從醫(yī)患關(guān)系角度審視兒科醫(yī)生缺失之現(xiàn)狀

李 源 王海英 田金月 李清漢 孫曉潔

（山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山東省濟(jì)南市 205117）

本文以泰安市為研究地區(qū)進(jìn)行線上及線下調(diào)查分析，為探究當(dāng)前兒科醫(yī)生流失問題以及如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生就業(yè)進(jìn)行了為期六個(gè)月的調(diào)研活動(dòng)。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬分別發(fā)放調(diào)查問卷，通過線上調(diào)查問卷和實(shí)地走訪兩種形式，將問卷分別發(fā)放到普通市民和醫(yī)護(hù)人員手中。通過問卷分析及文獻(xiàn)檢索，從醫(yī)護(hù)人員和患者家屬兩個(gè)角度分析兒科醫(yī)生缺失現(xiàn)狀，并給出合理化建議。

醫(yī)護(hù)人員角度看兒科醫(yī)生缺失現(xiàn)狀

經(jīng)過大量線上及線下問卷調(diào)查及實(shí)地采訪，我們發(fā)現(xiàn)從醫(yī)護(hù)人員角度來看，造成兒科醫(yī)生數(shù)量下降的主要問題是兒科醫(yī)生更容易與患者家屬發(fā)生溝通上的矛盾，在問卷中凸顯了兒科醫(yī)生承擔(dān)的巨大壓力。

醫(yī)患之間的信任問題。兒科醫(yī)生在診斷水平上的要求比其他科室要更高，其他科室的患者可以較清楚的描述自己病情而兒童的病情描述相比其他科室更要模糊，主要通過家屬的理解和描述，所以診斷完全靠醫(yī)生的診斷水平。而現(xiàn)在家長(zhǎng)對(duì)孩子普遍溺愛，孩子生病，家長(zhǎng)往往對(duì)醫(yī)生的要求極高，要求在短時(shí)間治療好不允許出現(xiàn)失誤，對(duì)醫(yī)生的壓力極大，并且有三分之一的醫(yī)務(wù)人員表示兒童患者家屬不能體諒兒科醫(yī)生巨大的工作量，這也是醫(yī)患矛盾的一大原因。另外，在調(diào)查兒科醫(yī)生是否會(huì)在患者家屬不理解工作時(shí)耐心解釋時(shí)，約有三分之一的醫(yī)務(wù)工作者會(huì)主動(dòng)且十分耐心的解釋，超過一半的醫(yī)生選擇若家長(zhǎng)詢問時(shí)對(duì)患者家屬解釋，另外還有不超過百分之十的醫(yī)生表示缺乏耐心不會(huì)耐心表示，這可能也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)原因。患者家屬若沒有足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，面對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的做法可能會(huì)因?yàn)閷I(yè)知識(shí)的欠缺而產(chǎn)生誤會(huì)，而兒科醫(yī)生可能也因?yàn)榫薮蟮膲毫头敝氐墓ぷ鳑]有足夠的時(shí)間和耐心一一向患者家屬解釋，從而激化了兩者之間的不理解和矛盾，造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

工作量大、壓力大。小孩子的抵抗力相比成年人要低，兒童病號(hào)要更多，同時(shí)有相當(dāng)一部分家長(zhǎng)不理解醫(yī)生的繁忙，希望得到更高水平的“服務(wù)”。2018年1月23中新網(wǎng)報(bào)道江蘇省政協(xié)委員、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院胸心外科主任薛濤23日在南京談及兒科醫(yī)生工作現(xiàn)狀。“許多兒科醫(yī)生一天要接診100多名兒童”。2016年11月公布的《中國(guó)兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，按照2020年每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)要達(dá)到0.69名的目標(biāo)，全國(guó)兒科醫(yī)生數(shù)量缺口約為8.6萬名。在工作強(qiáng)度問題上，俗話說“金眼科，銀外科，打死不去小兒科”，在兒科工作過的醫(yī)師都知道，加班加點(diǎn)是常有的事，每周的工作時(shí)間超過了44個(gè)小時(shí)，即便加班了也不能輪休。在我們的調(diào)查中顯示，僅有不超過10%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為壓力大和兒科醫(yī)生數(shù)量減少無關(guān)，可以見得壓力大很大程度上影響了醫(yī)生就業(yè)方向的選擇。

