壽胎丸治療復發性自然流產作用機制研究進展※

杜 樂 潘丁晨 沈明潔 柳 倩 蔣國靜

(上海中醫藥大學2018級碩士研究生，上海 201203)

復發性自然流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指2次或更多次的反復自然流產，其病因復雜多樣，主要包括父母染色體異常、內分泌失調、免疫功能異常、解剖異常、男方因素、生活方式等，但這些因素也并非RSA所特有，并非總與RSA發生有關，且實際臨床中約50%患者原因不明，對患者及其家庭成員的身心造成了嚴重的傷害[1]。壽胎丸是中醫補腎安胎的名方，在RSA的臨床治療中療效顯著。現將近年來有關壽胎丸治療RSA作用機制研究進展綜述如下。

1 中醫理論基礎

RSA屬中醫學數墮胎、胎漏、滑胎等范疇，認為脾腎虧虛、沖任不固是其發生的主要病機。中醫學認為，腎為先天之本，主生殖，內藏精氣，而脾為后天之本，主運化，主生血統血，是氣血生化之源，腎精的充足有賴于脾所運化水谷精微的滋養，腎精充足才能滋養孕育胎兒。又女子以血為本，以氣為用，沖為血海，任主胞宮，脾腎虛弱，沖任不固，故胞中胎兒有下墜之狀，以致滑胎，故治療上以補脾腎、固沖任為保胎首務。壽胎丸出自清末民初醫家張錫純的《醫學衷中參西錄》，其主張滑胎從腎論治，并研制出壽胎丸，全方僅由菟絲子、桑寄生、川續斷、阿膠4味藥組成，藥簡而力專，功善補腎安胎。方中菟絲子補益腎精，固攝沖任，安胎止瀉；桑寄生補肝腎，強筋骨，養血安胎；川續斷補益肝腎，止漏安胎，有補而不滯的特點；阿膠補血滋陰，使沖任血旺，則胎氣自固。全方以補腎益精為主，養血滋陰，同時腎氣充足亦可推動脾的運化，脾旺則水谷之精亦可滋養腎精，則腎氣充盛，血海充盈，沖任通利，胎氣得固。

2 現代作用機制研究

近年來，隨著壽胎丸臨床應用的推廣，有關其作用機制的研究也日益增多，研究表明，壽胎丸主要通過調節免疫系統、生殖內分泌系統及氧化應激水平達到保胎、安胎的目的。

2.1 調節免疫功能 免疫因素是RSA發生的主要原因之一[2]。研究表明，與免疫相關的RSA可分為自身免疫型和同種異體免疫型，自身免疫型RSA的發病機制主要與抗磷脂抗體(APA)有關，而同種異體免疫型RSA的發病機制主要與母胎免疫耐受紊亂有關[3-4]。精子與卵子結合形成的受精卵作為同種半異體移植物進入母體之后，母胎界面會形成以蛻膜免疫細胞為主如輔助性T淋巴細胞(Th)、調節性T淋巴細胞(Treg)、自然殺傷細胞(NK)、樹突狀細胞(DC)、巨噬細胞等復雜的免疫網絡平衡系統。正常妊娠會在母胎界面形成免疫耐受的微環境，但如果這種平衡被打破，將會導致流產的發生。母體對胚胎的耐受性可以阻止母體對胚胎的攻擊，使胚胎成功發育到妊娠結束[4]，而免疫耐受缺陷也被認為是RSA發生的重要原因[2，5]。近年來研究發現，壽胎丸能調節母胎界面Th1/Th2細胞、Th17/Treg細胞、未成熟樹突狀細胞(iDC)/成熟樹突狀細胞(mDC)等免疫細胞間的平衡，提高母體的免疫耐受，減少母體免疫對胎兒的損傷，從而達到保胎的目的。

