基于三焦-膜腠思想探討中醫對惡性腫瘤的認識

陳 健 李 忠 孫 彬

(北京中醫藥大學第一臨床醫學院腫瘤科，北京 100029)

腫瘤屬中醫學積聚、癥瘕、巖、失榮、石疽等范疇，《內經》曰“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，癌瘤發生的本質在于“正虛毒聚”。各種原因導致人體氣機不暢，血行受阻，津液失于輸布，進一步聚而為痰，痰瘀互結，最終導致癌癥的發生。故保持氣、血、津液運行通暢是預防和治療癌癥的關鍵，即《金匱要略》提到“若五臟元真通暢，人即安和”。我們通過闡釋三焦-膜腠的實質與生理功能，并分析三焦膜腠系統與惡性腫瘤發生和轉移的關系，以期為腫瘤治療提供新的思路和方法。

1 膜腠隸屬于三焦，是遍布周身的龐大系統

三焦之名，始見于《內經》，《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《靈樞·本輸》“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”。明確指出了三焦的功能、屬性和特點。自《難經》提出三焦“有名無形論”始，后世部分醫家沿襲此觀點，認為三焦雖有其名卻無實體。如《備急千金要方·三焦脈論》曰“合而為一，有名無形，主五臟六腑往還神道，周身貫體，可聞而不可見”?！妒備洝と菇y論》提出“論曰三焦有名無形，主持諸氣，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往來，皆待此以通達”。自陳無擇始創言“三焦有形如脂膜”，至明代張景岳、李中梓等醫家，已明確否定了三焦“無形論”，指出三焦具有確切的形質，如張景岳《類經》指出“《難經》謂其有名無形，誠一失也。是蓋譬之探囊以計物，而忘其囊之為物耳，遂致后世紛紛無所憑據”。《質疑錄·論三焦有幾》亦曰“夫三焦、膀胱，與膽、胃、大小腸四腑并言，而又有厚、薄、結、直、縱、橫之意，此所謂三焦者，屬之于腑，正有形有狀之三焦也”。薛雪在《醫經原旨·臟象》言“三焦者曰‘中瀆之府’，‘是孤之府’，分明確有一腑，蓋即臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟一腔之大腑也，故有‘中瀆’‘是孤’之名，而亦有大腑之形” 。由此可見，三焦遍布周身，際上極下，無所不包，十二臟中極其特殊，正如李中梓《內經知要》指出“三焦所以際上極下，象同六合，而無所不包也。十二臟中惟三焦獨大，諸臟無與匹者”。

膜，形聲字，《說文解字》云“肉閒胲膜也，從肉莫聲”。清·段玉裁《說文解字注》釋曰“膜、幕也。幕絡一體也”。李時珍言“募與膜同”，故古籍中“募原”“膜原”“膏膜”“脂膜”“隔膜”等詞均屬于膜的范疇，如張志聰指出“募原者，腸胃外之膏膜”；馬蒔亦言“募原之間者，即皮里膜外也”；張介賓認為“蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。凡筋膜所在之處，脈絡必分，血氣必聚，故又謂之膜原，亦謂之脂膜”?！夺t膡》指出“蓋所謂膜原者，言膜之在各藏各府之間，而遮隔者之原系也。各藏各府之間，皆有薄膜，而外連于皮肉孔穴”。故“膜”既包括腸胃之外的膏膜，又包括臟腑之間的薄膜，向外連接皮肉孔穴，內連遍布周身。膜與三焦的關系非常密切，如《慈濟醫話》言“募原，以形論，為網油；以象論，為三焦。夫燈猶三焦也，銅燈猶網油也，燈罩、燈托，猶募原、隔膜也。四名等于一物，故合三焦、網油、募原、隔膜等各而一之，曰三焦而已”。王雪華等[1]指出，三焦是指機體內存在的各種空隙、腠理、膜原等結構，大致相當于組織間隙、臟腑間隙、細胞間質乃至分子間隙所構成的空間和通道。故膜、募原、隔膜、網油等組織均為三焦的一部分，具有三焦的功能，巫君玉[2]指出，在解剖中可找到的胸膜、腹膜，以至于由其連結的腸系膜及其他物質，無不是三焦的實質。

腠，形聲字，從肉，奏聲。本義指皮下肌肉之間的空隙，如《中醫辭典》解釋“腠”為“皮膚、肌肉間隙交接處的結締組織，是滲泄體液，流通氣血的門戶”。同時，腠亦屬于三焦，《靈樞·本臟》曰“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，指出了腠與三焦的密切關系?，F代中醫大家陳潮祖提出“膜腠三焦”說，指出三焦組織結構中包括“膜”“腠”2個部分,膜外的組織間隙稱為腠理，與膜組成少陽三焦，從生理結構而言，膜和腠(膜外組織間隙)才是三焦的完整體現[3]。故三焦-膜腠系統是內連臟腑，外達皮膚，是遍布周身的龐大系統。

