪的順利開展。

2.4 隨訪內容簡略 社區隨訪人員在進行慢病隨訪時已經形成了固有思維，甚至已經產生了“規范化流程”，隨訪人員的重心主要局限于工作要點，對于隨訪工作的看法也僅僅是“例行公事”，隨訪的問題也準備得比較粗糙，比如“多久發病一次”，并不詳細詢問發病時的具體感受以及發病的誘因。過于簡略的隨訪內容導致隨訪工作的結果不盡如人意，甚至完全達不到為預防慢病提供資料的作用。

2.5 電子檔案不完善 由于目前并不支持醫療機構之間進行電子檔案的轉移，社區醫療機構收納的患者的信息并不完備，患者信息瑣碎，甚至某些重要信息并沒有儲存在電子檔案中（如患有某種慢?。?，不完善的電子檔案對社區安排慢病隨訪有極大的影響，可能會出現患有慢病的患者卻被當作健康人而忽視對其進行隨訪的現象[4]。

3 精細化管理基本對策

3.1 綜合多門學科的思維 目前隨訪人員仍按照臨床醫學的思維開展慢病隨訪，建議隨訪人員不僅從臨床醫學的角度，還應從預防醫學、心理學等其他學科方面對慢病患者進行隨訪，如此才能夠解決隨訪行為比較局限的問題，隨訪不僅在于了解患者的病情，還應該從患者的病情延伸至如何防治，因此，綜合多門學科的思維使隨訪人員能夠更加全面的收集患者的信息，有利于防治慢病工作的開展[5]。

3.2 貫徹健康管理的理念 傳統的管理理念過于注重疾病治療，不利于精細化管理的實施，因此引用健康管理理念，健康管理理念主張通過生物—心理—社會醫學模式對患有慢病的人群進行全面的健康管理，保證緩解病情、減輕并發癥的發生同時減少患者的痛苦[6]。由于健康管理的作用對象是全體人群，因此不存在隨訪對象比較單一的問題。

3.3 建立信息化交流平臺 由于社區醫療機構收納的患者的信息并不完備，患者信息瑣碎等問題導致慢病隨訪不能夠順利地開展，為解決這一問題應該建立全面的信息化交流平臺，在患者同意的情況下使患者的信息能夠相對全面地錄入社區醫療機構中，為慢病隨訪創造有力的資料支持，保證慢病隨訪工作全面有效地進行[7]。

3.4 進行個性化管理 大部分的慢病隨訪人員主要依據工作要求進行隨訪工作，工作要求是死板的，并不能照顧每一位患者，因此，隨訪人員在實際隨訪時應該根據慢病患者的實際情況（從生活習慣、生活方式、性格、職業習慣、飲食習慣等方面）實時調整隨訪工作內容，從多種角度出發對慢病患者進行健康干預，預測疾病發生發展規律[8]。

3.5 準確判斷健康效果 精細化管理不僅是一項管理辦法，更是一種管理思路，精細化管理要求管理過程的每一步都做到精益求精，對于健康效果的評估也是如此，不僅結合患者的每一項生理指標精細判斷精細化管理達到的效果，還應該精細各種健康效果的指標以深化精細化管理的優越性[9]。對隨訪人員的考核也應該做到細化，不僅要對隨訪人員的工作量與工作過程進行考核，還要具體落實到語言、態度、舉措等多個方面[10]。

4 結束語

由于慢病患者病程較長，而且患者不需要進行住院觀察，所以對慢病患者進行社區隨訪尤為重要，慢病隨訪在實際實施過程中存在著慢病隨訪對象比較單一、隨訪行為比較局限、疾病分級和危險分層比較粗糙、隨訪內容簡略、電子檔案不完善等問題。為解決以上問題，實施精細化管理非常重要，主要可以采納綜合多門學科的思維、貫徹健康管理的理念、建立信息化交流平臺、進行個性化管理、準確判斷健康效果等多項基本對策，通過以上對策將精細化管理融入到慢病隨訪中，達到令人滿意的隨訪效果。