PCT、S100B、NSE 及MRI 在兒童感染性顱內高壓的作用研究進展

岑貞頤，廖良華，農安娜，黃月艷

1.右江民族醫學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院兒科，廣西百色 533000

顱內壓（ICP）是指顱腔內容物（腦實質、腦脊液、血液等）對顱腔壁產生的壓力[1]。 在病理狀態下顱腔內容物，特別是腦脊液容量發生改變時壓力超出正常范圍， 即為顱內高壓（ICH）。 感染性顱內高壓(IIH)指在患有顱內或顱外感染性疾病的基礎上伴有顱內壓升高。 顱內感染性疾病常見有化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等； 顱外感染性疾病是指急性感染毒素引起的感染中毒性腦病，急性細菌性感染為主要病因，如敗血癥、支氣管肺炎、細菌性痢疾等。 小兒顱內感染及顱內高壓癥狀、體征極不典型，如診斷不及時將延誤治療并危及生命[2]。 臨床確診及監測大多依靠腰椎穿刺或側腦室穿刺測壓， 但反復的腰椎或側腦室穿刺不僅患兒及家長難以配合，而且不利于對病情的救治。 因此，對于小兒IICH的早期特異性預測及識別指標的篩選尤為重要， 近年來降鈣素原（PCT），血漿鈣連接蛋白B(S100B),神經元特異性烯醇化酶(NSE)和磁共振成像（MRI）等在ICH 的研究中取得較多新進展，現綜述如下。

1 PCT 在兒童感染性顱內高壓研究中的應用進展

PCT 是由PCT 基因翻譯后修飾產生的一種蛋白質，是降鈣素（CT）超家族的成員。Assicot 等在1993 年首次報道PCT 可作為敗血癥早期診斷指標， 其可作為感染引起的全身炎癥反應的識別標志越來越受到重視[3]。 健康人血清PCT 含量極低，PCT 選擇性地對細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應， 而對無菌性炎癥和病毒感染無反應或僅有輕度反應。 由于兒童免疫功能低下，血腦屏障發育不完善，易發生顱內、外感染性疾病并發顱內高壓。 李保明等[4]研究發現血清PCT 在細菌感染感染性疾病中發生膿毒癥及多器官功能障礙綜合征時，PCT 水平明顯升高；而在病毒性感染， 免疫失調， 腫瘤及手術創傷患者中其PCT 水平幾乎不升高或升高幅度小。 因此認為PCT 在細菌性感染和病毒性感染及其他微生物感染中有重要的鑒別價值。Evans RW[5]研究發現，感染細菌、真菌和寄生蟲的患者，PCT 水平異常增高， 其增高的程度與感染的嚴重程度及預后相關， 因此觀察感染性顱內壓增高患者與PCT水平變化的關系，對于IICH 引起腦損傷程度的早期診斷、治療決策和預后評估或許有幫助。PCT 屬于比較靈敏的指標,其在血清的半衰期為25～30 h,能及時地反映病情的變化, 因此腦脊液及血清PCT 的檢測對感染性顱內壓增高病因類型鑒別及病情監測、 療效評價等方面均有重要的臨床應用價值。

2 NSE 在兒童感染性顱內高壓研究中的應用進展

NSE 是一種糖酵解酶，其基因核苷酸序列全長為2 423bp,編碼434 個氨基酸殘基的蛋白質， 主要參與糖酵解的一種酸性蛋白酶。 NSE 主要存在于神經元細胞胞質中，臨床觀察發現，在多種疾病導致神經元損傷的患者，NSE 水平發生特異性改變， 認為NSE 能夠反映神經元損傷的標志物， 其在腦脊液及血清中的水平可以反映腦損傷的嚴重程度， 可作為評價神經細胞損傷嚴重程度及判斷預后的敏感指標[6]。 NSE 在腦出血、缺氧缺血性腦病、顱內感染性疾病等各種神經系統性疾病中被廣泛應用。 同時NSE 在神經內分泌細胞中含量較高， 故也常常被用于小細胞肺癌等與神經內分泌細胞疾病相關疾病的診斷及預后評價[7]。因此，當感染性顱內壓增高引起神經元受損時，NSE 出現應激性分泌增多，并從受損的細胞膜內釋放至腦脊液及血清中， 臨床上患者的腦脊液和血清NSE 水平顯著增加，且NSE 升高程度與病情嚴重程度呈正相關[8-9]。 NSE 水平的這種變化關系，對于IICH 引起腦損傷程度的輔助診斷、鑒別診斷、及時有效治療和預后評估都有較大的意義。

