Pilon骨折的手術治療體會

周若南 彭慶州 王嵩峰 吳宏偉

Pilon骨折是涉及負重關節面及干后端的脛骨遠端骨折，約占下肢骨折的1%［1］。由于關節面受到破壞，負重力線破壞和踝關節周圍軟組織微循環較差，導致治療困難并且急易遺留相關后遺癥。我們隨訪了我院自2008年1月至今收治的36例Pilon骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例，女11例;年齡最大67歲，最小16歲，平均39.2歲。高處墜落傷11例，交通事故傷16例，扭傷9例。按Ruedi-Allgower分型［2］，Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型5例。

1.2 治療方法 非手術治療12例，9例Ⅰ型骨折中5例行手法復位石膏外固定;另外4例和3例Ⅱ骨折行跟骨牽引復位給予石膏外固定6周。另外24例行手術治療，受傷4 h～14 d行手術治療，平均10 d。在軟組織腫脹形成前或軟組織腫脹消退后手術治療，螺釘和或克氏針內固定，并給與石膏外固定至少6周;鎖定鋼板內固定11例損傷較重的Ⅱ型骨折和2例Ⅲ型骨折;其余5例Ⅲ型骨折則在螺釘和/或克氏針有限內固定并結合外固定架治療。所有治療的目的是努力恢復踝關節脛骨面完整性，從而保持踝穴的穩定性。

1.3 治療結果 隨訪本組全部病例6個月～2年，平均1.2年。參照Helfet的評定標準［3］對療效分為優、良、差。差:行走時因疼痛而跛行，影像學和外觀明顯畸形，活動范圍少于正常的50%，良:高強度活動和運動時疼痛，無畸形，X線片示關節輕度異常，關節活動輕度受限;優:無痛，無畸形，X線片關節恢復正常，無關節強直。本組36例患者治療后29例達良好以上，總優良率80.1%。非手術治療的12例中，優良9例，優良率78.6%;手術治療的24例中優良20例，優良率83%。

2 討論

Pilon骨折是距骨到達脛距關節頂部軸向擠壓力和旋轉引起的剪切力共同作用下產生的骨折分離、脛距關節面的移位以及干骺端粉碎骨折。Pilon骨折的分型很多，現在臨床上應用最多的是Ruedi-Allgower分型，它主要根據關節面的完整性和骨折粉碎程度將骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型:無移位的劈裂骨折，骨折線累及遠端脛骨關節面;Ⅱ型:關節面無粉碎，中度對合不良，脛骨遠端中度粉碎;Ⅲ型:脛骨遠段嚴重粉碎，關節面粉碎或明顯壓縮，關節面對合不良。作為最難治療的骨折之一，Pilon骨折治療的目標是骨折關節面的解剖復位和爭取早期的功能鍛煉，骨折的復位質量、良好的固定方式、骨折周圍軟組織以及手術時機的選擇都是響影預后的重要因素。隨著近年來內固定技術的發展，Pilon骨折切開復位內固定治療已被大家廣泛接受。

軟組織損傷程度是影響Pilon骨折治療效果的主要因素，手術治療的最好時機取決于軟組織狀態［4］。根據傷口愈合情況，局部水腫甚至張力性水泡消退程度以及軟組織能否耐受手術創傷來確定手術治療時機。嚴重的骨折石膏外固定待軟組織情況改善后再行手術治療。先穩定軟組織，再進行骨折復位內固定，一般在骨折后7～14 d手術，延期內固定意在避免軟組織急性創傷期內進行手術治療，使骨折周圍軟組織免受創傷及手術的雙重刺激，適當推遲手術治療時間，使軟組織在手術治療之前得到一定的恢復，既有效的降低手術風險出現并發癥的風險，又具有切開復位內固定的優勢，大大提高了骨折治療效果。

采用鋼板對骨折進行內固定是公認的手術治療Pilon骨折的治療措施，首先重建骨折的腓骨;其次重建脛骨關節面;然后自體松質骨或異體骨移植;最后應用支持接骨板的固定。由于小腿下段前側軟組織菲薄，且經常由于外傷受到損害，往往不能再承受手術切口的損傷及術后腫脹反應。所以鋼板最好安置于有肌肉或其他結構保護的脛骨外前側空間，而不安置于脛骨內側皮下使切口破裂的風險大大較大。我們選擇脛骨遠端與骨表面貼服良好的前外扭曲解剖型鋼板固定，不但骨折端穩定性大大增加，而且還有效地減少了切口裂開及軟組織壞死的發生。Pilon骨折脛骨干骺端復位從關節面骨折開始，牽引開骨折端使壓縮的骨折塊松動，然后經脛骨前外側，內踝和后唇骨塊分別固定，若關節面嵌入干骺端，可用器械經骨窗由內向外壓直到關節面平整，干骺端缺損用自體髂骨或異體骨填充，脛骨鋼板連結干骺端和干骨。

總之，Pilon骨折的治療要根據它的分型而采用不同的治療方法，而不能千篇一律只采用一種治療方案，我們本次研究的36例Pilon骨折患者，對不同的分型我們采取合適的治療方案，都取得了不錯的治療效果。

［1］金碩，趙文寬.Pilon骨折治療.中國骨傷，1997，10(3):59.

［2］Ruedi TP，Allgower M.Fractur c of the lower and of the tibialint o the ankle joint.Injury，1969，1:92.

［3］Helfet DL，Koval K，Pappas J，et al.Intraarticular"Pilon"fracture o f t he tibia.ClinOrthop，1994，2(298):221-228.

［4］戴尅戎，榮國威，等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2006:543.