田軍彪主任中醫師從脾論治帕金森病經驗分析*

河北中醫學院第一附屬醫院腦病科 楊俊邯 馬瑞山 陳志興 韓宇帆

指 導 田軍彪 (石家莊 050011)

提要 帕金森病是神經內科常見疾病，嚴重影響患者的生活及工作，田軍彪主任中醫師認為其發生發展與脾密切相關，脾于五臟位置居中，為氣血生化之源，同時與其他四臟在功能上關系密切，在治療上，以脾為中心，同時兼顧四臟，獲得良好的臨床療效。

帕金森病是神經內科常見疾病，以神經退行性病變為主要表現，癥狀多以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態異常為主[1]。其患病率隨著年齡增長而增加，中國現有帕金森病患者超過250萬，每年約有10萬新發病例[2]。本病的病因迄今未明，可能與年齡、環境、遺傳等因素相關，其病理改變主要為黑質致密部多巴胺能神經元變性、缺失，殘留神經元胞質中出現特征性嗜酸性包涵體[3]。西醫多采用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、復方左旋多巴、DR激動劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑等藥物治療及腦深部電刺激術等外科手術治療，蜜月期后患者可能出現療效下降、癥狀反復等。近年來，中醫藥治療帕金森病的研究日益增多，腦腸軸與帕金森病的關系研究已成為熱點，故從脾胃治療本病有明顯優勢。

田軍彪主任中醫師為首屆燕趙名中醫，師從首屆國醫大師路志正教授，崇尚脾胃學說，對帕金森病進行了系統而深入的研究，筆者有幸隨其學習，受益匪淺，現將田師從脾論治帕金森病的臨床經驗予以分析。

1 病因病機

帕金森病屬中醫學的“顫病”范疇，正如《素問·至真要大論》中曰: “諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問·脈要精微論》曰：“行則振掉，骨將憊矣。”指出癥狀的出現與腎精不足相關；王肯堂《證治準繩雜病》中記載“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”。 故本病屬本虛標實之證，肝腎不足、氣血虧虛為本，風火痰瘀為標[4]，其病位在筋脈，與肝腎關系密切，多以滋補肝腎、平肝熄風為主要治法。而田師認為，帕金森病發病與脾亦關系密切，脾于五臟位置居中，與其他四臟相互影響，導致諸多非運動癥狀出現，故臨床診治時在滋補肝腎、熄風止顫基礎上健脾益氣養血，重視脾胃功能[5]。

脾胃居中焦，為后天之本，氣血生化之源，與肝腎關系密切。發病初期，脾運化不足，氣血生化乏源，不能滋養肝腎，致肝腎不足，虛風內動，故見震顫；隨著疾病的進展，運化水濕失職，痰濕內生，風痰凝于肌膚，可見麻木不仁，阻滯筋脈，可見肢體屈伸不利；疾病末期，氣血虧虛，運行不暢，留滯為瘀，最終形成氣血虧虛、痰瘀互結的復雜病機，脾虛、痰濁、瘀血三者并行交錯，使腦竅失養，可見神識癡呆，懶言怠惰；病久則肌肉萎縮，形神枯萎，甚則喪失自主生活能力，由此可見，帕金森病的發生、發展及治療均與脾胃密切相關[6]。

2 從脾論治理論依據

2.1 脾胃為氣血生化之源 《素問·經脈別論》[7]載有“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。張景岳曾提出:“血者水谷之精也,源源而來,生化于脾。”由此可見，脾為氣血生化之源,充養臟腑經絡,四肢筋脈。若脾失健運,無力運化水谷，可見胃腸功能障礙，出現納呆食少；氣血生化不足,筋脈不得濡養，出現手足震顫，動作遲緩，屈伸不利；氣血虧虛，四肢失于榮養，而發肢體疼痛。

2.2 脾胃為氣機升降之樞 脾胃于五臟居中,為氣機升降之樞，《讀醫隨筆·證治總論·升降出入論》[8]提到:“脾胃具坤靜之德,而有乾健之運,故能使心肺之陽降,肝腎之陰升,為上下升降之樞。” 脾主升清，主運化，胃主受納，主降濁，脾胃氣機升降正常, 才能保證人體臟腑的功能正常。若脾胃氣機升降失司，脾不升清，氣血不能上充腦竅，故見頭暈；胃不降濁，腸道傳輸無力，故見腹脹、便秘，而帕金森病患者以胃腸道癥狀多見。久病多伴有情志抑郁，肝氣郁結，肝郁克脾，致脾虛氣滯，斡旋無力，致脾胃受納無力，腐熟水谷功能下降，腸道傳輸無力，故見腹脹、便秘等表現。

