殷岫綺教授治療多囊卵巢綜合征經驗※

徐 佳 溫 潔 李 娟 殷岫綺

(上海市浦東新區中醫院婦科，上海 201299)

多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是一種比較常見的內分泌代謝性疾病，其發病率占育齡女性的5%～10%。PCOS患者的臨床表現差異性很大，發病機制尚未研究清楚，可能與遺傳、環境及母體內胚胎因素有關[1]。目前，現代醫學治療PCOS主要是針對生活方式的干預，如控制飲食、運動、行為干預等；運用孕激素或雌孕激素聯合療法控制月經周期；利用螺內酯或短效避孕藥降低高雄激素；調整代謝異常；對育齡期及有生育需求的患者，應用誘導排卵、腹腔鏡下卵巢打孔術或進行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等[2]。中醫學無PCOS的病名及診斷，根據本病的臨床特點及病理表現，將其歸為月經后期、不孕、閉經、崩漏等范疇[3]。

殷岫綺，上海中醫藥大學教授，戴德英上海中醫藥大學名老中醫學術經驗研究工作室負責人，從事中醫婦科臨床30余年，對診治PCOS有獨到見解，茲將其治療PCOS經驗總結如下。

1 殷教授對PCOS病因病機的認識

1.1 腎虛為本 殷教授認為，PCOS主要致病原因是腎虛，腎虛為其本。殷教授根據“腎主生殖，藏精”的理論指出，腎中所藏主要是先天之精，若先天之精不足，則腎陰腎陽的產生受到影響，造成卵泡發育遲緩，影響排卵而月經后期、閉經。清·傅山在《傅青主女科》云“經水出諸腎”“經本于腎”。唐·王冰在注釋《素問》時云“腎氣全盛，沖任流通，經血漸盈，應時而下”，說明腎氣為沖任流通之根本，是經血充盈的物質基礎，是月經來潮的關鍵所在。PCOS患者臨床大多表現為月經稀發甚至閉經[4]，有的還伴肥胖、多毛。現代醫學研究表明，孕婦在孕期的宮內高雄激素環境對子代各系統的健康造成長期負性影響，與子代PCOS發病密切相關。宮內環境和胚胎時期影響著先天之精的形成，二者異常會導致先天之精不足或異常而影響到后期卵泡的發育[5]。

清·馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》指出“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也”。月經的形成有賴于氣血的充盛，而氣血的根本在于腎陰腎陽，腎陰促進津液分泌和血液生成，腎陽促進津液、血液運化。《圣濟總錄》云“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也”，故腎陰腎陽功能正常，則月經的產生和運行正常。何婧妍等[6]指出，PCOS患者除卵泡發育遲緩外，也存在卵泡排出異常。卵泡周圍的基質細胞發生黃體化，其吞噬功能破壞卵泡發育，從而導致卵巢體積變大，卵泡數增多，造成卵巢硬度增大，從而造成卵泡排出困難。此與殷教授提出的腎陽不足不能推動氣化，不能促進卵子順利排出原理相同。

1.2 與心、脾關系密切 殷教授認為，PCOS的發生與心、脾關系密切。《素問·陰陽別論》指出“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”，王冰也提出“二陽”的觀點，其在《重廣補注黃帝內經素問》提及“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也……腸胃發病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化，血不流故女子不月”。說明二陽之病發病原因在陽明，延及心脾，導致精血匱乏而造成月經不行。心主血脈，脾胃被稱為“后天之本”，心能運行血液，心血下注滋養脾，通過脾胃運化，化生營血，營血充盛滋養胞宮，則月經得行。心藏神，若心神不寧，暗耗心血，無以養脾，脾虛則運化失司，影響氣血生成，營血虧虛，不能滋養胞宮而導致經閉不行[7]。

