高等醫學院校與“附屬級醫院”臨床實踐教學費用分析研究

王明麗 張瑞春

1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院財務部，內蒙古呼和浩特 010050；2.內蒙古醫科大學財務處，內蒙古呼和浩特 010010

隨著當今市場經濟體制與國家醫改戰略的不斷深化，醫學院校與“附屬級醫院”合作共贏的依存關系也在悄然發生著本質性變化，以往在通過行政手段分配下達實踐教學任務與資源的機制模式也亦已成為歷史，2017 年國務院辦公廳印發《關于深化醫教協同推進醫學教育改革發展》[1]與《關于深化產教融合若干意見》[2]，明確助力支持學校與行業聯動建設實踐教學與實訓基地，為受教者多樣化成長路徑提供政策支持，實踐教學是醫教協同校、院合作共建教學品質提升的有效實施途徑，醫學院校與教學醫院教學合作機制的建立直接影響著醫學教育前后期的教學質量[3]。教育費用收支流動對實踐教學績效結果也影響頗大，實踐教學費用收支結構需在科學界定的前提下進行調整[4]。對于醫學教育來講，醫院是學校教學的延伸，建立校、院共贏機制，醫教協同實踐教學融合，僅靠激勵機制還不足以實現，還受經費、制度、組織的保障與約束，實踐教學費用分析研究亦然成為熱點課題。

1 研究背景與發展現狀

2014 年末，醫教協同、校院合作深化臨床醫學人才培養與改革推進會在京召開，國家六部委聯合出臺《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》[5]，指出醫教協同校院合作是培養臨床醫學實用人才的有效途徑，要求教育、衛生、財政等各部委加大協調經費合作機制落實，強化金融支持，在風險可控、效益可持續原則下，支持醫教協同、產教融合實踐教學項目推進及市場融合，從政策層面給予引領與支持，以社會需求為導向，遵循醫學人才成長規律，以生為本，優質實踐教學資源向學生傾斜，提升學生個性化發展的引導與需求[6]，打造立體化實踐教學模式與實踐場景[7]，探索實踐教學經費投入新機制。

早在計劃經濟年代，校、院作為政府公共衛生醫療服務領域中兩大主要社會經濟體，其運行經費始終由政府財政統籌調配支付和參與經濟管理。90 年代后期，經濟環境逐步進入市場調節階段，隨著宏觀市場經濟體制改革與經濟適用性影響因素選擇態勢的強化與演變（表1），醫學實踐教學校、院經濟關系與機制也悄然發生了深刻變化。校、院實踐教學費用經濟運營模式也從醫院免費義務承擔轉變至有償接納市場化擇優競爭選擇的本質變化，實踐教學費用作為校、院間在市場調節活動中有償服務交換的經濟形式應運而生。縱觀各國醫學教育發展經驗與特點，高校基礎醫學教學與附屬醫院臨床醫學教學有機結合的一個趨同方向逐漸顯現[8]，實踐教學承載著知識與能力培養過程、方法與訓練以及情感態度及價值觀的素養形成，是成為一名醫學生向一名臨床醫生跨越的重要途徑[9]。

宏觀因素與機制現狀約束下，校、院皆直接與間接承擔著不菲的臨床實踐教學費用，用以完成和保障校、院實踐教學項目正常運轉與實現，這使醫學院校與“附屬級醫院”面臨經費壓力與發展瓶頸。

2 實踐教學費用現狀與問題成因

2.1 沒有規范的行政管理機制，缺乏統一的取費標準及參數

現行醫療機構各項經濟收支皆宏觀體現在醫院醫、藥服務業務等活動中，多年來在實踐教學中經濟管理要素一直未被納入政府財政預算管理項目中，收支及取費標準僅源自院校與教學醫院間協商制訂，區域經濟與供需現狀因素影響下，取費與支付標準現差異[10]。①院校為保障教學計劃全面落實，通過提高實習費以擴展在醫院實習空間與資源占有份額。②教學醫院不堪漸增帶教任務及教學成本的上漲，提高費用與標準用于實踐教學配置設施建設，并以此舉措來控制并減少與分流部分實習生數量以減輕教學醫院帶教壓力，如此便形成了在不同院校及醫院間實踐教學取費收支標準的隨機性與主觀自主性現狀。

2.2 供需領域經費整體投入偏低

通過對院校及附屬級醫院實踐教學事項調查顯示，供需經費籌措存在生均教育費用過低問題表現[11]，院校支付教學單位實習教學費用人均在100～250 元/月，即按實習8 個月計算，（800～2000）元/（人·學年），按我國學年費用收費參考標準依據：專科5500 元/（人·學年）和本科4300 元/（人·學年）計算，分別占比僅為14%～36%和20%～44%，與其承擔全部實踐教學任務量的醫院（直屬和非直屬）所投入成本量相比，其費用成本標準投入比例明顯偏低，特別在帶教成本逐年遞增形勢下，很大程度上影響教學醫院帶教活動的頻次與教師帶教積極性。

