住院總醫師制度在兒科重癥醫學中的實踐與探索

黃賽虎，吳水燕，柏振江，李鶯，陳嬌，黃林林，董興強

（蘇州大學附屬兒童醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

住院總醫師制度是目前我國培養臨床醫學人才的重要措施，成長為住院總醫師是醫療衛生機構培養住院醫師成長為主治醫師過程中的必經階段[1-3]，也是醫院醫療工作和醫院管理的重要組成部分[4]。每個孩子都是家庭的希望、祖國的未來，PICU（pediatric intensive care unit)是挽救危重患兒的主戰場，是降低危重患兒死亡率的堅強后盾，然而兒童危重癥起病急、進展快，治療風險更大，如何利用在擔任住院總醫師期間，培養出理論知識豐富、心理素質過硬、臨床技能嫻熟的兒童重癥醫學人才是我國兒科學科建設的關鍵一環。我國最早的總住院醫師培養源自北京協和醫院在1921年實行的24h住院醫師和總住院醫師負責制[2]。20世紀以來,問題導向教育、情景模擬教學越來越多被應用于臨床醫學人才培養中，這些教育模式均適用于實習醫師、規培生教育，住院總醫師制度是這些教育模式的延伸、提高，國內大部分的臨床教學醫院均開展了總住院醫師培訓工作，然而總住院醫師制度在PICU中的實施未見報道。本文通過分析蘇州大學附屬兒童醫院重癥醫學科住院總醫師的工作情況，探討住院總醫師制度在兒科重癥醫學人才隊伍建設與個人發展中作用。

1 申請成為PICU住院總醫師的條件

PICU不同于兒童臨床其他?？疲涫罩蔚幕純捍嬖谄鸩〖?、病情進展快、年齡跨度大、未知因素多、家屬期望高等問題，所以要求PICU住院總醫師有很強責任心、富有愛心，能掌握兒童常見危重癥識別與處置，能熟練掌握PICU常見有創及無創操作，并具有一定醫學人文素質與醫患溝通技能。因此成為PICU住院總醫師，基本條件應滿足：取得職業醫師資格和執業證書3年以上，獲得BLS（basic life support)和PALS(pediatric advanced life support)資格證書，在PICU?？茖W習3個月以上，熟練掌握經口/鼻氣管插管、深靜脈穿刺置管、電除顫、腰椎穿刺、骨髓穿刺、呼吸機、血液凈化等常見操作和設備使用，經醫師本人申請、科室討論，并報經醫院醫務處審定同意。

2 PICU住院總醫師制度的實施與監督

申請成為PICU住院總醫師，首先需清楚理解住院總醫師職責：①在科主任及上級醫師的指導下，負責PICU的每月的日常排班；②參加日常查房及科室內的疑、難、危、重病例及死亡病例討論；③參與PICU的低年資住院醫師規范化培訓日常管理工作及部分理論和技能操作培訓，以及科內實習醫師臨床帶教工作。擔任PICU住院總醫師期間，規定住院總過醫師必須24h住在醫院（除周六日外），共12月/人，具體負責PICU內的各個患兒臨床工作。相比輪轉期間的住院醫師規范化培訓，住院總醫師能夠接觸到更多的危重患兒，通過獨立地識別與處置各種危重癥患兒，能極大提高對兒科危重癥疾病的處置能力并進一步強化各種有創操作與輔助設備使用能力。第二,PICU住院總醫師在不斷搶救與治療危急重癥患兒實踐活動中，進一步鞏固所學的醫學臨床知識、使自己的急救操作能力得到提高與鞏固，為以后職稱晉升與拓展自己的臨床思維與實踐打下了堅實的基礎。最后，總住院醫師是低年資住院醫師的直接指導者[1]，在低年資住院醫師進行危重患兒病史采集、體格檢查、實驗室及機械檢查、有創操作等實踐過程中，給予直接演示和一對一指導，最終在幫助低年資住院醫師成長同時，避免醫療差錯、醫療事故發生。

考慮PICU住院總醫師工作強度大，醫院及科室給予大力支持與幫助：①醫院設立住院總醫師專項經費，對考核合格的住院總醫師每月發放補貼；②科室在獎金分配上給予相應地提高系數；③對于PICU總住院晚上睡眠不足，在保證5×24h/周基礎上，彈性調節住院總醫師休息時間，并提供PICU住院總醫師休息室，使其能夠得到相對足夠的睡眠。從而保證PICU住院總醫師能夠以健康的身心投入到繁忙的臨床工作中。

當然，具體實施過程中，由于PICU住院總醫師總共培訓周期為12個月，如工作或生活中臨時遇到困難時應請示科主任或上級醫師進行協調。

PICU住院總醫師在任職期間接受科主任不定期考核，完成共12月住院總醫師培訓后，再由醫院醫務處與PICU科主任共同考核評估整個住院總醫師期間危重患兒處置流程、有無醫療差錯/事故、有無醫療不良事件，如處置流程合適、無醫療差錯、醫療不良事件，則考核合格，可申請晉升主治醫師。

