燕趙醫家劉完素、張元素、李東垣火熱論學術思想傳承演變規律探究*

北京中醫藥大學中醫學院

沈翊康 姜 婧△ 張鈺欣 張雨菲 劉鐘陽 張保春(北京 100029)

提要 通過梳理金代劉完素、張元素、李東垣3位醫家的學術思想，揭示他們的學術特點傳承演變規律。其中，對于火熱論的認識是3人學術思想的重要內容，劉完素主要認為外感六淫化火，以苦寒瀉火法治療；張元素在其基礎上添加了臟腑本氣化火的內容，并相應地提出甘溫瀉火法治療；李東垣吸納前人精華，提出陰火理論，且在治法上融貫苦寒、甘溫瀉火法。3人對火邪的來源認識逐漸由“外來”轉變為“內生”，并以此為基礎帶動治法的演變。厘清這些規律，有助于繼承發展3位醫家的學術思想，探討河間學派與易水學派間學術交流與思想傳承，并更好地用于臨床。

劉完素 (約1110 年～1200年)，字守真，河北河間縣人，是河間學派的創始人 。張元素(約1129 年～？年)字潔古，河北保定易縣人，是易水學派的創始人。二人雖非師徒關系，但淵源極深，常相互求教，學術上多相得益彰，甚至合著《素問病機氣宜保命集》一書[1]。張元素為劉完素治愈傷寒病之事更是為《金史》所載[2]。李杲 (1180年～1251年)，字明之，河北真定縣人，晚年自號東垣老人，是“脾胃學說”的創始人。據《元史》[3]記載“杲幼歲好醫藥，時易人張元素以醫名燕趙間，杲捐千金從之學”。可見劉完素、張元素、李東垣3人從生平經歷上看，有著明確的學術傳承關系。

但是中醫醫史學界一般認為“醫之門戶分于金元”，其中劉完素為河間學派，主張“火熱論”；張元素、李東垣為易水學派，張元素強調“臟腑辨證”，而李東垣又獨創“脾胃論”，以各執一偏而著稱于世[4]。這種觀點在突出各人學術特色的同時卻淡化了其學術思想的傳承性，不利于全面、客觀地理解運用其學說。正如丁光迪先生指出“劉(完素)、張(元素)二氏的悟道淵源很值得研究”[5]。筆者通過分別梳理3人主要學術思想，發現對火邪的認識在3人的學說中均處于重要地位，但又有所演變，深入研究3人間的學術特點傳承演變規律，對繼承發揚他們的學術思想，理清金元時期學派的傳承脈絡，把握金元醫學體系，都有重要意義。

1 劉完素的主要學術思想

1.1 六氣皆從火化 “六氣皆從火化”是指劉完素認為外感六淫為病，皆從火熱之化。如論風，“風木生熱，以熱為本 , 風為標 , 言風者, 即風熱也。”論濕，“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水液也。凡病濕者，多自熱生。”論燥，“燥金雖屬秋陰，而其性異于寒濕，燥陰盛于風熱火也 。”言寒，“人之傷于寒，則為病熱。寒毒藏于肌膚，陽氣不得散發，而內為怫結，故傷寒者，反病為熱。”由此可見，化火是疾病的主要轉歸，但其轉歸的原因就是陽氣怫壅閉郁。“郁, 怫郁也 , 結滯壅滯不通暢也。”[6]據此將病機十九條中的36種病證擴大至91種，并重點發揮火熱病機，從舊時的17種增至50多種[7]。

在外感六淫皆從火化之外，劉完素亦補充了“五志過極皆能化火”的觀點。如“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也，悲作憂。若五志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也。”[8]可見劉氏認為情緒控制不當則易內損五臟，進而化火。但總體而言，劉完素的論述主要集中在六淫化火上。

1.2 火熱病治法與用藥 在治療上，劉完素多以苦寒藥瀉火，辛藥宣發玄府，并據病位之表里，分別審證論治。對于病在表者，服石膏、知母、滑石、蔥白、豆豉等，用辛涼解表法，汗之可解；對于病在里者，用大承氣湯、三一承氣湯等攻下之法；對于表里同病者，用大柴胡、小承氣雙解表里之熱，或在瀉火藥中加入辛藥，借其開通之勢，通達玄府，如防風通圣散，“蓋辛熱能發散開通郁結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已”[9]。然其用于治療火熱的用藥主要為石膏、柴胡、大黃、黃連等，均為苦寒瀉火之品，故后世常批評其“用藥太峻，雖有獨到之處，亦未免有偏勝處”[10]。