2.3 脾主四肢肌肉 《素問·太陰陽明論》[9]云:“四肢皆稟氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得稟也。”而《明醫雜著》中提到“人以脾胃為本……土旺于四時,善載乎萬物,人得土以養百骸,身失土以枯四肢”，四肢機能的正常，需要水谷精微的營養，脾失健運，則水谷精微無所化生，四肢失養，則肢體無力、震顫，病久可見肌肉萎縮，形體消瘦。

2.4 脾統四臟 《素問·玉機真臟論》記載：“脾脈者,土也,孤臟以灌四旁者也。”李東垣[10]認為：“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷。”并進一步提出“內傷脾胃,百病由生”的觀點。脾于五臟位置居中，與其他四臟關系密切，脾胃功能健全, 其余四臟方能發揮正常功能。正如《證治匯補·四卷·胸膈門·消渴》中說:“五臟之精華, 悉運乎脾。”又如《丹溪心法附余》中所言“脾為五臟之源”。

2.4.1 脾與肝：肝主疏泄，性喜條達，惡抑郁，患者久病后,因被病痛困擾,情緒不佳,致肝失疏泄,氣機郁滯,由此可見，情志因素也是帕金森病發病的重要誘因。肝氣郁結日久化火，擾亂心神，則會出現脾氣急躁、心煩不寐，上擾清竅，可見頭痛；肝氣郁結日久，木郁克土，致脾運失司，痰瘀互結，阻塞脈絡，氣血不達頭面，可出現面具臉；肝者,罷極之本,魂之居也,在體合筋, 其華在爪，肝血不足，致疲乏無力，肝血不能濡養筋脈，致肢體麻木不仁，屈伸不利；肝陰不足，肝風內動，可見肢體震顫， 此為血虛生風；《素問·至真要大論》曰:“諸風掉眩, 皆屬于肝。”肝血不足，陽亢風動，致患者出現眩暈等癥狀。

2.4.2 脾與腎：帕金森病多發于老年人，年老者腎虛多見，腎氣不足，中醫認為，腎藏精生髓, 腦為髓海, 腎虛則精不上承，髓海空虛，神機失用。張錫純[11]認為“人之腦髓空者……知覺運動俱廢, 因腦髓之質, 原為神經之本源也”。腎精由先后天之精構成，脾運化失司，則腎精乏源，致人體生長發育機能下降，從而出現性功能障礙；髓海失養，可見記憶力下降，認知障礙；脾腎陽虛，膀胱失于溫煦，開合失度，可出現小便頻等各種泌尿系統異常；腎虛不能作強，而見腰膝痠耎，步態拖沓，行走遲緩。

2.4.3 脾與心：脾為后天之本，生化氣血以補益心神，心者，君主之官，五臟六腑之大主，心主神志，脾失健運，心血不足，出現心煩，不寐或多夢、噩夢等睡眠障礙表現，心氣不足，脾統血功能失常，血管收縮功能障礙，致使帕金森病人多有體位性低血壓的表現；心藏神，主神志思維，心氣不足，神無所主，致使患者出現心悸不安、精神恍惚、注意力不集中等表現。

2.4.4 脾與肺：肺主宣發肅降，肺氣虧虛，宣降失司，致脾運化水谷精微無法布散周身, 四肢不得濡養, 加之痰濕阻絡, 可見肢體震顫、屈伸不利；肺氣虧虛，出現聲低氣怯、肢倦乏力等癥；肺開竅于鼻, 鼻之通氣及嗅覺皆賴于肺氣之宣發,《黃帝內經》曰：“肺氣通于鼻, 肺和則鼻能知臭香矣。”由此可見，帕金森病患者早期出現嗅覺障礙和肺氣虛關系密切；肺在志屬憂, 肺氣不足或宣降失司, 易產生悲憂的情緒[12]；肺與大腸相表里，肺氣不足，失于肅降，大腸無力傳化糟粕，可見便秘；肺氣亦主表，氣虛不固,則汗液排泄過多。

3 施治特色

3.1 補脾以化生氣血 帕金森病患者多見于中老年人，脾虛不能運化水谷精微，肌體四肢不得氣血之濡養，田師在治療時，以補脾為根本，臨床遣方用藥以多氣多血之品為主，常以黃芪為首，黃芪味甘，性微溫，補中益氣之力最強，佐以茯苓、白術健脾益氣。若伴有納呆食少者加炒谷芽、炒麥芽健脾助運；若肢體屈伸不利，加芍藥、甘草以養血柔筋、緩急止痛。