1.3 多有兼癥 殷教授認為，PCOS致病因素復雜，多有兼癥出現。《素問·陰陽應象大論》指出“陽化氣，陰成形”，若先天稟賦不足，腎陽虧損，對機體的溫煦與推動作用減弱，臟腑功能減退，水液代謝不利，則痰濁內生，易成肥胖[8]；肝失疏泄，氣機運行不暢，而造成抑郁；肝郁化火，上攻于肺，肺火蒸騰顏面，則見痤瘡[9]；心血不足，脾虛失運，肝氣郁結導致舊血不去，新血不生，瘀阻胞宮，而見卵巢增大[10]；心血不能榮養肌膚，則見肌膚晦黯。

2 臨證治療

2.1 中藥治療

2.1.1 治以補腎為主，注重周期 殷教授認為，治療PCOS主要原則為補腎調經。月經周期按其節律變化特點可分為月經期、經后期、經間期、經前期。經后期為腎陰生長的重要時期，此時以滋陰補腎為主，以助腎陰生長，使腎陰充盛，能順利達到重陰轉陽；經間期即為現代醫學的排卵期，是“氤氳”之時，為重陰轉陽的關鍵時刻，此期需稍加溫陽通利之劑，使卵泡順利排出；經前期即為現代醫學排卵后的黃體期，此期為陰消陽長之時，當以溫補腎陽為主，增強溫化推動作用，使腎陽充盛，能順利達到重陽；月經期為重陽轉陰之際，此期當以活血通利為主，使舊血去，新血生，重陽完全轉陰，則下一個月經周期重新開始。

2.1.2 治療方藥

2.1.2.1 歸芍地黃湯 殷教授多用歸芍地黃湯于經后期助腎陰癸水增長以資卵泡生長。歸芍地黃湯由六味地黃丸化裁而來，藥物組成：當歸12 g，白芍15 g，熟地黃12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山藥15 g。六味地黃丸出自在宋·錢乙《小兒藥證直訣》，是經典的滋陰補腎基礎方，由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮組成。方中熟地黃滋補腎陰，益精填髓，山藥補益脾、肺、腎，山茱萸大補肝腎，收斂固澀，澤瀉利濕，清泄瘀濁，還能減輕熟地黃滋膩礙胃，茯苓健脾淡滲利濕，助山藥健運，牡丹皮清虛熱，瀉相火，抑制山茱萸過于溫澀，六藥合用，三補三瀉，補而不膩。有研究發現，六味地黃丸能通過干預神經內分泌功能，恢復性腺功能[13]。歸芍地黃湯出自明·秦景明《癥因脈治》，在六味地黃丸基礎上加當歸養血補血而調經，白芍柔肝斂陰，全方以補腎滋陰為主，肝腎同補，乙癸同調。

2.1.2.2 自擬紫萸調經方 殷教授多用自擬紫萸調經方溫腎助陽，增強溫化推動作用。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g。方中熟地黃、桑椹滋陰養血，當歸、白芍柔肝養血，山茱萸、菟絲子滋補肝腎固精，鹿角霜溫腎助陽，紫石英暖宮，溫補腎陽，牡丹皮清虛熱，又制約溫陽太過。諸藥合用，溫腎助陽，使經前期腎陽充盛，胞宮溫煦，為經期之重陽轉陰鋪墊。殷教授根據《素問·陰陽應象大論》中“精不足者，補之以味”的觀點，方中采用血肉有情之品鹿角霜，足量溫陽之紫石英，大補陰精之熟地黃，均為厚味之劑，補腎精不足。現代醫學動物實驗表明，紫石英可提高大鼠體內卵泡刺激素受體(FSHR)在相應卵巢顆粒細胞中的表達，從而對促黃體生成素受體(LHR)產生抑制作用，改善大鼠排卵障礙[14]。菟絲子中的總黃酮可能通過調節機體內性激素的分泌，作用于下丘腦—垂體—卵巢軸，從而對PCOS大鼠產生保護作用[15]。

2.1.3 注重兼癥 兼有肥胖者，加石菖蒲、荷葉、山楂化痰消脂；兼有痤瘡者，加黑大豆、穞豆衣、赤小豆平肝清肺解毒活血；兼肌膚晦黯、黑色棘皮癥者，加紅花、澤蘭、莪術活血祛瘀；兼抑郁者，加郁金、柴胡、佛手疏肝理氣解郁。

