CT 診斷急性甲醇中毒個案報道并文獻復習

邱 濤 戴曉艷 陳 勇 陳 萍 劉 佳 陳 櫟 徐曉婭肖 華

1.四川省自貢市第一人民醫院神經內科，四川自貢 643000；2.四川省自貢市第一人民醫院護理部，四川自貢 643000；3.四川省西昌市人民醫院神經內科，四川西昌 615000

急性甲醇中毒的發生率在全球范圍內有上升的趨勢[1]，在伊朗[2]、利比亞、肯尼亞等國家[3]都曾有集體中毒的情況出現。近年來關于急性甲醇中毒的個案也經常被報道[4-5]，對于集體中毒，往往容易診斷。而在中國最常見的原因是服用摻有甲醇的假酒個案，由于缺乏相應的病史，加上臨床醫生對其特征認識不足，容易導致誤診誤治。急性甲醇中毒臨床表現有其臨床特征[6]。特別是腦部影像表現，核磁共振及CT 都有較多報道。CT 特征性表現為雙側殼核壞死伴或不伴出血。因為CT 檢查迅速，比核磁共振更容易獲得，有助于早期診斷。現報道1 例基于CT 診斷的急性甲醇中毒病例。并通過文獻回顧，總結急性甲醇中毒的特征，以期提高臨床醫生對其的認知程度。

1 臨床資料

患者，男，36 歲，因“腹痛、惡心、頭昏2 h”于2019 年10 月23 日就診于四川省西昌市人民醫院。患者系異地務工人員，平時身體健康，從事建筑工作，有飲酒史（10 余年），平時能飲高度白酒250 g。2019 年10 月22 日夜里獨自飲白酒約250 g 后自行入睡，2019 年10 月23 日早晨，患者出現腹痛、惡心、頭昏癥狀，被工友送醫。急診檢查時發現患者有酒氣，意識清醒，精神差，四肢活動正常。腹部無壓痛，腸鳴音正常。急診查電解質：二氧化碳結合力（CO2CP）明顯降低。急診顱腦CT（圖1）示：未見明顯異常。血淀粉酶未見異常。在檢查過程中，患者逐漸出現意識障礙，從昏睡到昏迷，遂被送入ICU。到ICU 后給予氣管插管。血氣分析提示代謝性酸中毒，pH 值7.28。電解質：陰離子間隙（AG）升高28.6 mmol/L，余指標正常范圍內。血液分析提示：白細胞15.68×109/L，明顯升高；中性粒細胞占比80.25%。立即給予血液透析治療并補充碳酸氫鈉。每2 小時復查血氣1 次。入院第2 天凌晨，血氣基本恢復正常，但是患者意識障礙無好轉，出現雙側瞳孔散大，瞳孔固定。復查CT（圖2）示：考慮腦水腫，右側基底節區出血，因血液透析要使用肝素，故停止血液透析，給予甘露醇注射液125 mL 靜滴1 次/8 h，速尿注射液20 mg靜推，1 次/8 h 治療。入院第3 天再次復查CT （圖3）示：考慮出血無明顯增多。查看CT 片后，考慮CT 有特異性表現，結合不明原因的酸中毒，考慮為急性甲醇中毒可能性大。后對剩余所飲物進行化驗提示甲醇濃度超標，患者的血、尿中甲醇和甲酸濃度均增高，最后確認為急性甲醇中毒。但患者快速出現多器官功能衰退，于入院第4 天死亡。