2 三焦-膜腠系統的生理功能

2.1 三焦-膜腠是水液運行的通道 《靈樞·本輸》曰“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”?！鹅`樞·五癃津液別》言“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液。天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。張介賓《類經》釋曰“中瀆者，謂如川如瀆，源流皆出其中也。即水谷之入于口，出于便，自上而下，必歷三焦，故曰中瀆之府，水道出焉”。張志聰《黃帝內經靈樞集注》亦曰“三焦之脈，出于中胃，入絡膀胱，約下焦而主決瀆，故為中瀆之府”。均指出了三焦是水液代謝的通道，津液布散、汗液和尿液的排出均依賴于三焦。Petros C Benias等[4]發現并定義了一個新的器官，該器官為人體內的間質組織網，并稱之為“流動液體高速公路”，身體中的每個組織都被這個充滿流體的間質網絡所包圍，遍布全身，互相連接，進行著細胞內外的液體交換。還提及間質組織與三焦的形質和功能非常相似，從現代醫學角度證實了三焦是人體水液循環的通道。陳潮祖教授認為，三焦是津液出入之所,水液能敷布全身，除需五臟的協同合作外，惟賴此通道[5]。魏艷等[6]指出, 三焦形質特征內涉肺、脾胃、腎、膀胱等, 外連皮膚、腠理、汗腺、毛孔等, 是人體巨大的水液輸布、疏通和排泄系統, 外應皮膚、腠理、毫毛。張曉文等[7]認為，離子通道尤其是水通道，有可能作為三焦的重要內涵之一。余建華等[8]以升降散(《傷寒溫疫條辨》)為基礎方，采用調暢三焦氣機法，治療慢性腎衰竭，在臨床上取得良好療效。

2.2 三焦-膜腠是氣血的運行通道 《黃帝內經太素》言“三焦者，原氣之別使，主行三氣，經營五臟六腑”。《中藏經》亦謂“三焦，總領五臟六腑、營衛經絡，內外左右上下之氣，三焦通，則內外上下左右皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也”。故三焦為體內陽氣、衛氣、元氣運行的通道，故三焦通暢，是人體氣機運行暢通的前提和保證，而膜腠正是體內陽氣運行的出入口，如《訂正仲景全書金匱要略注》云“腠者，一身空隙，血氣往來之處，三焦通會真元之道路也”。張志聰言“蓋在外則為皮膚肌肉之腠理，在內則為橫連臟腑之膜原，皆三焦通會元氣之處”。周學?！蹲x醫隨筆》言“人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也”。均指出了腠理、膜原為三焦通會元氣之所，是氣升降出入之道路。

三焦與血液運行亦密切相關，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》言“腠者，為血氣所注”?！队喺倬叭珪饏T要略注》曰“腠者，一身空隙，血氣往來之處”。《黃帝內經靈樞集注》曰“蓋三焦乃初陽之氣，運行于上下，通合于肌腠，不入于經俞，是以上焦之氣，常與營俱行陽二十五度，行陰二十五度者，與充膚熱肉之營血，間行于皮膚臟腑之紋理也”。表明三焦-膜腠是人體血液的匯聚和相互溝通之處。儲開博等[9]認為，三焦-膜腠生理功能與內臟微循環毛細血管網及其血液循環密切相關,且并不脫離內臟器官而孤立存在，同時溝通內外，聯系臟腑，與四肢百骸相通。封銀曼等[10]指出,微循環是全身循環系統的最末梢部分，是物質交換的場所，直接參與細胞、組織物質交換的體液循環的動態，中醫學的三焦與現代醫學微循環在形態上可謂不謀而合?？坠庖坏萚11]認為，三焦膜系包括外通性和內通性膜系，內通性膜系主要指血運通道內外滿布的膜層，其深入各部機體，膜層錯綜復雜卻能有序組合，維系整個膜系物質交換運行、全身營養供給和排出代謝廢物的功能。

2.3 三焦-膜腠根于肝 《黃帝內經靈樞集注》指出“三焦乃初陽之氣”。高世栻《醫學真傳》亦言“三焦者，上、中、下少陽之氣所主也”。吳又可《溫疫論》曰“三焦，乃表里之分界，是為半表半里”。三焦，在形處于半表半里，在功以陽為用，故屬少陽，其經為手少陽三焦經，與足少陽膽經互為表里，故三焦與肝膽的關系非常密切。《素問·痿論》云“肝主身之筋膜”，張介賓亦指出“凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜”。陳潮祖教授即從肝主筋、膜為筋的角度，提出了“三焦根源于肝”的觀點，正如《中醫病機治法學》言“筋膜是人體的重要組織，筋是膜的束聚，膜是筋的延展，故肝-筋-膜之間相互有機聯屬”[5]。肝主疏泄，可助少陽三焦衛氣上升外達，有此運行之力，三焦之中氣津不壅滯，道路方可保持通暢[12]。由此可見，肝生理功能正常是維持三焦-膜腠功能的前提，亦為臨床調節三焦功能提供了用藥靶點。

