三種常用的老年人潛在不適當(dāng)用藥評估標(biāo)準(zhǔn)的比較

李燕華 李仲昆 夏洪穎 趙方允 張 悅 梁月琴

昆明市延安醫(yī)院藥學(xué)部，云南昆明 650051

老年人藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)和藥動學(xué)都會發(fā)生變化，可因藥物蓄積而引發(fā)不良反應(yīng)；同時老年人往往有多重用藥，藥物相互作用會進(jìn)一步增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，老年人的用藥安全和臨床合理用藥問題引起了廣泛關(guān)注。潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）最早由Beers 等[1]提出，是指藥物有效性尚未確立和/或藥物發(fā)生不良反應(yīng)事件風(fēng)險超過預(yù)期臨床獲益，同時缺少較安全的可替代藥物[2]。國外使用比較廣泛的是Beers 標(biāo)準(zhǔn)、老年人處方篩查工具（screeningtoolofolderpersons’prescription，STOPP）/老年人處方遺漏篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）標(biāo)準(zhǔn)，這兩個標(biāo)準(zhǔn)都經(jīng)過了多次更新[3-8]；《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“《中國標(biāo)準(zhǔn)》”）由我國于2017 年發(fā)布[9-11]。本文擬對Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2019 版）、STOPP/STAR 標(biāo)準(zhǔn)（2014版）及《中國標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行比較，為臨床用藥提供參考。

1 三個標(biāo)準(zhǔn)的概況

Beers 標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)歷5 次更新，是目前應(yīng)用最廣泛的老年人PIM 評價工具[2-6]，2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)提出了更清晰全面的老年人用藥方案，包括30 種老年人避免使用的藥物，40 種在某些疾病或綜合征下避免使用或慎用的藥物，并重新梳理了16 項標(biāo)準(zhǔn)。STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)是用于指導(dǎo)老年患者用藥的老年人處方篩查和處方遺漏篩查工具[7-8]。最新版的STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)于2014 年10 月發(fā)布，其中STOPP 標(biāo)準(zhǔn)包括13 大類共81 條PIM 的新標(biāo)準(zhǔn)[7]；START 標(biāo)準(zhǔn)總條目則增加至34 條[8]。《中國標(biāo)準(zhǔn)》于2017 年12 月頒布，包含兩部分內(nèi)容：含13 大類72 種/類藥物的老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)[9-11]和含有27 種疾病狀態(tài)下的44 種/類藥物的老年人疾病狀態(tài)下的PIM 標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。

2 三種標(biāo)準(zhǔn)的比較

2.1 一般情況比較

三種標(biāo)準(zhǔn)都關(guān)注了心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、疼痛、血液系統(tǒng)等方面的用藥。其中Beers 標(biāo)準(zhǔn)涉及藥物全面，分類層次清晰明確，利于臨床操作，傾向于識別更多的PIM，檢出率較高[12]，但無法解決藥量、療程、重復(fù)用藥及非老年人獨有的PIM 等問題；STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)涉及藥物較為全面，對PIM 篩選更為謹(jǐn)慎，關(guān)注了無臨床指征用藥、避免超療程用藥、重復(fù)用藥等問題，并提供STOPP 標(biāo)準(zhǔn)共34 條[6-8,13]，但很多條目未注明具體藥物名稱[14]，容易造成使用上的困難和歧義[11]；《中國標(biāo)準(zhǔn)》適合中國國情[15]，涉及具體的藥名、用藥風(fēng)險與使用建議，根據(jù)疾病狀態(tài)進(jìn)行分類，便于檢索和使用；但涉及藥物有限，未涉及基于藥物相互作用和腎功能應(yīng)盡可能避免或減少劑量的藥物。同時，Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)適用于年齡≥65 歲的老年人，而《中國標(biāo)準(zhǔn)》適用于年齡≥60 歲的老年人，Beers 標(biāo)準(zhǔn)和《中國標(biāo)準(zhǔn)》均未考察潛在性處方遺漏問題[15]，三種標(biāo)準(zhǔn)均未涉及復(fù)方制劑[16]、中成藥或中草藥等。見表1。

2.2 老年人PIM 及慎用藥物情況比較

三種標(biāo)準(zhǔn)都涉及中樞及外周α 受體激動藥、地高辛、胺碘酮、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、長效磺脲類、苯二氮卓類等藥物；Beers 標(biāo)準(zhǔn)和《中國標(biāo)準(zhǔn)》對骨骼肌肉系統(tǒng)和抗感染藥進(jìn)行了闡述；STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)把另兩個標(biāo)準(zhǔn)中與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM 中的跌倒或骨折史歸入可能增加跌倒風(fēng)險的藥物并單獨進(jìn)行了闡述，并把Beers 標(biāo)準(zhǔn)中老年人基于腎功能的PIM 歸入到了泌尿系統(tǒng)；《中國標(biāo)準(zhǔn)》則把抗過敏藥、精神病藥物進(jìn)行了單獨的闡述。STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)重點關(guān)注了利尿劑、β 受體阻滯劑、超過4 周的應(yīng)用苯二氮卓類、磷酸二酯酶-5 抑制劑、抗血栓藥、慢性便秘患者使用易引起便秘的藥物、無并發(fā)癥的消化性潰瘍或糜爛性食管炎患者使用的全劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＞8 周、無且續(xù)促發(fā)危險因素的深靜脈血栓形成（或肺栓塞）患者使用Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑＞6 個月（或12 個月）、＞3 個月用非甾體類消炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素、全身使用糖皮質(zhì)激素等。