3 住院總醫師在PICU實施的效果

蘇州大學附屬兒童醫院PICU從 2008年依照醫院要求設立住院總醫師制度至今，已有 12 人經過住院總醫師的考核為合格，晉升為PICU?？浦髦吾t師。通過科主任對此12名?？浦髦吾t師考核后，得出如下結論：①都能正確處置常見危重癥患兒；②能熟練掌握兒科急救操作與技術，對PICU內常用的醫療器械均能熟練掌握；③均具備較好的醫患溝通能力和一定醫學人文素質；④具備一定教學管理能力。從而為本地區兒科重癥醫學人才的培養提供了切實的保障。

3.1 兒科臨床知識與技能的強化與科室管理

兒童危重癥涉及機體不同系統及器官，經過PICU住院總醫師培訓合格后的?？漆t師，基本掌握兒科危重癥的處置流程，包括：重癥肺炎、膿毒癥、爆發性心肌炎、糖尿病酮癥酸中毒、各種類型休克、呼吸衰竭、心力衰竭、腦功能障礙、急性腎功能不全、各種嚴重內環境紊亂、各種藥物/毒物中毒；掌握氣管插管、床旁超聲引導下股靜脈穿刺置管、無創血流動力學監測、血液凈化、電除顫、骨髓穿刺輸液等兒科急救操作，同時也具備較強的醫學人文素質與醫患溝通技能。在科主任及上級醫師的指導與監督下，使入住PICU的患兒均能得到及時、有效的救治。PICU住院總醫師負責監督與指導低年資住院醫師臨床工作，從而增強住院總醫師協調與管理能力。

3.2 培養良好的臨床思維能力和教學能力

PICU收治患兒多為病情緊急、基礎疾病相對較多、整體狀態差、預后不定，PICU的住院總醫師通過反復、多次、不斷的臨床實踐，學會識別危重患兒的“輕重緩急”，學會優先處理患兒的“主要矛盾”，學會關注患兒的“整體與局部”，進而形成較好的危重患兒臨床處置思維能力，通過不斷總結自己碰到及處置過的疑難危重患兒，提升面對危重癥患兒的獨立處置能力。經過醫院醫務處考核，所有完成PICU的住院總醫師均具備較好臨床思維能力，對于疑難危重患兒，均能做出較好的鑒別診斷與合適的臨床處置。作為蘇州大學的附屬醫院和教學醫院，PICU總住院醫師承擔科內的實習醫生部分的教學任務，有助于其教學能力發展[5]。

3.3 臨床科研能力得到一定程度的提升

我院為三級甲等兒童專科醫院，對PICU?？漆t師要求具備較前科研能力。所有完成住院總醫師均為碩士研究生學歷，具備一定科研基礎，多數住院總醫師在培訓期間通過對典型病例、疑難少見病例進行臨床資料統計、病例回顧性研究，共發表了18篇（平均1.5篇/人）醫學專業文章，其中兒科專業核心期刊共5篇，SCI文章共2篇，提高科室及個人臨床科研能力。

4 住院總制度在PICU中實施的意義與體會

隨著新冠疫情爆發，危重癥醫師重要性越來愈凸顯，醫學的發展，更多的是醫學人才的發展，醫學人才的培養，尤其是危重癥醫學人才的培養是整個社會的需求。面對危重癥患兒，PICU專科醫師需要具備更豐富醫學知識，更熟練的醫療技能，更專業臨床思維能力。住院總醫師制度已被證實在內科、外科專業醫學人才培養中發揮重要作用[6-7]。PICU的住院總醫師是兒科醫師成長為PICU?？漆t師的最重要的步驟。現代醫學要求，合格的臨床醫學人才必須具備全面的綜合素質，即集臨床醫療、行政、教學、管理、整體協調能力于一身的多面手[8-9]。PICU住院總醫師通過獨立面對各種危重癥患兒的搶救與救治，極大地鍛煉其兒童危重癥的臨床思維與技能操作能力，以及臨床科研和寫作能力。住院總醫師制度在PICU中的實施，是我國兒科重癥醫學人才培養的重要步驟[10]。PICU的住院總醫師制度為培養合格的兒科重癥醫學人才提供切實的保障。

總而言之，住院總醫師制度的實施在PICU中是可行的，也是兒科重癥醫師成長所必需的。PICU中住院總醫師制度極大鍛煉兒科醫生的臨床處置與臨床思維能力，雖然整個過程漫長且生理心理壓力較大，但對兒科醫師的成長及發展極期有利。PICU住院總醫師制度是兒科危重癥?？漆t師成長的必經階段，是醫學教育和臨床能力結合的重要環節[11]。