3 S100B 在兒童感染性顱內高壓研究中的應用進展

S100B 蛋白是一類鈣離子結合蛋白,主要由神經膠質細胞與雪旺細胞表達并合成的一種酸性蛋白質， 為腦內特異蛋白。 廣泛分布于神經組織中,在正常情況下發揮重要的生理作用,當感染或其他原因造成星形膠質細胞損傷時，細胞質中過表達的S100B 蛋白釋放入腦脊液中，經受損的血腦屏障進入血液中，導致血液中S100B 蛋白升高[10]。S100B 的功能包括調節細胞生長，能量代謝和參與細胞內信號傳導，它能幫助一些特殊神經元生長，并增加發育中和損傷后的神經元存活，S100B 還是神經膠質細胞的有絲分裂原。 S100B 主要由腦組織中星形膠質細胞產生，作用于神經元及其周圍生長環境， 因此S100B 是膠質細胞與神經元之間相互作用的橋梁。S100B 蛋白升高對腦神經系統有毒副作用，S100B 通過參與炎癥級聯反應， 使機體產生大量炎癥細胞，并處于激活狀態，加重二次腦損傷，導致病情迅速惡化。 所以其水平變化可反映腦膠質細胞損傷程度、病情嚴重性和預后等[11]。 S100B 蛋白生物半衰期約為2 h，敏感性較高，觀察感染性顱內高壓患兒病情與S100B 水平變化的關系， 對于IICH 引起腦損傷程度的輔助診斷，治療措施和預后評估會有一定的意義。 在新生兒神經系統疾病中， 研究較多的是S100B、NSE 與缺氧缺血性腦病、膽紅素腦病和低血糖腦損傷的關系，但近幾年，S100B 和NSE 聯合應用在兒童感染性顱內高壓中的應用逐漸成為研究的熱點[12]。 宋娟等[13]研究證實血清S100B 診斷感染性腦損傷的價值優于NSE， 這或許與腦組織中星形膠質細胞更容易被感染因子如內毒素脂多糖(LPS)或炎性因子損害有關， 但兩者聯合檢測診斷價值優于單個標志物的檢測， 因此聯合S100B 和NSE 在腦脊液及血清水平變化及其關系對指導顱內高壓及病情嚴重程度的判斷、治療及預后評估更具有臨床價值。

4 頭顱MRI 在兒童感染性顱內高壓研究中的應用進展

目前， 影像學檢查是輔助診斷顱內壓增高重要的方法之一，具有無輻射損傷和任意方位斷層掃描等特點，通過高空間分辨率和高對比度的圖片， 間接地反映人體組織的密度、弛豫、化學位移等多種生理病理參數，成為臨床識別病變組織發生發展過程中不可或缺的監測手段。目前認為MRI 在反映腦部疾病亞臨床功能改變， 腦功能定位，神經系統藥物機制等臨床應用前景寬闊。 國外一項研究結果表明在特發性顱內高壓（IIH）中側腦室的大小不受影響，相反，認為垂體中蝶鞍和視神經鞘的擴張是IIH可靠的影像學征像及可靠的診斷標志[14]。 王智清等[15]研究表明，視神經鞘擴張及顱內靜脈竇狹窄對IIH 的診斷具有比較高的特異度和靈敏度， 因此了解和認識的MRI 表現對其診斷及及時干預治療具有重要的臨床價值。 另有研究表明，觀察IIH 靜脈竇狹窄治療前后的大小變化，發現治療前靜脈竇均有不同程度的狹窄， 常表現為局限性或彌漫性，在MRI 表現為靜脈竇橫截面積的縮小，而治療后靜脈竇不同程度的增粗或者狹窄消失， 這說明了顱內壓的變化影響了靜脈竇的管徑大小。 顱內壓升高導致靜脈竇的受壓，受壓的靜脈竇官腔減小，從而導致腦脊液吸收減少，進一步加重顱內高壓，如此惡性循環可導致出現煩躁、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識障礙等臨床癥狀[16]。 吳保敏等[17]研究發現，MRI 成像所見在感染性顱內壓增高癥原發病不同, 病毒性顱內壓增高患者MRI 可見縱向弛豫速率(T1)加權腦白質信號較正常低,橫向弛豫速率(T2)加權兩半球彌漫或限局白質信號增高或腦回高信號； 化膿性腦膜炎時急性期頭MRI 顯示蛛網膜下腔積液增多, 腦室擴大[17]。 結核性腦膜炎時因顱底受累重,炎性滲出物使基底池腦脊液信號增高,從而使基底池局部閉塞、腦室擴大,同時擴大的腦室周圍有腦脊液滲出，在MRI 中T1 加權低信號,T2 加權高信號。 化腦及結腦時顱內高壓主要由腦積水及間質性腦水腫引起。 腦囊蟲其MRI 可見腦內彌散較多圓形影，并可見腦實質水腫和腦室小改變[18]。

綜上所述，兒童IICH 起病急驟，病情兇險，進展迅速，易繼發腦疝而導致呼吸心跳驟停并危及生命。 兒童IICH早期臨床表現不典型，單純依靠臨床癥狀、體征和一般的檢查常不能夠預知患兒的病情變化趨勢。 而嚴重顱內高壓是腰椎穿刺測壓的禁忌證，因些，尋求安全而簡便易行的特異性的識別觀察指標對于判斷患兒顱內壓力及病情，并指導臨床積極、有效的治療顯得至關重要。選用血清PCT、NSE、S100B 含量監測，結合頭顱MRI 檢查，對提高兒童IICH 的診斷準確性、干預及時性和減少其并發癥、后遺癥的發生有積極的意義，值得臨床推廣應用。 然而，PCT、S100B、NSE 及MRI 對兒童IICH 的診斷及評估預后仍然有許多的局限性，離突破性的進展還需要進一步探索。