維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺并發癥自我管理現狀及影響因素分析

薛貴方 楊玉潔 袁懷紅 張穎君 馬登艷

四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心 華西護理學院，四川成都 610041

血液透析治療的首要條件是要有功能完好的血管通路，而自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）與其他血管通路有較長的使用時間和并發癥較少優點，是血液透析患者生存質量指導指南（KDOQI）[1]、《中國血液透析用血管通路專家達成的共識（第2版）》[2]中推薦進行透析治療首選的途徑，專家共識提出我國血液透析患者使用AVF 的目標比例力爭大于80%。血液透析患者如果對AVF 自我管理缺乏認知、識別、管理和預防，易導致AVF 失功，需重建血管通路，臨時或者長期選擇中心靜脈導管進行治療，而導管并發癥比AVF 多，住院率及死亡率增加[3-4]，直接影響透析患者的治療質量和生存質量[5]。臨床中對維持性血液透析（MHD）患者AVF 護理的研究較多，而針對性對AVF 并發癥自我管理現狀的研究較少。鑒于此，本研究使用2019 年我國姜惠麗[6]學者針對我國國情編制的MHD 患者AVF 并發癥自我管理的量表問卷進行調查研究，為MHD 患者AVF 并發癥自我干預的制訂提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—4 月在四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心進行MHD 患者182 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②血管通路為自體動靜脈內瘺；③行規律維持性血液透析治療，治療時間≥3 個月；④自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：①認知障礙或精神疾病；②癌癥及嚴重并發癥；③急診血液透析；④異體人工血管。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 包括患者的性別、年齡、透齡、內瘺手術次數、每天自檢內瘺、每天監測血壓等資料。

1.2.2 MHD 患者AVF 并發癥自我管理量表 2019 年我國姜惠麗[6]學者針對我國血液透析患者編制了AVF自我管理的量表問卷，該量表包括16 個條目和3 個維度。量表采用Likert 5 級評分方法，1～5 分表示“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分數總值在16～80 分，得分越高提示MHD 患者對AVF 自我管理的能力越好。本量表Cronbach’s α 系數為0.822。

1.3 資料收集

整個調查過程由研究者完成，采取自愿、保密和知情同意原則。調查前向患者講解研究目的、意義，調查表的填寫要求和方法采用統一的規范，當場發放，當場回收，由雙人錄入系統并核對。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。計數資料以例數或百分比表示。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗或方差分析。將單因素分析中差異有統計學意義的因素進行多元線性回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

發放問卷182 份，回收182 份，回收率為100.0%，有效問卷181 份，有效率為99.5%。其中男107 例，女74 例；年齡22～82 歲，平均（52.87±14.42）歲。

2.2 MHD 患者AVF 并發癥自我管理的單因素分析

不同透析齡、醫療支付方式、自檢內瘺頻率和監測血壓頻率的MHD 患者AVF 并發癥自我管理得分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 MHD 患者AVF 并發癥自我管理的單因素分析（分，）

表1 MHD 患者AVF 并發癥自我管理的單因素分析（分，）

注：MHD：維持性血液透析，AVF：自體動靜脈內瘺

2.3 MHD 患者AVF 并發癥自我管理得分情況

AVF 并發癥自我管理現狀總得分為（63.13±6.64）分。各維度得分：并發癥的識別得分為（36.93±4.05）分，并發癥的管理得分為（15.19±2.37）分，并發癥的預防得分為（11.14±1.90）分。見表2。

2.4 MHD 患者AVF 并發癥自我管理的多因素分析

將MHD 患者AVF 并發癥自我管理設為因變量，患者一般資料中單因素分析差異有統計學意義的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，自檢內瘺頻率和監測血壓頻率為影響MHD 患者AVF并發癥自我管理的因素（P ＜0.01）。見表3。

3 討論

3.1 MHD 患者AVF 并發癥自我管理的現狀

本研究MHD 患者AVF 并發癥自我管理現狀總得分為（63.13±6.64）分，總體處于中下水平。有研究表示[7]41.2%的受訪者AVF 自理能力處于中等水平，需要提高。其中3 個維度中得分低的條目是：“每天聽診內瘺雜音、觸摸內瘺震顫（3～4 次/d）”“內瘺出現紅、腫、熱、痛時，我會先冷敷后再熱敷”“透析結束后，會佩戴護腕，保護內瘺不受外因素導致破裂”。提示研究對象每天對內瘺雜音、震顫及觀察內瘺側肢體皮膚顏色等改變不知道如何檢查，內瘺出現感染跡象時，并不知曉如何正確識別，對佩戴護腕意識欠佳或者護腕對保護內瘺的作用不知曉。Sousa 等[8]研究AVF 自理行為低于預期。Hamadah[9]研究顯示患者知識不足，對內瘺缺乏自理能力，缺乏知識影響實踐自我管理的能力。有研究發現[10]，對MHD 患者分階段進行血液透析知識宣教、內瘺自我護理方法和糾正錯誤的自我護理，可提高患者對AVF 自我護理能力，同時也降低并發癥的發生率。在臨床中醫護對內瘺失功的各類風險因素應進行早期干預，阻斷風險因素[11]，向患者及家屬強調AVF 并發癥的嚴重性及可能造成的危害，如導致AVF 失功后需要重新住院置管才能透析治療及重新做AVF 手術，甚至終身帶管透析治療，會額外帶來不必要的痛苦和經濟負擔。治療期間向患者宣教AVF 并發癥自我管理的各項知識、如何識別出現并發癥、或患者內瘺失功自身說教法等，提高患者AVF 并發癥管理和預防的自我認識、識別和自我管理技能，保持AVF 在最佳狀態。