2.2 針刺治療 殷教授治療PCOS時常配合針刺療法，主要取穴：天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、太沖。三陰交是足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陰腎經交會穴，補腎調經，健脾疏肝，理氣活血，子宮為經外奇穴之一，主治各種月經失調、痛經等，兩穴配伍治療腎虛之月經不調。氣海為任脈穴位，任脈起于胞中，與月經和妊娠有關。天樞可調節陰陽升降，理氣活血散瘀。足三里為足陽明胃經穴，能補益腎氣，溫陽補虛。太溪為足少陰腎經之原穴，可滋陰補腎，調理沖任。太沖為足厥陰肝經之原穴，能調補肝腎，治療月經不調。若兼有肥胖者，加大橫、豐隆化痰，通調水道。

殷教授應用針刺治療常在經后期和經間期進行，經后期針刺能夠調補肝腎，促進卵泡生長；經間期配合針刺血海、合谷等，能促進卵泡順利排出。一旦卵泡排出或基礎體溫上升即停止，是為“中病即止”。林婉珊等[11]研究發現，針刺可以增加PCOS患者子宮內膜厚度，降低體內黃體生成激素(LH)水平，促進優勢卵泡產生和排出。顧穎等[12]研究表明，針刺還可以降低PCOS合并胰島素抵抗患者的空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)及胰島素水平等。

3 典型病例

魯某，女，30歲。2019-05-27初診。主訴：月經后期加重3年。患者既往月經周期37～45 d，近3年來因工作繁忙，長期熬夜，出現月經周期延長情況加重，延長至50～60 d。前次月經(PMP)：2019-01-20，末次月經(LMP)：2019-03-15。身高163 cm，體質量70 kg。2019-05-14查：空腹血糖(FPG)6.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)8.3 mmol/L，血尿酸(UA)393 μmol/L，雌二醇(E2)182 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)5.82 U/L，LH 10.73 U/L，睪酮(T)1.16 nmol/L，抗苗勒管激素(AMH)2.28 ng/mL。經陰道彩超：子宮后位，子宮體積49 mm×50 mm×39 mm，子宮內膜厚度8 mm，雙側卵巢多囊樣表現，右側卵巢內囊腫41 mm×38 mm×36 mm，后穹窿積液10 mm×7 mm。刻診：經閉不行，白帶增多，乳房不脹，伴腰痠、神疲乏力及夜寐欠安，大便調。舌淡黯，舌邊齒痕，苔薄白，脈沉細。2019-05-27經陰道彩超：子宮內膜12 mm，雙側卵巢多囊樣表現，右側卵巢內卵泡18 mm×14 mm×21 mm，右側卵巢內囊腫59 mm×39 mm×38 mm，后穹窿積液11 mm×10 mm。西醫診斷：PCOS。中醫診斷：月經后期。證屬腎氣不足，脾虛不健。治宜溫補腎陽，益氣健脾。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，石菖蒲12 g，石楠12 g，炙黃芪15 g，陳皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7劑。并予針刺治療，取穴：子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、豐隆、血海，雙側穴取雙側。患者仰臥位，穴位常規消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫療器械有限公司)針刺，平補平瀉法，得氣后留針30 min，隔日1次，每周3 次，治療1周。2019-06-03二診，患者自測基礎體溫上升5 d，夜寐好轉，略有腰痠，乳房略脹，自覺喉中有痰，舌淡黯，舌邊齒痕，苔薄白膩，脈細沉小滑。證屬腎氣不足，痰濕內阻。治宜滋腎調經，益氣化痰。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，炙黃芪15 g，白術12 g，荷葉15 g，澤蘭12 g，山楂15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-07-01三診，患者已于2019-06-08月經來潮，經行伴少量血塊，無痛經，伴腰痠乏力，舌淡紅，舌邊有齒痕夾瘀點，苔薄，脈細弦。證屬腎陽不足，脾虛血瘀。治宜溫腎調經，健脾化瘀。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，石菖蒲9 g，炙黃芪15 g，三棱15 g，白術12 g，莪術15 g，桂枝9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-07-15四診，患者于2019-07-10月經來潮，略口臭，腰膝略痠軟，舌黯，舌尖略紅，苔薄白，脈細弦。證屬肝腎陰虧火旺。治宜滋陰補腎清熱。予歸芍地黃湯加減。藥物組成：當歸12 g，白芍15 g，熟地黃12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山藥15 g，炒黨參12 g，車前草15 g，黃芩12 g，甘草6 g，麥冬12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。并予針刺治療，取穴：天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太沖，雙側穴取雙側。患者仰臥位，穴位常規消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫療器械有限公司)針刺，平補平瀉法，得氣后留針30 min，隔日1次，每周3次，治療1周。2019-07-29五診，患者自測基礎體溫上升2 d，腰痠較前明顯好轉，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細。證屬腎陽不足。治宜溫腎調經。予自擬紫萸調經方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，杜仲15 g，續斷15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-08-12六診，患者于2019-08-09月經來潮，囑患者規律生活及睡眠。電話隨訪3個月，患者月經均按時而來。