待遇的差異。在工作壓力和強(qiáng)度極大的情況下，與其他科室的醫(yī)生相比，兒科醫(yī)生收入待遇并不高，兒科醫(yī)生的薪資待遇不樂觀。在薪金調(diào)查的結(jié)果中顯示，約有五分之一的醫(yī)生一個(gè)月薪金在5500以上，且有二分之一的醫(yī)生薪金不足3500。另外在滿意度調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)有大約三分之一的結(jié)果顯示兒科醫(yī)生對(duì)自己的工資和待遇并不滿意。這種巨大的工作量和不多的薪金之間的不平衡，也是導(dǎo)致兒科醫(yī)生數(shù)量銳減的一大原因。

患者家屬角度看兒科醫(yī)生缺失現(xiàn)狀

經(jīng)過大量問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)大部分人認(rèn)為兒科醫(yī)患關(guān)系在大多數(shù)時(shí)候較為和諧，但存在緊張關(guān)系，在670份報(bào)告中，有70份顯示醫(yī)患關(guān)系緊張，150份報(bào)告顯示較為緊張。存在緊張關(guān)系的原因有很多，根據(jù)報(bào)告數(shù)據(jù)我們認(rèn)為主要有對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和患者自身的定位偏差以及在溝通態(tài)度和醫(yī)療費(fèi)用上的爭(zhēng)端。

醫(yī)患關(guān)系的定位偏差

隨著社會(huì)進(jìn)步，群眾對(duì)健康生活的需求越來越高，就醫(yī)時(shí)往往希望“藥到病除”，當(dāng)期望的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到自己理想狀態(tài)時(shí)，群眾更多的是把不滿情緒發(fā)泄到事件的主要人員（醫(yī)生、護(hù)士）。由于兒科服務(wù)對(duì)象的特殊性，患者家屬的期望醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更高，矛盾產(chǎn)生，醫(yī)患沖突產(chǎn)生。

很多患者把自己當(dāng)成消費(fèi)者，覺得花了錢就必須要達(dá)到自己的要求，把花錢看病等同于花錢買東西，尤其涉及到孩子，更是對(duì)不好的結(jié)果感到?jīng)]有性價(jià)比。可醫(yī)生并不這么認(rèn)為，事實(shí)上看病和買東西之間的確不是一回事。很多人以為醫(yī)生出來就能看病治病，拿著高工資，可是很多都看不見醫(yī)生加班到很晚還要學(xué)習(xí)，看書，努力考取職稱。但是一部分沒有醫(yī)德的人敗壞了這個(gè)行好感度，沒有醫(yī)德的人也在消費(fèi)醫(yī)生的公信力。很多疑難雜癥，世界難解的問題都?xì)w結(jié)于醫(yī)生水平不夠，造成了病人不理智的行為，從而引發(fā)一系列醫(yī)患問題。

醫(yī)患溝通不到位

醫(yī)患溝通不夠、醫(yī)療糾紛增加，是醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要因素。有統(tǒng)計(jì)表明:在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患溝通不夠，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的糾紛約占總量的三分之二。

另外，醫(yī)患之間缺乏信任、醫(yī)療過程中缺少人文關(guān)懷也是造成醫(yī)患矛盾的重要原因。醫(yī)患之間缺乏信任、理解，不能換位思考。但有些醫(yī)生只重視“病”不重視“人”等等。

當(dāng)前兒科面臨的挑戰(zhàn)和問題

目前兒科醫(yī)生數(shù)量與患者數(shù)量懸殊巨大。兒科是一個(gè)工作壓力巨大且薪資不高的科室，越來越少的醫(yī)生選擇進(jìn)入兒科，而兒童患者的數(shù)量卻十分巨大，隨著二胎政策的放開，兒童數(shù)量日益增多。這樣的局面導(dǎo)致了兒科醫(yī)生巨大的工作強(qiáng)度和工作壓力。依據(jù)《中國(guó)兒科資源現(xiàn)狀白皮書》上的數(shù)據(jù)顯示，在2011～2014年度期間，中國(guó)兒科醫(yī)生數(shù)量大幅度減少，離職人數(shù)逐年遞增，據(jù)統(tǒng)計(jì)，流失人數(shù)共達(dá)14310人[1]，我國(guó)每千人口兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)0.46人，低于世界主要發(fā)達(dá)國(guó)家，兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師缺口至少為10萬人。70.9%的兒科醫(yī)護(hù)人員日均工作9小時(shí)以上，64.3%的兒科醫(yī)務(wù)人員不愿意繼續(xù)從事兒科，主要原因是職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，福利待遇低，醫(yī)患矛盾多，工作負(fù)荷重等。

