大黃牡丹湯、透膿散加減聯(lián)合抗生素治療急性化膿性闌尾炎的體會

北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（102601）薛帥

首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院（100069）羅良濤

急性闌尾炎是外科較為常見的疾病，典型臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱、惡心及嘔吐，右下腹有固定壓痛點。急性化膿性闌尾炎常常由單純性闌尾炎發(fā)展而來，其病變已累及闌尾壁的全層，闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋以膿性滲出物，闌尾周圍的腹膜腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎[1]。患者的臨床癥狀、體征較重。現(xiàn)代醫(yī)學對未穿孔患者治療多以手術為主，術后可能會出現(xiàn)斷端成瘺、腹腔感染等，穿孔患者建議擇期手術，而中醫(yī)藥在保守治療這一病證方面也有一定作用，本文簡單論述了中醫(yī)藥對急性化膿性闌尾炎的認識和治療。

1 中醫(yī)對化膿性闌尾炎的認識

中醫(yī)沒有完全對應的病名與診斷，根據(jù)急性化膿性闌尾炎的臨床表現(xiàn)，辨病多屬于“腸癰”范疇。腸癰病名最早見于《素問·厥論》記載：“少陽厥逆，……發(fā)腸癰不可治，驚者死”。其后，漢代張仲景對腸癰膿未成、膿已成進行了辨證論治。

2 中醫(yī)辨證論治化膿性闌尾炎

中醫(yī)認為其病因病機主要是飲食不節(jié)、飽餐后劇烈運動或跌倒損傷、寒溫不適或情志所傷等導致脾胃損傷，進而影響到腸道正常的傳化功能，糟粕停滯，氣血不能正常運行而成瘀，瘀久化熱，熱、瘀結聚腸中而成癰[2]。對其治療以通為主，重在辨清病證的寒熱虛實，通腑瀉熱是其治療關鍵。其中大黃牡丹湯、透膿散是其治療過程中常用方劑。

大黃牡丹湯是中醫(yī)治療腸癰的常用方劑，出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》，組成為：大黃、桃仁、冬瓜仁、牡丹皮和芒硝。方中大黃苦寒攻下，瀉腸中濕熱郁結，祛腸中瘀血；桃仁苦平入血分，性善破血，助君藥以通瘀滯，共為君藥。芒硝咸寒，軟堅散結，協(xié)大黃蕩滌實熱；牡丹皮辛苦，微寒，涼血散瘀消腫，二者合用，為臣藥。冬瓜仁清腸中濕熱，排膿散結消癰，導腸腑垢濁，是為佐藥。本方攻下、瀉熱與逐瘀并用，使瘀濕熱速下，痛隨利減，癰腫得消，諸癥自愈[3]。

透膿散出自于《外科正宗》卷一。方劑組成：黃芪、穿山甲、川芎、當歸、皂角刺。方中以黃芪益氣升陽，托瘡生肌，為君藥；當歸養(yǎng)血活血，川芎活血行氣、化瘀通絡，為臣藥；穿山甲、皂角刺軟堅透膿。全方共奏扶助正氣，托毒透膿之功效[3]。

3 典型病例

患者馬某，女，60歲，農(nóng)民，2020年8月腹部隱痛，無腹瀉，偶有惡心，伴鼻塞流涕，咽喉腫痛，偶有低熱，自服感冒藥后1周后癥狀無緩解，前往醫(yī)院檢查。血常規(guī)：WBC：13.10×109/L，CRP：142.6mg/L。腹部B超提示：右下腹可見一不均質(zhì)低回聲（62mm×22mm）。CT示：闌尾明顯粗糙，最粗約20毫米，管壁增厚，闌尾周圍脂肪間隙可見條片狀密度高影。診斷：急性化膿性闌尾炎。治療：①注射用頭孢噻肟鈉3g加入250ml氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/日；②奧硝唑氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，1次/日。

治療3天后，復查血常規(guī)：WBC：10.7×109/L，CRP：129mg/L。腹部B超提示：右下腹可見一不均質(zhì)低回聲（約59mm×20mm）。生化全項：無異常。后給予注射用頭孢噻肟鈉3g加入100ml氯化鈉注射液靜脈滴注，bid。刻下癥見：頭疼劇烈，伴發(fā)熱、乏力，雙下肢水腫，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

中醫(yī)診斷：腸癰，辨證：熱毒蘊結證。治則：通腑排膿，清熱解毒。

方劑選用大黃牡丹湯合透膿散加減：牡丹皮12g、大黃3g（后下）、冬瓜皮20g、桃仁12g、黃芪20g、當歸15g、川芎12g、皂角刺12g、生薏米30g、敗醬草30g、茯苓20g、陳皮10g、牛膝15g。3劑，水煎服，日一劑。

服用湯劑3天后，患者右下腹痛較前減輕，大便略稀溏，每日2次，下腹部仍可觸及包塊，舌紅少苔，脈細數(shù)，口干夜間尤甚。上方加玉竹12g、黃精12g，繼服4劑后，患者腹痛腹脹癥狀消失，下腹部包塊消失，諸癥消失，化驗血常規(guī)各項正常，腹部無陽性體征。

按：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，西醫(yī)診斷為急性化膿性闌尾炎，中醫(yī)辨病屬于腸癰范疇，已經(jīng)應用奧硝唑、頭孢噻肟鈉控制其腹部感染3天，但患者仍發(fā)熱、乏力，患者體內(nèi)仍有濕熱蘊結，邪正相爭，故而發(fā)熱，患者病情急、重，耗傷人體正氣，故而見乏力，舌苔黃膩、脈滑數(shù)，乃濕熱之象，結合腸癰病證的特點，辨證屬于熱毒蘊結。治療以大黃牡丹湯合透膿散加減治療以達通腑排膿、清熱解毒之功，加用薏苡仁、敗醬草排膿消腫，其中敗醬草能夠消癰排膿，活血止痛，為治療腸癰腹痛的要藥，薏苡仁能夠排膿解毒散結，加用茯苓、陳皮健脾除濕理氣，牛膝引熱下行，給邪氣以出路。服用3劑后，患者癥狀改善，但見口干，舌紅少苔，脈細數(shù)，可能為熱邪灼傷體內(nèi)津液，津液不能向上滋養(yǎng)口唇，故見口干，舌苔脈像為陰虛內(nèi)熱之象，故加用養(yǎng)陰生津藥物，以改善其陰虛津虧。

根據(jù)化膿性闌尾炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證明確其證型，采用中藥治療，能夠有助于其膿液的吸收，緩解其癥狀體征，對減輕病人的痛苦有一定臨床意義。