表2 MHD 患者AVF 并發癥自我管理現狀情況（分，）

表2 MHD 患者AVF 并發癥自我管理現狀情況（分，）

注：MHD：維持性血液透析；AVF：自體動靜脈內瘺

表3 MHD 患者AVF 并發癥自我管理的多元線性回歸分析

3.2 MHD 患者AVF 并發癥自我管理的影響因素

3.2.1 自檢內瘺頻率 本研究顯示，30.4%的患者每天不檢查內瘺，36.0%患者每天檢查1～2 次，25.9%患者不定時檢查，僅有7.7%患者每天檢查3～5 次，研究對象對每天自檢內瘺掌握并不理想，沒有一個規范的自檢時間及自我檢查的常識。有研究提示[12]，內瘺自我護理分別在每天起床后、吃飯前、睡覺等時間段進行檢查內瘺震顫、搏動、雜音等情況是否正常，如有頭暈、腹瀉、低血壓等情況時需要即刻自檢內瘺。每天觀察AVF 側肢體有無紅、腫、熱、痛及分泌物，手指顏色是否正常，做好內瘺側肢體保暖，保持內瘺側手臂清潔[13]。研究顯示[14-15]，AVF 失功的常見并發癥是血栓形成，內瘺血栓＜6 h 再通率為90.3%。內瘺血栓形成就可以通過觸摸和聽診的方法自檢出來，由此可見每天自檢AVF 觀察內瘺側肢體皮膚顏色，有無感染，聽內瘺雜音及觸摸震顫是否正常是及早發現內瘺異常，挽救內瘺和保持AVF 功能良好的重要環節，臨床中加強患者內瘺自檢的宣教和自檢的依從性。

3.2.2 監測血壓頻率 本研究顯示，61.3%患者每天不監測血壓，34.3%患者每天監測1～2 次，而只有4.4%患者每天監測血壓3 次及以上。研究顯示[16]，MHD 患者高血壓患病率高達91.5%，大多以收縮壓升高為主，服藥控制效果欠佳，50.0%血壓未得到很好的控制，有32.8%的高血壓患者為難治性高血壓。在家庭監測血壓有助于提升患者的自我效能，有利于提供家庭和醫院全面的血壓情況[17]。研究報道，頻繁的低血壓發作及透析前低收縮壓與內瘺血栓形成有關[18]，而內瘺血栓的患者透析低血壓發生率高達88.3%，遠高于非內瘺血栓的患者[19-20]。多項研究顯示低血壓是影響內瘺失功的因素，高血壓腎病也是成熟AVF 失功的獨立危險因素[21-22]，而早期內瘺失功（術后4 個月內）未能獲得血管通路患者的血壓較低，血壓過低會對內瘺成熟影響[23]。透析患者的血壓不僅影響內瘺功能，對心血管疾病影響也巨大，死亡的比例較正常人群高出10 倍[24-25]，血壓的變異是MHD 患者心血管死亡的獨立危險因素,占總死亡人數的35%，尤其收縮壓血壓的變異與心血管死亡率明顯相關[26-27]。透析患者的血壓變化受藥物、體重增長、飲食、治療等多因素影響，由此可見監測血壓對內瘺功能及自身并發癥影響的重要性，臨床中需加大宣教，督促患者每天監測血壓的變化。

4 小結

本研究MHD 患者AVF 并發癥的自我管理為中下水平，需要提高自我管理，尤其是每天自檢內瘺和每天血壓的監測。根據患者個體自我管理缺陷，醫護一體根據患者需求制訂個體的改進措施，提高MHD患者AVF 并發癥的自我管理現狀和保持AVF 功能完好，從而提高AVF 使用壽命。本研究來自三級甲等醫院，抽樣覆蓋面較窄，可能影響樣本的代表性，需有不同地區、多中心聯合調查研究MHD 患者AVF 并發癥自我管理情況，為AVF 并發癥的干預提供可靠的臨床參考，提高MHD 患者AVF 并發癥自我的管理。