2 張元素的主要學術思想

一般認為張元素的學術思想核心是“臟腑辨證”與“歸經用藥”。但張再康等[11]認為該結論主要源自《醫學啟源》《臟腑標本寒熱虛實用藥式》這2本保存相對完好的書籍，而事實上，其遣藥制方理論方面的著作 《珍珠囊》《潔古家珍》等，在元代就已殘缺佚失，其他如《醫方》《產育保生方》《潔古本草》《藥注難經》等著作，甚至未見行世。張元素因著作大量遺佚而難以得到后世學者的正確、客觀評價。

但是我們還是能從《醫學啟源》中發現一點張元素學術特點的端倪，不過這一點只有在明確了劉完素、張元素、李東垣3人間學術傳承的史實后才更能得以顯現。

2.1 臟腑本氣化火 張元素在《醫學啟源·用藥備旨》篇中寫道“黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，白芍藥瀉肝火，知母瀉腎火，木通瀉小腸火，黃芩瀉大腸火，石膏瀉胃火。柴胡瀉三焦火，須用黃芩佐之；柴胡瀉肝火，須用黃連佐之，膽經亦然。黃柏瀉膀胱火”[12]。這是張元素將劉完素善用治療火熱病的藥物，結合自己“歸經用藥”的思想，對其做出的分類。值得注意的是，在這里張元素雖仍用苦寒瀉火之品，但治療的對象已經不再是劉完素所關注的六氣所化之火，而是歸于人體臟腑本氣之火，這是張元素以自己的學術觀點出發，對劉完素用藥經驗的一大發揮。

2.2 以甘溫藥瀉火 張元素除了從劉完素處繼承了苦寒藥瀉火之法外，自己還創制了用甘溫藥瀉火的方法，可惜由于張氏本人著作闕如，已無法查閱到張元素本人的理論論述，僅能從其著名的《醫學啟源·藥類法象》篇中總結出這一思想。

在《醫學啟源·藥類法象》[12]中，張元素列舉了法象濕土類型的藥物，其中甘溫之藥共6味，除當歸外皆有除熱退火之功效，列舉如下：“黃芪，氣溫味甘平……去肌熱也”“人參，氣溫味甘……瀉肺脾胃中火邪”“甘草，氣味甘，生大涼，火炙之則溫……去胸中積熱”“熟地黃，性溫味甘苦……養陰退陽也”“白術，氣溫味甘……除胃中熱”。一般認為，甘味藥具有補益的功效，而張元素卻一反常規認識以甘藥瀉火，體現了他“古今異軌，古方今病不相能也，自為家法”[2]的創新精神，張元素在劉完素苦寒瀉火的基礎上，創立了甘溫瀉火法，這進一步佐證了他與劉完素火熱病機間的傳承關系，但是張元素對于“甘藥補益，何以反能瀉火”這一問題并沒有進行理論說明，為后人的研究留出了探索的余地。

2.3 張元素對劉完素的傳承與演變 在病因病機上，劉完素主張外感六淫皆從火化，以此為中心闡發了自己的火熱病機學說，選取了一系列以石膏、柴胡、大黃、黃連等苦寒之品為君藥的方劑來治療火熱病。張元素在接受這些學術觀點的基礎上又有所創新，主要體現在兩個方面：其一，變外感之火為臟腑本氣之火。張元素同樣使用石膏、柴胡、大黃、黃連等苦寒藥，但在對其的理解上，與劉完素有所不同。如前文所述張氏在《醫學啟源·用藥備旨》篇中的論述表明苦寒藥所瀉的火為人體臟腑本氣之火，而非外感邪氣之火，這主要源于張氏強調“臟腑辨證”，對臟腑本身的關注大于外來的影響，且外來的影響也必須通過臟腑才能顯現。其二，創新甘溫瀉火法。張元素在繼承苦寒瀉火法外，還創新了甘溫瀉火法。可惜的是由于其著作缺如，我們現在僅能從《醫學啟源·藥類法象》中管窺其對甘溫藥物的功效認識，難以進一步挖掘其完整的生理病理治則觀點，但至少可以認為，他為后人的研究指明了一個可供努力的方向。

3 李東垣的主要學術思想

3.1 陰火理論 陰火論是李東垣學術思想的重要核心內容。有學者統計[13]，在李東垣著作《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫學發明》中共出現陰火43次，可見其理論地位之高。李東垣認為：“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。”[13]從這里可以看出陰火致病的主要原因是“元氣受損，陰火內盛”，并進一步認為:“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱……而諸病之所由生也。”“飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱。”[13]即元氣是否受損主要取決于脾胃，故脾胃功能失常將會產生陰火，進而形成各種疾病。此外，還可以比較分析得出在李東垣的病因討論語境下，“陰火”是“火邪”的代名詞，二者同義。這是李東垣對陰火的基本認識。