表1 三種老年人PIM 評估標(biāo)準(zhǔn)的其他項目差異比較

2.3 存在藥物-疾病或藥物-綜合征相互作用的PIM比較

Beers 標(biāo)準(zhǔn)和中國標(biāo)準(zhǔn)涉及了存在藥物-疾病或藥物-綜合征相互作用的PIM。見表2。

2.4 老年患者應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用比較

僅Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)涉及了老年患者應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用的內(nèi)容，Beers 標(biāo)準(zhǔn)中共有20 條，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制藥和保鉀利尿藥與另一種RAS 抑制[4-6]聯(lián)用；阿片類藥物與苯二氮卓類、加巴噴丁、普加巴林聯(lián)用；抗膽堿藥與抗膽堿藥；抗抑郁藥[三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）]、抗精神病藥、抗癲癇藥、苯二氮卓類藥物、苯二氮卓受體激動藥類催眠藥、阿片類藥物中的任意3 種或3 種以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）藥物組合[4-6]；皮質(zhì)類固醇（口服或腸外）與NSAIDs 聯(lián)用；鋰與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIs）、髓袢利尿藥聯(lián)用[4-6]；外周α1 受體阻斷藥與髓袢利尿藥聯(lián)用[4-6]；苯妥英鈉與復(fù)方磺胺甲噁唑；茶堿與西咪替丁、環(huán)丙沙星聯(lián)用[4-6]；右美沙芬與奎尼丁謹(jǐn)慎聯(lián)用[4-6]；華法林與胺碘酮、環(huán)丙沙星、大環(huán)內(nèi)酯類（不含阿奇霉素）、復(fù)方磺胺甲噁唑、NSAIDs 聯(lián)用[4-6]。STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)則把下列情況列為PIM：醛固酮拮抗劑與其他保鉀藥物聯(lián)用時未監(jiān)測血鉀[7]；β 受體阻滯劑與與維拉帕米或地爾硫卓聯(lián)用[7]；磷酸二酯酶-5 抑制劑與硝酸鹽類制劑聯(lián)用用于治療心絞痛[7]；聯(lián)用兩種以上抗毒蕈堿/抗膽堿藥[7]；NSAIDs 聯(lián)合Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑[7]；阿司匹林加氯吡格雷作為腦卒中的二級預(yù)防；聯(lián)合Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑用于慢性房顫[7]；抗血小板藥物聯(lián)合Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑用于有穩(wěn)定的冠狀動脈、腦血管或外周動脈疾病[7]；膽堿酯酶抑制劑合用可減慢心率的藥物如β 受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米[7]；NSAIDs 和糖皮質(zhì)激素合用時，未預(yù)防性使用PPI[7]。

表2 存在藥物-疾病或藥物-綜合癥相互作用的PIM 比較

2.5 老年人基于腎功能的PIM 比較

僅Beers 標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)涉及了老年人基于腎功能的PIM 的內(nèi)容，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩者重疊內(nèi)容很少（包括利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群、秋水仙堿），Beers 標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腎功能[內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）閾值]給出了藥物名稱、原因、使用建議包括減量和避免使用、證據(jù)強(qiáng)度和建議強(qiáng)度；STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)則列出了7 種狀況下使用某些藥物的PIM 情況。見表3。

2.6 START 標(biāo)準(zhǔn)

STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)中包含有START 標(biāo)準(zhǔn)，對于心血管、呼吸、中樞神經(jīng)、消化、骨骼肌肉、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)及止痛藥和疫苗等容易被遺漏的藥物/治療都進(jìn)行了詳細(xì)闡述，為臨床治療提供了很好的參考。

表3 老年人基于腎功能的PIM 比較

3 總結(jié)

PIM 的處方在老年人中非常普遍[17-20]，必須識別和干預(yù)不合理的處方、提高老年人臨床處方的適宜性[21]和質(zhì)量[22]顯得尤為重要。合理選擇老年人PIM 評估標(biāo)準(zhǔn)則是評價老年人合理用藥的重要部分。藥師應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估目的、患者組成情況、疾病構(gòu)成情況、使用藥品種類等來選擇適合的評估標(biāo)準(zhǔn)，甚至可聯(lián)用兩項及以上的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評估[23-24]，或?qū)⑸鲜鰳?biāo)準(zhǔn)以輔助軟件的方式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)事前干預(yù)[25]，以期達(dá)到最佳的評估和指導(dǎo)效果。