按：患者有月經后期病史，經陰道彩超提示雙側卵巢多囊樣表現，可診斷為PCOS[2]。殷教授認為，PCOS為腎氣不足，先天之精不能得到滋養，腎陰腎陽產生不足而導致后天卵泡發育遲緩，排出障礙，造成月經后期。患者近3年來月經周期延長情況加重，腎中精氣消耗過多，腎陰腎陽產生愈加不足，故排卵障礙更為明顯，見腰膝痠軟；推動無力，陽氣不升，故而神疲乏力；脾胃功能運化失調，新血不生，無以滋養心神，出現夜寐不安等癥狀。治療以溫腎助陽、益氣健脾為主。結合比較患者2019-05-14與2019-05-27的2次經陰道彩超，患者初診已處于經間期，故治療以溫陽通利為主，采用自擬紫萸調經方為主，配合黨參、黃芪、陳皮益氣健脾養血，石菖蒲、石楠溫腎助陽，芳香通絡。葉天土有云“奇經之結實者, 古人必用苦辛和芳香以通脈絡, 其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡。務在氣血調和, 病必痊愈”。經間期患者基礎體溫尚未上升，予針刺子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、豐隆、血海穴，調補肝腎，促進卵泡排出。二診時，患者基礎體溫上升，為經前期，但見痰濕之象，蓋腎虛為主，而清陽不升則聚濕成痰，故兼見痰濕之證。治療時遵從經前期溫陽之法，另加白術、澤蘭、荷葉、山楂化痰調經。 三診時，患者月經已來潮，但經行血塊，伴舌邊瘀點，治療時稍加三棱、莪術、桂枝活血化瘀，通陽利水。四診時，患者月經按月來潮，正值經后期，治當滋陰補腎，且患者出現口臭、腰膝痠軟的肝腎陰虛火旺之象，予歸芍地黃湯配合黨參、麥冬、車前草、黃芩、甘草養陰生津清熱，并針刺天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太沖穴，調補肝腎，促進卵泡生長。五診時，患者基礎體溫上升2 d，已屬經前期，治當溫腎，予自擬紫萸調經方配合杜仲、續斷溫腎。六診及隨訪3個月，患者月經均按月而行，月經周期恢復正常，故囑患者正常調攝起居。

4 結語

PCOS是目前青春期和育齡期女性較為多見的疾病，容易出現不孕、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、早產等早期并發癥，以及心血管疾病、代謝綜合征、腫瘤風險等遠期并發癥[16]。現代醫學治療PCOS大多采用激素療法。中醫學認為，PCOS主要病機以腎虛為本，且多有兼癥，殷教授根據月經周期，以補腎治療為主，經后期選用歸芍地黃湯，經前期使用自擬紫萸調經方，同時根據兼癥采用化痰、活血、疏肝、解郁之劑，并配合經后期針刺調補肝腎，促進卵泡生長，經間期針刺促排卵，獲得良好效果。