2.1.1 調節Th1/Th2細胞平衡 Th細胞主要分為Th1細胞和Th2細胞2種,其中Th1細胞參與細胞免疫，Th2細胞可輔助B淋巴細胞分化參與體液免疫應答。Th1細胞可分泌白細胞介素2(IL-2)、IL-12、γ干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子，同時能抑制Th2細胞的活化及效應，形成以細胞毒為主導的細胞免疫，具有胚胎毒作用，損害早期胚胎的胎盤組織從而引發流產；Th2可分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細胞因子，可抑制Th1細胞的活化及其效應，并輔助B淋巴細胞產生不同的抗體，形成以抗體生物學作用為主導的體液免疫，能抑制炎性反應，減少過度損傷，利于母胎界面的免疫耐受[6]。研究表明，在妊娠期間Th2細胞有促進母體對外來胚胎耐受的傾向，而Th1細胞因子不利于同種異體移植受孕者耐受性[7]。正常妊娠期間，母體接受同種異體的胚胎，促使Th細胞分化向Th2細胞傾斜，從而使Th2細胞優勢免疫取代Th1細胞免疫，保護胚胎免受母體Th1細胞因子的攻擊，形成母胎界面的免疫耐受，而在RSA患者中以Th1細胞及其分泌的細胞因子占主導地位，Th1細胞因子的效應增強不利于母體對胎兒的免疫耐受。因此，母胎界面形成以Th2細胞為主的Th1/Th2細胞平衡是保證母體正常妊娠的基本條件之一。李莉等[8]研究表明，壽胎丸具有糾正腎虛流產大鼠母胎界面中Th1/Th2細胞平衡偏移的作用，降低母體免疫排斥,增強母胎免疫保護,而達到防治流產的作用。

2.1.1.1 IL-2和IFN-γ IL-2和IFN-γ作為促進炎癥發生的重要細胞因子，主要由Th1細胞分泌。IL-2能促進IL-4、IFN-γ、TNF-β等多種細胞因子的生成，從而促進多種淋巴細胞的增殖活化，增強細胞免疫應答，同時IL-2和IFN-γ又均能刺激NK細胞，NK細胞增殖活化后會增強對胎盤組織的損害能力，不利于妊娠的進行[9]。研究發現，RSA患者的胎盤組織中IL-2、IFN-γ表達水平明顯增高，而壽胎丸可以下調促排卵大鼠血清中IFN-γ、IL-2水平，降低Th1細胞因子對胚胎的毒作用，減少自身免疫系統對胚胎的排斥反應，改善子宮內膜容受性，增加胚泡著床點，從而有利于受精卵著床，提高妊娠成功率[10]。

2.1.1.2 IL-4和IL-10 IL-4和IL-10是具有免疫抑制功能的細胞因子，主要由Th2細胞分泌。IL-4血清濃度達到閾值后會誘導Th細胞分化為Th2表型，并且能下調IL-12，從而抑制Th1的分化。IL-10則可通過抑制IFN-γ、IL-1、TNF-α等炎癥因子的產生，選擇性地抑制Th1介導的細胞免疫，從而抑制母體對胎兒的免疫排斥，利于胎盤的正常生長發育，維持妊娠的進行[11-13]。凌愛華等[14]研究認為，壽胎丸能下調早期先兆流產患者體內IFN-γ水平，上調IL-4水平，糾正患者體內炎癥因子的病理性偏移。宋曉婕等[15]研究認為，壽胎丸可上調妊娠蛻膜組織中IL-4、IL-10水平，促進Th細胞向Th2細胞分化，增強母胎界面的免疫耐受，從而達到改善妊娠的目的。