3.2 發展甘溫瀉火法 針對“元氣受損，陰火內盛”的病機，李東垣提出了甘溫瀉火的治療方法。如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“實實虛虛，損不足而益有余……惟當以甘溫之劑……甘寒以瀉其火則愈。內經云：勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。”[13]即以甘溫之劑補益脾胃虛損，恢復脾胃生化之氣則元氣充足，元氣足則陰火自消，也就是后人概括的“甘溫除大熱”法。

在具體的方劑治療上，李東垣以張元素《醫學啟源》中以甘溫藥為主的“加減沖和湯”為基礎加以化裁[14]，創制了補中益氣湯、升陽益胃湯、升陽瀉火湯等一系列著名方劑。從用藥特點上看，這些方劑除以甘溫瀉火外，尚由兩大特點：(1)善用“歸經用藥”理論。如對補中益氣湯中升麻功效解釋為“引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令”，對柴胡功效解釋為“引清氣，行少陽之氣上升”[13]，認為二者分別入胃經、(足少陽)膽經。升麻、柴胡的應用加強了甘溫藥的靶向性，有助于提高療效。(2)不完全排斥苦寒瀉火法。如《脾胃論·脾胃勝衰論》中，對于心火亢盛的情況，直接用黃連、黃柏等苦寒藥為主，輔以甘溫之品。在“脾胃不足”“肝木妄行”的情況下使用黃連、知母、黃柏等臣使藥，表明了他用藥不完全排斥苦寒瀉火，反而寓苦寒于甘寒之中。這不僅是對劉完素、張元素學術思想的繼承和創新，更是中醫學“因時制宜、因人制宜”原則的體現。

3.3 李東垣對張元素的傳承與演變 張元素對火熱病機的認識主要是臟腑本氣所生之火，而李東垣則在繼承的基礎上另辟蹊徑，獨創“陰火”之說。具體而言，張元素將劉完素外感火邪變為臟腑本氣之火，但這一轉變還僅僅局限于病因和病位的變化。李東垣的陰火理論則提出脾胃不足、元氣虛損、陰火內盛、百病由生，這包含了病因、病位、病性等陰陽虛實變化的全過程，極大地豐富了火熱病機的內涵，同時也為治則的討論奠定了基礎。

在治則方面，基于張元素的甘溫瀉火法和“脾胃元氣不足，陰火內盛”說，李東垣豐富完善了甘溫瀉火法，并結合“歸經用藥”理論，使所用藥物更有靶向性。另一方面，在張元素的著作中，甘溫瀉火法和苦寒瀉火法兼有，但對于二者間的聯系與區別缺乏相應的論述，李東垣則彌補了這一不足。如“甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使……于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”[13]，這是以甘溫藥為君補脾胃元氣之不足，以苦寒藥為臣使瀉陰火之亢盛，使得二者組成了一個有機的整體。此外，李東垣還進一步發揮“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復入于腎肝之下”[13]，這里指出用藥除了關注氣味屬性外，還需要關注到炮制方法，合理運用火制、酒制，可以使用藥更有目的性。這些認識，都表明李東垣在繼承前人的學說基礎上，融會貫通，完善前人不足之處，且加以自己的創新理解，使中醫學中火熱病機發展到了新的高度。

4 小結

劉完素認為外感內傷所形成的邪氣侵犯人體，皆從火熱之化而為病，并據此重點研習苦寒瀉火法；張元素在傳承火熱病機的基礎上，將劉氏病因學中的外感六淫、內傷情志化火轉變為臟腑本氣之火，同時提出了甘溫瀉火法，但相關認識不夠充分、深入；李東垣在前人基礎上，完善了火熱病機內化的基本認識，即“陰火”理論，并將苦寒瀉火法、甘溫瀉火法二者融貫，創制了補中益氣湯等一系列著名方劑。可以看出劉完素、張元素、李東垣3人間學術特點的演變中，對于火邪的認識居于重要地位，演變的方向是“火從外來”逐步變為“火由內生”，病邪的性質從“火由邪生”逐步變為“火由虛生”。這種理論傳承與演變豐富了中醫的病因學、病機學、治法學內涵，同時也影響了金元以后醫家對外感內傷病機的認識。這有助于我們理解中醫病因病機學的相關內容，完善對金元時期燕趙河間、易水兩大醫學流派的交流、傳承與創新的相關認識。