3.2 健脾以升清降濁 帕金森病患者常伴有頑固性便秘，若采用傳統苦寒瀉下之品，常效果欠佳反而損傷脾胃，運用健運脾胃,寓補于消，通腑降濁法則能明顯緩解病人痛苦。田師從調整升降之機入手, 常用太子參、茯苓健脾益氣升清，白術、厚樸理氣通腑，黃連、清半夏燥濕化痰、降逆和胃，恢復脾胃升降之職。若腹脹噯氣者，加紫蘇梗、炒萊菔子降氣除滿；若頭暈昏沉不適，加葛根、黃芪以升清陽。

3.3 治脾兼以調五臟 李東垣在其《脾胃論》中指出“四臟有病亦必待養于脾”，脾于五臟位置居中，與其他四臟關系密切，田師在治療時，不拘泥于一臟一證，而是從整體出發，治脾兼以調其他四臟，從而使五臟調和，疾病乃去。

3.3.1 肝脾同調：脾為氣血生化之源，脾運化水谷以養肝血，脾失健運，則肝血失養，致虛風內動，發為震顫。帕金森病患者多有情志抑郁的表現，此為肝氣郁結，肝郁克脾，脾失健運，土不栽木，虛風內動，加重震顫，故肝與脾二者之間相互影響。田師在治療時以疏肝健脾為首要治則，以柴胡、枳實為首，疏肝理氣；加薄荷少許以增疏散條達之功；同時考慮到肝氣郁結日久必耗氣傷血，加當歸、白芍養血柔肝；茯苓、白術、甘草合用培補中焦。郁久化火，急躁易怒者，加龍膽草、夏枯草清瀉肝火；頭暈頭痛者，加天麻、鉤藤以平肝潛陽；肢體麻木不仁，屈伸不利者，加雞血藤、地龍通經活絡。

3.3.2 脾腎雙補：帕金森病多發于老年人，脾腎兩虛，多見形寒肢冷、腰膝痠耎，田師常以刺五加、巴戟天、淫羊藿補腎溫陽；腎精虧虛，髓海不足，可見神識呆滯，加山茱萸、熟地黃、枸杞子填精益髓，石菖蒲、遠志以開竅醒神；桑寄生、杜仲、川牛膝以強筋骨；小便頻或遺尿者，加山藥、益智仁、桑螵蛸暖腎縮尿。

3.3.3 心脾同治：帕金森病患者多見心煩、失眠的表現，田師多以炒梔子、淡豆豉清心除煩；首烏藤、柏子仁、酸棗仁養心安神。龍骨、牡蠣鎮驚安神。若見膽怯易驚，加桂枝、甘草以溫通心陽；若胸悶心悸者，加半夏、瓜蔞寬胸理氣。

3.3.4 健脾宣肺：帕金森病患者多有嗅覺障礙癥狀，此為肺氣失宣所致，田師在健脾益氣基礎上常加用宣肺之品，多用杏仁、桔梗宣通肺氣；同時肺和大腸相表里，若肺氣虧虛，不能肅降，大腸傳導失司，易出現便秘的癥狀，故加用太子參、黨參補脾益肺，火麻仁、生地黃潤腸滋陰；若汗出多，加黃芪、白術、防風固表止汗。

3.4 調攝身心 帕金森病程較長，多呈進行性發展，目前尚無法根治，其繁多的臨床表現嚴重影響患者的工作及生活，且非運動癥狀愈發顯著，臨床診治中，田師常給予患者心理疏導和精神安慰，讓患者正確面對病情，樹立戰勝疾病的信心。告誡患者改變飲食習慣，宜清淡而富有營養，忌暴飲暴食及嗜食肥甘厚味，可通過服用健脾的中藥及益生菌、益生元、微生態制劑，調節腸道微生物的平衡。并囑咐患者加強肢體功能鍛煉，進行類似太極拳的運動改善癥狀。

4 典型案例

案1.李某，男性，63歲，2018年11月5日初診。主因“肢體震顫伴行走遲緩5年，加重2個月”就診。患者5年前出現肢體震顫，診斷為帕金森病，口服“美多芭” 2片/次、3次/d，“森福羅”1.5片/次、3次/d。2月前肢體震顫加重，加服“安坦片”0.5片/次、3次/d，效果欠佳。現癥見雙上肢震顫，左側明顯，行走遲緩，雙下肢憋脹不適，表情呆板，神疲乏力，健忘，納寐一般，二便可，舌黯紅、舌面有裂紋、苔薄黃膩，脈弦細滑。中醫診斷：顫證；證屬：氣血虧虛、肝腎不足、陰虛風動。治宜益氣養血、滋補肝腎、熄風止顫。黃芪赤風湯合天麻鉤藤飲化裁：黃芪20 g，赤芍、防風、天麻各15 g，鉤藤20 g，當歸15 g ，白芍20 g，酒山茱萸、生地黃各15 g，雞血藤、地龍各20 g ，石菖蒲、生白術、茯苓各15 g，麩炒枳實、炙甘草各9 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。隨癥加減服藥6個月后隨訪，患者訴諸癥好轉，病情未加重。