我國(guó)兒科門急診量年診療人次4.71億，占全國(guó)門急診總量的9.84%;出院近2162萬人次，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人次數(shù)的10.3%。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)生日均承擔(dān)的門診人次數(shù)約為17人次，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)生工作量的2.4倍;年均承擔(dān)的出院人次數(shù)近200人次，是其他醫(yī)生的2.6倍[2]。截至2016年1月份，兒科醫(yī)生的招聘需求較去年同比上漲18%，其中“北上廣”同比分別上漲19%、23%、18%，二線主要地區(qū)同比上漲22%。事實(shí)上，兒科醫(yī)生短缺已經(jīng)成為阻礙兒科醫(yī)學(xué)發(fā)展和兒童健康事業(yè)的瓶頸。兒科醫(yī)療資源總量不足。我國(guó)兒童醫(yī)院數(shù)量偏少，平均每個(gè)省級(jí)行政區(qū)劃僅3所兒童醫(yī)院。兒科床位缺口9萬張。不僅數(shù)量不足，質(zhì)量也偏低的問題也比較突出。我國(guó)兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師本科以上學(xué)歷僅占33%，遠(yuǎn)低于臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中本科以上學(xué)歷比例(49.1%)。

另外“金眼科，銀外科，打死不去小兒科”，雖說這只是一句在醫(yī)療界流傳了多年的打趣話，但相關(guān)數(shù)據(jù)表明這已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。由于兒科特殊的崗位特點(diǎn)，加上超負(fù)荷的工作量，讓兒科專業(yè)失去競(jìng)爭(zhēng)力。三、四線城市的學(xué)生在攻讀研究生時(shí)往往會(huì)選擇其他醫(yī)學(xué)專業(yè)，兒科專業(yè)方面的研究生數(shù)量大幅度減少自然導(dǎo)致了兒科醫(yī)生數(shù)量的減少[3]。

解決當(dāng)前困境應(yīng)采取的措施

醫(yī)學(xué)類院校應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的兒科專業(yè)，培養(yǎng)兒科專業(yè)型人才，提升兒科大夫的專業(yè)能力。以山東第一醫(yī)科大學(xué)為例，學(xué)校設(shè)有專門的第二臨床專業(yè)分有老年方向、兒科方向、生殖方向等，分方向培養(yǎng)專業(yè)性人才。

鼓勵(lì)兒科醫(yī)院的建立，即將兒科科室向兒科醫(yī)院發(fā)展。社會(huì)已經(jīng)有這樣的例子如腫瘤醫(yī)院，男科醫(yī)院等，專科醫(yī)院的建立可以使兒科醫(yī)生更加職業(yè)化，專業(yè)化，提高患者的收治率

為兒科醫(yī)生創(chuàng)造輕松的工作環(huán)境。輕松的工作環(huán)境不僅有利于醫(yī)生醫(yī)療工作的進(jìn)行，另一方面可以使醫(yī)生的心情平穩(wěn)，更有利于醫(yī)生與兒童家長(zhǎng)的溝通，有助于家屬理解醫(yī)生，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

調(diào)整醫(yī)院的福利政策，避免因兒科創(chuàng)收少，而造成兒科醫(yī)生任務(wù)重收入少的問題。醫(yī)院要改變績(jī)效考核與收入分配制度，建立良好的人才激勵(lì)制度，避免優(yōu)秀的兒科人才轉(zhuǎn)行流失。改變醫(yī)生晉升制度，避免造成因兒科績(jī)效差、兒科醫(yī)生無法晉升導(dǎo)致兒科對(duì)人才吸引力差，人才流失。

2017年全國(guó)人均就診率達(dá)到5.9次，年住院率達(dá)到17.6%，其中60%左右的門診患者在鄉(xiāng)村兩級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，80%以上的住院患者能夠在縣城得到治療，部分縣(市)達(dá)到90%以上。80%以上的居民15分鐘內(nèi)能到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)[4]。加速分級(jí)診療制度的建立與完善，可以減少醫(yī)院患者，減輕醫(yī)院兒科醫(yī)生的工作壓力。

對(duì)大眾進(jìn)行兒科醫(yī)學(xué)常識(shí)的普及和教育，引導(dǎo)媒體對(duì)涉醫(yī)新聞的正確導(dǎo)向，保護(hù)兒科醫(yī)生的話語權(quán)，使社會(huì)公眾對(duì)兒科醫(yī)生工作有充分的理解和信任。