陳潮祖教授將“三焦根源于肝”應用于臨床，一方面通過疏達肝氣，調節三焦衛氣，治療五臟六腑之氣滯津凝血瘀，另一方面治療三焦之“膜”攣急的病變當“柔肝緩急”，柔肝可調五臟六腑之筋膜，從而恢復氣、血、津、精的通利[5]，臨床常用甘草、白芍以緩解筋膜攣急，柴胡、陳皮、枳殼通暢三焦氣機，用調肝散治療三焦氣機不暢的氣秘證，方中使用柴胡、白芍、枳売、木香、厚樸疏泄肝氣，使得三焦氣機通暢，則大便自調，用于治療便秘或大便不爽兼見脅、腹、腰、骶脹痛。

3 三焦-膜腠與腫瘤發病和轉移密切相關

3.1 三焦-膜腠與腫瘤發生密切相關 腫瘤指機體在各種致瘤因子作用下，局部組織細胞增生所形成的新生物，多呈占位性塊狀突起[13]?！额愖C治裁》言“諸有形而堅著不移者為積”，古代的積證即屬于現代醫學腫瘤范疇?！鹅`樞·百病始生》云“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間, 留著于脈，稽留而不去，息而成積……邪氣淫泆，不可勝論”。此段闡述了“積證”發生發展的過程，就病因而言，為人體正氣不足加之感受外來邪氣；就病機而言，為邪毒“稽而不去”；就病變部位而言，為“募原之間”和“脈”。我們認為“募原”不僅包括腸胃之外的膏膜，還包括外連皮肉孔穴，內連臟腑的薄膜，屬于三焦-膜腠系統，遍布周身，這與惡性腫瘤全身各個部位均可發病的特點一致，正如張介賓所言“隱蔽曲折之所，氣血不易流通，若邪氣留著于中，則止息成積” 。

根據《靈樞·百病始生》“留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間, 留著于脈，稽留而不去，息而成積”可知，積證病位為募原和脈，募原即三焦，脈即血脈，故腫瘤的發病與三焦-膜腠密切相關?！督饏T玉函要略輯義》曰“三焦之氣，統領氣血津液，充溢臟腑腠理，邪不能入，所謂病則無由入其腠理”。故保持三焦氣血津液運行通暢，是人體保持健康的基礎。同時氣血津液“稽留不去”為腫瘤產生的病機，《難經》言“外中于寒，內傷憂怒，則氣上逆，六俞不通，凝血蘊裹不散，津液澀滲，著而不去，積乃成已”。氣滯血瘀痰凝是癌病機的外在表現[14]。針對這一病機，在治療腫瘤時，應注重“疏通”之法，故《類證治裁·積聚論治》言“寒氣瘀血痰沫，交結于肓膜，久而盤踞堅牢，至元氣日削，盤踞日深，攻補兩難措手。惟先理其氣，大七氣湯、排氣飲，氣行則脈絡通”。因此，腫瘤的發生與三焦-膜腠密切相關，癌癥治療的切入點為疏通三焦，使氣機調達，水液流通，血液暢行，進而達到消除癌腫目的。

3.2 三焦-膜腠與腫瘤轉移密切相關 腫瘤的轉移、復發與三焦-膜腠亦密切相關。轉移、復發是惡性腫瘤最重要的特點，并且是惡性腫瘤致死的主要原因。淋巴轉移、血液轉移是癌癥轉移的主要方式，張天洪等[15]認為，三焦的實質就是網膜、腸系膜、輸尿管，并涵蓋了現代醫學中的淋巴系統。葉乃菁[16]通過研究三焦、膜原、腠理等生理結構和功能，認為惡性腫瘤的轉移與這些通道密切相關。組織水腫是腫瘤侵襲、轉移的常見現象。三焦膜腠是由筋膜延展而來，是其水津運行之路，此與現代腫瘤直接浸潤的通路相似[17]。谷曉紅教授認為，癌癥手術極易損傷局部的淋巴管、血管、神經,也就是破壞了氣血津液運行的通道,致局部瘀阻不通，癌細胞積聚，是導致癌癥術后復發、轉移的原因[18]。正所謂流水不腐，戶樞不蠹，癌毒在疾行之氣血中難以停留。三焦-膜腠系統將臟腑形骸連為一體，與惡性腫瘤病癥無處不在這一臨床特點高度吻合。