2 討論

圖1 入院時患者CT 檢查結果

甲醇是結構最為簡單的飽和一元醇，分子量32.04，沸點64.7℃。因在干餾木材中首次發現，故又稱“木醇”或“木精”，是一種無色液體，其味道、氣味與酒精相似[1]。用于制造甲醛和農藥以及有機物的萃取劑和酒精的變性劑等，在從事生產、運輸及使用環節中，攝入、吸入或經皮暴露后均具有潛在毒性[7]，而且也能透過胎盤[8]。但是急性甲醇中毒大多是由于食用摻有甲醇的假酒（即甲基化乙醇）引起的[1]。甲醇被快速吸收后，主要經肝臟代謝。在醇脫氫酶作用下轉變為甲醛，再經醛脫氫酶轉變為甲酸。甲醇在水和體液中溶解度最高，溶于腦脊液中的含量最高，在腦脊液中甲醇分解為甲醛和甲酸，毒性比為甲醇∶甲醛∶甲酸=1∶30∶6[9]。甲醇中毒對中樞神經的毒性作用主要為甲酸或甲酸鹽所致，甲酸抑制線粒體細胞色素C 氧化酶，從而抑制氧化磷酸化并破壞神經細胞對氧的利用，導致腦細胞的嚴重缺氧和壞死[1,10]。甲酸還可引起一些繼發性副作用，包括水腫、缺血、出血、血腦屏障損傷、反應性氧化損傷、軸突脫髓鞘、神經元變性和細胞死亡[11]。至于甲醇中毒量，文獻顯示對甲醇的敏感性存在個體差異[1]。既往報道顯示[8]，人口服中毒最低劑量約0.1 g/kg體重，通常經口攝入0.3～1.0 g/kg 便可致死。如果不進行治療，攝入30 mL 純甲醇通常會導致死亡，只要4 mL就會導致失明。血液甲醇水平＞200 mg/L 被認為是有毒的，＞1500 mg/L 便可能是致命的。但是甲醇中毒臨床癥狀的嚴重程度、腦損傷程度與甲醇水平無關，這種缺乏關聯合乎邏輯，因為嚴重中毒的患者體內大部分攝入的甲醇被代謝為甲酸，從而導致血中甲醇含量可能很低。

圖2 入院第2 天患者CT 檢查結果

圖3 入院第3 天患者CT 檢查結果

急性甲醇中毒具有潛伏期，急性甲醇中毒的特點是從攝入到中毒癥狀出現有一個潛伏期。既往報道[1]，口服甲醇后的平均潛伏期為12～24 h，這一潛伏期對應甲醇經乙醇脫氫酶代謝為甲醛再轉化為甲酸的時間段[12]，如果同時攝入乙醇，由于乙醇對醇脫氫酶的親和力是甲醇的10～20 倍[13]，可競爭性抑制甲醇的代謝，從而導致潛伏期可能會被進一步延遲，最長24～48 h[14]。由于這個原因，大多數病患者在超過24 h 才被確診。本例患者從攝入甲醇出現癥狀超過12 h，可能與假酒里含有大量的乙醇有關。

急性甲醇中毒的主要癥狀：86%的急性甲醇中毒患者會出現中樞神經系統癥狀，其中78.9%為頭暈、頭痛，出現意識障礙多提示死亡相關，68.4%出現胃腸道癥狀，以惡心、嘔吐及腹痛、腹脹較常見，50.9%出現眼部損害癥狀，以視物模糊為主[15]。甲醇為刺激性液體，口服可直接刺激損傷消化道黏膜，從而出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，本例患者也符合相關表現。甲醇水溶性極高，而眼睛房水和玻璃體含水量達99%以上，因此眼部損傷是急性甲醇中毒的典型表現之一。該患者是否有視物模糊，由于病情重、進展快，不能完全排除，但是患者第2 天出現雙側瞳孔散大，完全有可能是視神經受損導致，當然腦干受累導致雙側副交感神經被抑制也是原因。本例患者主訴中出現神經系統癥狀（頭暈），消化道癥狀（腹痛、惡心），均與既往研究相符。快速出現意識障礙也提示預后不良。

甲醇中毒導致代謝性酸中毒，被認為是甲醇中毒的典型特征之一[16]。可出現在45.6%的患者中，而且pH 值低可作為死亡的獨立預測因子[15]。其產生機制為：甲醇經醇脫氫酶代謝為甲醛，再經醛脫氫酶轉化為甲酸[17]。甲酸在人體內代謝緩慢，半衰期約為20 h，易造成甲酸蓄積，導致代謝性酸中毒；此外甲酸嚴重抑制氧化磷酸化過程，影響組織細胞正常代謝，導致組織缺氧、乳酸堆積，加重酸中毒。由過量內源性酸引起的高AG 代謝性酸中毒[18]。當甲醇被代謝成甲酸時，滲透間隙減小，AG 成比例增大，這與眩暈、視力損害和昏迷的發生有關[19]。嚴重酸血癥還可導致頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難等。本例患者入院時電解質的CO2CP 明顯降低，提示患者已經有明顯的酸中毒。血氣分析進一步證實為高AG 正常血氯代謝性酸中毒。飲酒后惡心、嘔吐，通常因胃酸的丟失，出現代謝性堿中毒；若惡心、嘔吐情況下出現代謝性酸中毒需要考慮甲醇中毒的可能。