按語：本案患者年近八八，肝腎不足，脾胃功能下降，致虛風內動，損傷腦絡，神機失用，筋脈肢體失其所主，加之久病入絡，耗傷氣血，致氣血不足，筋脈失養，故發肢體震顫、運動遲緩、神疲乏力、健忘等癥狀，治宜益氣養血、滋補肝腎、熄風止顫，予黃芪赤風湯合天麻鉤藤飲化裁，方中黃芪、茯苓、白術、甘草取四君子湯之義能補益中氣；赤芍主入血分，重在活血化瘀；防風為風中之潤劑，可鼓舞氣機運行周身；天麻、鉤藤合用，共奏平肝熄風止痙、祛風通絡之效；酒山茱萸滋補肝腎，加白芍可養血柔肝、緩急止痛；生地黃清熱涼血、養陰生津；地龍通絡止痛，當歸、雞血藤補血活血，與黃芪相配，氣血并治，增強補氣活血通絡之功，使周身氣血流轉，脈道流利；枳實破氣消積、化痰散結，石菖蒲其性芳香宣散，可升清以開竅、理氣活血，兩者配伍，一升一降，一宣一散；炙甘草調和諸藥，與白芍配伍可緩急止痙，取芍藥甘草湯之義，全方配伍，補散兼施，升降相宜，故取得較好療效。

案2.姚某，男，85歲，2019年4月15日初診。患者主訴四肢不自主顫抖4年余，伴雙下肢無力、疼痛、水腫1年。患者4年前出現震顫癥狀，口服“美多芭” 0.5片/次、3次/d，“森福羅”1.5片/次、3次/d，服藥期間癥狀控制不佳，近1年出現雙下肢無力、疼痛、水腫，無法行走，表情呆板，起步困難，頭暈，納呆食少，寐可，大便3～4 d 1次，舌黯淡、舌底脈絡瘀紫、苔薄黃膩，脈弦細滑。中醫診斷：顫證；證屬：脾氣虧虛、痰濕阻絡。治法：健脾益氣、祛濕化痰。四君子湯合半夏白術天麻湯加減：黃芪、茯苓、白術、清半夏各15 g，厚樸12 g，炒谷芽20 g，天麻、雞血藤、地龍、杜仲、川牛膝、柴胡、白芍、當歸各15 g，炙甘草6 g，7 劑，日1劑，分早、晚2次溫服。2019年4月22日2診，患者訴四肢震顫、下肢水腫較之前有所緩解，頭暈減輕，大便調，仍偶有雙下肢憋脹疼痛，舌黯淡、苔薄黃，脈弦細，加赤芍15 g，將白芍、川牛膝、雞血藤加量為20 g，炙甘草加量為9 g。14劑，水煎服。2019年5月6日3診，患者訴四肢震顫明顯緩解，雙下肢憋脹疼痛、水腫基本消失，乏力較前好轉，納寐可，二便可，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦細。隨證加減鞏固治療3月，患者病情控制穩定，未進展惡化。

按語：患者老年男性，素體虛弱，肝腎不足，虛風內動，引發震顫；脾胃虛弱，氣血化源不足，加之水濕內停，痰瘀阻絡，不通則痛，致肢體肌肉疼痛、無力、水腫；氣血虧虛，精血不能充養腦髓，故頭暈；氣虛大腸傳導無力，血虛腸道失于滋潤，故見大便干。治宜以健脾祛濕化痰為主，兼以滋補肝腎、活血通絡，予四君子湯合半夏白術天麻湯加減。黃芪、茯苓、白術健脾益氣利水，與谷芽、甘草合用增強健運中焦之功；半夏、厚樸燥濕化痰；天麻平肝熄風；雞血藤、地龍通絡止痛；杜仲滋補肝腎，強筋骨；柴胡疏肝理氣，兼有防滋補厚膩之藥礙脾傷胃之效；當歸、白芍養血柔肝，緩急止顫。二診患者仍雙下肢憋脹疼痛，予赤芍增強活血化瘀之功；牛膝補肝腎，強筋骨，引血下行；雞血藤、白芍加量意在增加養血活血通絡之效；炙甘草、白芍合用，緩急止痛。諸藥合用，健脾益氣，痰瘀水濕得以祛除，氣血通暢，經脈得養，故可提高患者的生活質量，明顯延緩病情的發展。