4 現代醫家從三焦-膜腠系統論治腫瘤的經驗

三焦-膜腠是水液氣血運行的通道，表里津液從此出入，上下津液從此升降，氣血津液在此進行交換，既是外邪入里必由之路，也是驅邪外出途徑之一。《黃帝內經太素》言“手少陽脈是三焦經隧，通行三焦之血氣”?！稖匾哒摗芬嘀赋觥叭?，內不在藏府，外不在經絡，舍俠脊之內，乃表里之分界，是為半表半里”。故屬于半表半里，可從少陽樞機論治。姜良鐸教授認為，人體三焦膜性四通通道是交通人體上下內外的重要通路，其連續性是癌毒從單一臟腑轉移到其他多臟腑的途徑，如癌毒循三焦向上流竄于腦，向下流竄至骨，且逐漸循三焦侵犯全身[19]。姜良鐸教授將“通調管道”作為治療肺癌大法，重視“三焦”，“通、化、調”即通暢三焦、恢復三焦氣化、調理臟腑氣血、疏利三焦為治則[20]。姜良鐸教授臨床上見三焦郁滯者，施以行氣疏肝解郁，外感者解表，濕郁者利濕、化濕、燥濕，治療過程中重視毒邪外有出路，善用利尿及瀉下之品[19]。楊亞平等[20]指出，惡性腫瘤的發生發展、轉移、復發與三焦氣化存在著微妙聯系，通過經絡、五行傳變規律預防具體某一惡性腫瘤的傳變之勢，既遏制了三焦的傳播，也有利于機體的后期恢復。吳曉芳等[21]認為，“疏滌五臟”法是治療腫瘤的重要治則，通過“汗”“二便”給邪氣以出路，疏通三焦，三焦氣血通暢，則五臟安。沈敏鶴教授[22]善從三焦論治腫瘤，提出“燮理陰陽平為期，調治三焦和為度”的治療思想，指出癌瘤由宏觀視之，無不因陰陽失衡，并以升降出入衡者為常，但凡三焦有氣滯者，必輔以暢達中焦之氣。舒琦瑾教授[23]認為，三焦氣機不暢是腫瘤相關性口瘡發病的重要條件，故應將調暢三焦氣機貫穿腫瘤相關性口瘡治療始終。齊文穎等[24]認為，三瘀(氣郁、痰瘀、血瘀)阻滯三焦是惡性腫瘤的核心病機，指出通達三焦是治療惡性腫瘤的關鍵。李秀雙等[25]臨床采用三焦針法疏調三焦、蠲化痰濁、益氣調血、扶本培元，可有效改善腫瘤患者的癌性疲乏及其伴隨的焦慮與抑郁，從而提高生活質量。賈英杰[26]提出三焦氣機升降出入失調是癌毒產生的根源，腫瘤患者三焦氣機升降出入不利，癌毒內生，多以氣滯為基礎病理變化，繼而毒瘀內生，因此治療上重視理氣類藥物的應用，以理氣之品調暢三焦，使氣血流通，表里交通，上下通達。誠如明·皇甫中《明醫指掌》所云:“若人之氣循環周流，脈絡清順流通，焉有瘤之患也。”楊劍橫等[27]運用升降散辨治肺癌、肝癌、卵巢癌等三焦腫瘤，以升清陽，降濁陰，調氣血，通調表里三焦氣機。花寶金[28]教授提出“濕邪”停滯于“三焦”是腫瘤的核心病機，調暢通利三焦氣分和血分是腫瘤化濕治療的核心方法，如治療結直腸癌，使用升降散以升降氣機，用滑石、豬苓、澤瀉、生蒲黃、大薊、小薊等通調氣分血分，利下焦通暢。林宗光[29]認為，癌癥日久失治,正氣大耗,肺脾腎三臟虛損,三焦不利, 氣道閉塞,水液停聚而發為癌性胸水，通過益氣、溫陽、育陰、祛瘀化飲法，疏利三焦水道。

綜上所述，現代醫家治療惡性腫瘤時十分重視恢復三焦通暢，善用溫陽理氣類藥物，通過透達膜原、調暢三焦氣分、通利三焦血分、疏利三焦水道等方式，從三焦-膜腠角度論治癌癥，療效顯著。

5 結語

通過梳理歷代經典文獻理論，分別闡釋了“膜”和“腠”的基本概念和范疇，剖析了三焦系統的實質，梳理了其生理功能，指出膜和腠(膜外組織間隙)是三焦的完整體現，也是使臟腑形骸連為一體，完成人體氣、血、水液運行的生理結構基礎。三焦-膜腠系統與腫瘤發病、腫瘤轉移和腫瘤復發密切相關，現代部分醫家從三焦辨治惡性腫瘤取得良好效果，為臨床腫瘤疾病提供新的診療思路。