2.1.2 調節Th17/Treg細胞平衡 妊娠過程中，母體免疫系統既要保護自身不受感染，同時又要接受半異體胎兒的挑戰，因此在受精卵著床以及胚胎發育過程中成功建立起母胎免疫耐受環境尤為重要。近年來，Th17/Treg細胞失衡在自身免疫性疾病中的作用被廣泛研究，越來越多的研究證實，Th17/Treg細胞失衡也是RSA發生的重要原因[16]。Th17細胞是一種能夠分泌IL-17的T淋巴細胞亞群，其分泌的IL-17是一種促炎因子，可刺激多種免疫細胞產生IL-6、IL-1、TNF等炎癥因子，在炎癥過程中起主導作用，可以協同Th1細胞介導妊娠免疫排斥反應[17]。Treg是一類具有抑制性免疫調節功能的T淋巴細胞亞群，以轉錄因子Foxp3為其細胞學特征，可抑制性調節其他效應T淋巴細胞的增殖活化，正常妊娠時母體可針對胚胎特異性抗原產生CD24+CD25+Foxp3+Treg細胞，誘導妊娠期建立母胎免疫耐受，防止半同種異體胚胎排斥[18-19]。有研究發現，與正常妊娠相比，RSA患者外周血中Th17細胞水平顯著上升，而Treg細胞比例明顯降低，這也是導致妊娠失敗的重要因素[20-21]。 幸彩梅等[22]研究認為，Th17/Treg細胞平衡在維持妊娠中發揮重要作用，壽胎丸可有效降低RSA患者Th17細胞數量，升高Treg細胞數量，促進恢復Th17/Treg細胞平衡。何冬梅等[23]研究認為，壽胎丸能夠有效糾正RSA患者的Th17/Treg平衡失調，促進外周血中Treg細胞比例升高，Th17細胞比例降低，維持母胎界面免疫耐受，從而降低RSA患者流產率。郝曉麗等[24]研究認為，壽胎丸能顯著降低腎虛型自然流產模型小鼠蛻膜組織中IL-17水平，抑制IL-17mRNA表達，從而顯著降低孕鼠的流產率。

2.1.3 調節iDC/mDC細胞平衡 DC屬于抗原提呈細胞，能攝取、加工處理、提成抗原，參與淋巴細胞的分化發育和激活，并按發育程度可分為iDC和mDC。iDC細胞具有較強的遷移能力，在攝取抗原或受到某些因素刺激時即分化為mDC；mDC具有較強的抗原提呈能力，能夠與T淋巴細胞與B淋巴細胞互相作用，以刺激和控制適當的免疫反應[25]。研究表明，與正常妊娠相比，RSA患者蛻膜組織中iDC水平顯著降低，mDC水平顯著升高，且mDC可誘導初始Th細胞向Th1細胞定向分化，打破Th1/Th2細胞平衡，不利于妊娠進行，iDC可介導免疫耐受利于妊娠的進行[26-27]。賴楠楠等[28]研究認為，原因不明RSA(URSA)患者存在DC數量與功能改變，而壽胎丸具有調節DC細胞功能，調節URSA患者蛻膜組織中iDC/mDC比例，誘導母胎免疫耐受，降低流產率。方家等[29]研究認為，壽胎丸可以上調RSA孕鼠蛻膜組織中iDC的表達，下調mDC表達，起到多途徑防治RSA的目的，從而降低流產率。

2.2 調節生殖內分泌系統 生殖內分泌系統在妊娠的過程中具有重要作用，其中雌激素、孕酮可通過改善子宮內膜容受性，抑制母胎界面NK細胞對胚胎的自然殺傷作用[30]。另外，雌激素還能下調妊娠母體外周血中IFN-γ及IL-2水平，上調Th2細胞因子IL-6的產生，孕酮能下調Th1和Th17細胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-17A、IL-23等促炎細胞因子的分泌，還能顯著降低子宮螺旋動脈的搏動指數和阻力指數，從而增加子宮胎盤循環，維持妊娠[31-32]。人絨毛膜促性腺激素(hCG)是由胎盤合體滋養細胞合成，在妊娠8～10周時達到高峰，能促進雄激素芳香化轉化為雌激素，促進孕激素合成，還能吸附于滋養細胞表面，保護滋養細胞免受母體淋巴細胞攻擊從而維持妊娠[33]。多項臨床研究表明，先兆流產及RSA患者妊娠早期外周血中雌激素、孕酮及hCG水平明顯降低，而壽胎丸可以促進妊娠期雌激素、孕酮及hCG的分泌，改善子宮內膜容受性和黃體功能，增加子宮胎盤循環，從而減少流產的發生[34-37]。陳陽[38]研究顯示，對妊娠流產模型SD大鼠灌服壽胎丸水提液后，大鼠卵巢中黃體顆粒細胞的kisspeptin-10和Erk1/2基因及蛋白水平的表達顯著提高，提示這可能是壽胎丸改善黃體功能，促進妊娠相關激素分泌的機制之一。