表1 經濟因素成因分析

2.3 科目設置單一，實踐教學費用投入項目概念狹隘

實踐教學費用科目設置單一，概念狹隘，投入項目與科目收支缺乏有序對接而制約了經費使用的合理性。現行醫學院校在支付醫院臨床實踐教學經費中多籠統開具列支為：實習費和生產實習費，無具體科目對應清單，致使教學醫院在臨床實踐教學費用使用上的主觀隨從性和盲目性，而忽視對與實踐教學相關的基礎設施完善建設、科教圖書與技術信息教學示教轉移等實踐教學方面的專項費用投入以忽略與停滯，形成多數教學醫院教學設備與教學環境、基本示教教具等基礎硬件陳舊及配置匱乏不達標現狀，限制了臨床實踐教學質量和培養品質的提升。實踐教學費用管理科學化；政府專項財力增量與支持；辦教頻次與實踐教學質量提升及可持續性發展與保障等要素皆成為新形勢下有待解決的關鍵問題。

因此，在現有經濟資源背景下以宏觀視角分析實踐教學經費使用優劣與測評來提升臨床實踐教學質量[12]，提高醫學生職業認同度與良好職業發展[13]，從源頭探尋經費結構要素投入不足的成因與關鍵影響點，與業界共同學術探討交流實踐教學經費支持體系的構建與框架完善，多機構聯動，促進醫學臨床實踐教學質量保障措施的落實[14]，是助推機制形成的重要命題。

3 目標任務與實施路徑

3.1 目標任務

雙贏共享是校、院實踐教學費用研究的基本準則與目標。隨著臨床醫藥改革的深入，臨床實踐教學的適用性與作用也日趨凸顯[15]，構建醫教協同及受教者三方規范合理的實踐教學經費標準體系，建立雙贏共享協同育人實踐教學經費管理的科學化規范機制是校院協同實踐教學的根本任務，在我國創新型國家建設中具有重要地位和關鍵作用[16]。

3.2 實施路徑

3.2.1 改進教學與管理模式，強化雙方教職工績效激勵機制 對于醫學實踐教學來說，醫院就是學校的延伸，新世紀是知識與信息的競爭，但歸根結底還是人才培養的競爭[17]。激發學校、醫院實踐教學激勵與考核機制及發展需求與愿景，政府與社會金融支持等多方經濟合力才會使實踐教學項目的根基與未來發展更有生命力，實踐教學費用研究是構建醫教相長有效機制探索的有效路徑，經費合理持續保障，確保協同育人教學與管理模式機制順利推行。

3.2.2 構建實踐教學優勢發展體系模型 建立遠期效益關注及投入更優為前側實現目標的費用分析與評價體系，測評實踐教學經費預算與支出差異要素，分析實踐教學不同培養標準的取費依據與可行性、教學實訓中耗費直接與間接經費投入比重，評估實踐教學費用投入在實現社會服務效益層面市場份額占比，規劃資源，構建實踐教學現有資源背景下優勢發展體系模型。

3.2.3 提高實踐教學經費投入占比 在總量投入方面，推進財政與事業性的教學經費投入穩步增長，以發揮政府與市場對資源配置及效率提升的互補效應[18]，提升教學醫院教學資質建設力度及臨床教學配套基礎建設，在政策措施及校、院教學環境到位的同時，充分利用好經濟杠桿工具與調節作用，激發與調動績效理念下教學醫院和臨床帶教教師的主觀帶教能動性，創造出更適合社會高素質實用型醫學專業人才規培的臨床實踐教學環境和科學有序的經費機制形成。改變和細化校、院在臨床實踐教學經費投入與使用上的科目單一性與不對應性，按實際支出科目與項目科學制訂對應實踐教學科目與項目的經費支付明細分類，為教學醫院對臨床實踐教學經費精準的功能定位及合理的使用方向與科目的精細把握提供依據，分類可細化為表2 中等科目細類，以提升與細化實踐教學費用合理并做到專款能專用[19]。多層面多維度優化實踐教學培養環境及基礎硬件與人文環境建設的目標實現。

表2 項目科目細化分類

3.2.4 完善科學合理的取費標準 完善合理取費標準與參數，制訂統一可行的區域規范標準，實施并推進實踐教學取費及收支標準實現按教學醫院等級；師資專業水平；教學硬實力；區域經濟現狀；供需需求占比等因素來制訂其相應科學的經費投入標準與科目細類，以經濟杠桿為指導建立激勵機制，促進醫學院校與附屬級醫院實踐教學環境優化與提升，為獲得政府財政支持的可行與可研提供依據、機會與可能，為提升臨床實踐教學質量及其工作創新發展，奠定物質基礎與實施途徑。

4 結語

經費投入優劣與運營前景效益是保障醫學教育領域實踐教學活動質量的重要因素，實踐教學質量的優劣直接影響到醫學人才培養是否合格[20]，且影響并作用于臨床實踐教學各個層面，一定程度上會制約醫院所承擔醫學教育中實踐教學部分理論與實踐教學職能的提高與延展，實踐教學費用的規范管理，科目設置與經費使用明細要素的完善，驅動校、院臨床實踐教學項目建設發展及實踐教學主動性與積極性的提升。研討高等醫學院校與“附屬級醫院”臨床實踐教學費用結構與運行，以更加有力的經費保障，提升與延展實踐教學的高度與寬度及實踐教學環境建設，有力的經費保障對實施高仿真臨床實踐教學活動接觸，提升臨床思維能力和職業素養有現實意義[21]，亦是高等醫學院校與“附屬級醫院”培養高層次醫療衛生人才目標實現的基礎保障與途徑。