甲醇中毒的影像表現：雙側基底節壞死被認為是甲醇中毒最典型的影像學特征[20]。其他表現包括腦水腫、皮質下白質和灰質壞死、小腦皮質損傷、蛛網膜下腔出血、雙側被蓋壞死和腦內出血[21]。研究顯示[22]，約50%患者雙側殼核出血性或非出血性壞死，可伴有彌漫性白質壞死、蛛網膜下腔出血。本例患者也主要是依據典型的雙側殼核受累并伴有出血做出了急性甲醇中毒的推斷。雖然殼核受累有特征性，但是攝入24～48 h 后，可出現遲發性表現，即丘腦、中腦和腦橋受累，CT 表現為低密度[22]。本例患者第3 次CT 出現了明顯的腦干受累，在中腦成一個“雞心”樣的低密度影，橋腦及中腦腫脹導致四腦室受壓，延髓因為顯示不清，但是對比下較前密度減低，應有受累。而且有雙側小腦受累。但是丘腦受累不明顯。選擇性殼核壞死的機制尚不清楚。既往推測壞死是由于低血壓引起的羅森塔爾基底靜脈血流量減少所致[22]，但是既往報道中大部分患者未出現低血壓。故更可能的推測是在殼核中積累的甲酸濃度高于大腦的其他區域，甲酸的直接毒性作用導致壞死[21-22]，因為紋狀體神經元更傾向于積聚甲醇的有毒代謝物，殼核中高濃度的甲酸會導致其壞死出血[21]。雙側殼核壞死與以先天性乳酸酸中毒為特征的Leigh 病的相似性可能提示殼核確實比大腦其他區域對酸性環境更敏感[8]。殼核由于其高代謝需求和位于血管灌注的邊界區，特別容易受到各種病理過程的影響。這些區域選擇性脆弱性的原因尚不清楚。可能是腦微血管解剖和甲醇代謝物直接毒性作用等因素的綜合作用，導致病理發現的特征性分布，包括皮層下白質和中央灰質的嚴重改變和周圍灰質的排斥。甲醇中毒的本質是缺氧，而白質對缺氧較敏感，甲醇中毒造成的脫髓鞘、水腫、壞死，CT 表現為低密度。本例患者很快出現了彌漫性白質低密度。對殼核而非尾狀核的偏好有助于區分甲醇中毒與其他主要涉及尾狀核的疾病[22]。但是需要注意殼核信號的雙側對稱性病理改變是甲醇中毒的典型表現，但不是特異性。這也發生在Wilson 病、Kearns Sayre 綜合征、Leigh 綜合征、一氧化碳中毒、氰化物中毒、缺氧缺血性腦病、低血糖腦病、溶血性尿毒癥綜合征、肝性腦病、滲透性脫髓鞘綜合征和腦橋外髓鞘溶解癥、溺水、三氯乙烷中毒、與萊伯視神經萎縮相關的紋狀體變性、某些類型的代謝紊亂等[7,23]。罕見的原因，如暴露于苯丙胺和可卡因可能會產生基底節出血，但不會產生如甲醇中毒的殼核壞死[22]。也有學者認為大劑量肝素或低分子量肝素可促進腦壞死區出血[24]。本例患者同樣因為擔心出血，停止需要肝素的血液透析治療。然而有研究報道在血液透析期間出血性腦損傷與全身抗凝的使用之間沒有顯著聯系[25]。

甲醇中毒的治療，包括洗胃、透析、堿化和使用葉酸等輔助因子。如前所述由于乙醇對醇脫氫酶的親和力是甲醇的10～20 倍[13]，為了防止甲醇轉化為有毒代謝物，故可以用乙醇解毒[26]，但是其有較多的副作用。福美拉唑是一種乙醇脫氫酶抑制劑，是一種有效的甲醇中毒解毒劑。盡管治療方法有所改進，但甲醇中毒的死亡率仍然很高，而且波動很大，在1.1%～48.0%[1]。主要原因是因為散發的病例，缺乏相應的病史，因此延誤了診斷，正如此病例一樣。

綜上所述，甲醇中毒其本質是組織缺氧從而AG升高的代謝性酸中毒及組織壞死。患者早期較為煩躁，不能配合核磁共振檢查，而CT 檢查是臨床易得的檢查。CT 顯示雙側基底節壞死，特別是對稱性雙側殼核出血性或非出血性壞死是特征性改變，對早期診斷甲醇中毒有指導作用。若臨床發現不明原因酸中毒及CT 提示特征性影像表現，要想到甲醇中毒可能，以免錯過搶救時機。