2.3 調節氧化應激水平 氧化應激是指機體的抗氧化能力無法清除體內代謝所生成的過多的活性氧自由基，即氧化與抗氧化作用失衡的一種狀態。妊娠早期在絨毛外滋養層細胞植入子宮內膜并重塑子宮螺旋動脈的過程中，氧被證實是滋養細胞遷移過程中重要的調節因子。正常妊娠早期，胎盤組織處于低氧分壓環境中，使滋養細胞在分化過程中免受大劑量活性氧的損傷，有利于子宮內膜血管重塑。隨著妊娠的進行，胎盤局部的活性氧逐漸增多，同時母體自身抗氧化作用逐漸增強，使胎盤局部處于氧化與抗氧化平衡狀態。但當胎盤局部產生的活性氧增多，或機體抗氧化功能減弱時，過量的活性氧會導致氧化應激產物堆積，抑制蛋白合成，破壞核酸，損傷血管內皮，而不利于胚胎著床[39]。此外，活性氧的增多還會影響卵母細胞的成熟和胚胎的發育，增加自然流產的發生率[40]。金梅君等[41]研究認為，壽胎丸可明顯促進孕鼠胎盤中總抗氧化能力(T-AOC)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、過氧化氫酶(CAT)水平升高,降低丙二醛(MDA)水平，糾正胎盤組織內氧化應激失衡狀態,減少胎盤組織損傷,改善妊娠結局。槲皮素已被證實是壽胎丸中菟絲子和桑寄生的主要活性成分之一，是一種強大的抗氧化劑和自由基清除劑[42-43]。研究發現，槲皮素可以通過提高孕鼠血清中抗氧化酶CAT及血紅素加氧酶1(HO-1)的濃度，來調節妊娠時的氧化應激狀態，促進抗氧化能力，降低氧化應激損傷[44-45]。過氧化物氧還原蛋白6(Peroxiredoxins 6)是一種抗氧化蛋白，可保護細胞免受活性氧的氧化損傷，修復細胞膜和細胞信號傳導，壽胎丸能夠上調蛻膜組織中的Peroxiredoxins 6表達，改善妊娠結局[46-47]。

2.4 其他 鐵轉運對胎兒的正常發育至關重要，胎盤滋養層轉鐵蛋白(Tf)受體異常會影響胎兒鐵代謝，從而影響胚胎的發育。譚展望等[48]研究表明，壽胎丸可上調RSA小鼠蛻膜組織Tf的表達，促進胚胎的鐵轉運，從而保證胚胎的正常發育。胎兒與母體通過胎盤將營養物質轉入、代謝廢物排出的物質交換過程對胎兒的生長發育至關重要，水溶性營養物質主要通過蛻膜細胞上的水通道蛋白(AQP)轉運至胚胎，因此蛻膜細胞膜上AQP表達降低可能是導致流產的原因之一。劉玲等[49-50]研究發現，壽胎丸能上調RSA模型大鼠AQP 1、2、5、8的表達，降低胚胎吸收率，改善妊娠結局。

3 小結與展望

RSA的發生是一個涉及多方面、多機制的的病理過程，而壽胎丸作為中醫補腎安胎的經典方劑，對RSA的治療具有多效應、多靶點的特點，可從調節免疫系統、生殖內分泌系統、氧化應激水平等多方面入手，故而效果顯著。然而在文獻的整理總結當中，我們也發現了一些不容忽視的問題：①動物模型品系繁多，模型的建立缺乏統一的標準，對于壽胎丸作用機制的研究需在中醫理論指導下進行，彰顯中醫辨證論治的特色；②中藥復方中化合物種類繁多，有效成分不明確，如果能明確壽胎丸具體的有效成分及作用靶點，可以為研發中藥新藥提供可能；③發病機制研究不夠全面，在今后的相關研究中不僅可以從RSA患者母胎界面相關免疫細胞、蛋白表達水平等方面入手，還可以從與流產密切相關的如絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路、磷脂酰肌醇3激酶-絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(PI3K-Akt)信號通路等方面深入研究壽胎丸的作用機制，拓展診療思路。