母親敏感性對早產兒依戀關系及情緒行為影響的研究進展

羅爽，尹華英，雷莉，王海梅

作為影響兒童發展的重要因素，母親敏感性(Maternal Sensitivity)這一概念最初反映的是母親正確感知并迅速反應兒童信號的能力，認為養育敏感的母親會為嬰兒提供他們需要的互動體驗，以在母子關系中培養安全感[1]。目前，已有不少學者以母親敏感性為出發點，對兒童后期發育進行了深入探究，發現母親敏感性不僅影響兒童后期安全依戀關系的形成，而且對其情緒行為、社會情感、認知能力等方面的發展都具有十分重要的意義，但對于早產兒這一群體，目前國內開展的相關研究較少。本綜述擬通過回顧國內外相關文獻，討論母親敏感性對于早產兒后期依戀關系的建立以及情緒行為的影響，旨為后續開展早產兒護理管理以及心理行為干預提供思路和參考。

1 母親敏感性及其對兒童發育的影響

1.1母親敏感性相關概念 早期研究將母親敏感性定義為母親發現并及時準確回應嬰兒信號的能力，產后早期母嬰之間的關系在塑造孩子發展的各個方面都至關重要，這種關系的質量在很大程度上取決于母親對嬰兒需求的反應能力[1]。母親敏感性這一概念中包含著動態變化和適應的過程。Beebe等[2]認為母親敏感性主要包括四部分：對嬰兒信號的識別、準確的解釋、適當的反應和迅速的應答。Isabella等[3]認為敏感的母親在與兒童互動時會更加注重互動的時機、同步性，而不敏感的母親在與兒童互動時則不會把握互動時機，與孩子的行為不同步可能會使彼此都感到不舒服或不滿足。Kaplan等[4]認為母親敏感性不僅包括母親接收嬰兒發出各種信號的能力，還包括在嬰兒遇到危險或困境時給予嬰兒溫暖和放松、在游戲中與嬰兒有效互動以及與嬰兒進行情感交流等的能力。隨著兒童的成長發展，母親敏感性還體現在母親參與交流互動的能力、母親理解兒童不同年齡段與其發育特點相符合的行為的能力，如尊重兒童自主權、愛護孩子的自尊心、支持并鼓勵孩子積極參與活動、幫助孩子提升自信心等[5]。母親敏感性是依戀理論研究的核心內容之一，盡管不同研究者對母親敏感性的定義有所差異，但綜合來看主要包括：母親能對兒童生理或心理信號進行準確的識別、母親在做出判斷后迅速回應、母親作出回應后反思自己的行為、母親根據兒童的心理行為反饋進行自我調整。因此，可以將母親敏感性的形成概括為以下五個過程：識別、反應、互動、反思與調整，每個過程都會影響母嬰依戀關系的建立，并可能對嬰兒后期身心發育及認知發展產生影響。

1.2母親敏感性對兒童發育的影響 母親的敏感性是嬰兒依戀安全、兒童分離焦慮和兒童情緒和認知發展結局的重要預測因素[6-9]。母嬰依戀關系與早期家庭中母嬰互動的質量有關，安全型依戀是在嬰兒出生后的第一年母親對嬰兒敏感性照顧的產物[10]。母親準確解釋并有效回應嬰兒壓力信號的能力是嬰兒依戀安全和社會情感發展的基礎[11]。Leerkes等[12]發現母親在嬰兒痛苦情境中的敏感性是依戀安全的一個特殊預測因子，然而，他指出用于評估敏感性的觀察環境和評價系統的特征可能會影響敏感性預測依戀的程度。例如，Pederson等[13]就認為當在較短時間的特定需求情境中觀察母親的敏感性時，敏感性和依戀安全之間的相關性可能高于平均水平，可能是因為在這種特殊情境下母親既會關注嬰兒的基本需求，還會關注引起他們注意的其他需求和信號。研究發現，在自由玩耍情境中觀察到的母親敏感性與兒童的積極社交模式高度相關，并預測了嬰兒的調節行為模式[14]。Dallaire等[8]采用縱向設計并從依戀視角評估嬰兒期的經歷對學齡期兒童分離焦慮的影響，發現每個評估階段母親的敏感性行為都與兒童較少的分離焦慮相關。母親的敏感性可預測兒童較少的社會情緒和行為問題，并在兒童情感自我調節方面有重要作用[15-16]。在生命早期，母親敏感性的降低會增加兒童的行為問題，與母親敏感性高的嬰兒相比，低母親敏感性的嬰兒采取較少的注意力策略和更多的回避行為[17]。從長期發展結局來看，早期母親敏感性與兒童在童年期、青春期及成年期的社會和學術能力之間具有穩定的相關性[18]。研究者還探究了母親的敏感性與兒童語言表達能力之間的關系，發現在互動中更敏感的母親，其孩子在糾齡2歲時表現出更好的語言表達能力[19]，表明在嬰兒期培養母親的敏感性對干預或糾正幼兒語言表達問題是必要的。但也有研究指出，當母親選擇性地對嬰兒的特定需求和特征作出反應時，適當地延遲反應可減少嬰兒行為問題的發生，而不會損害其社會情感的發展[20]。另有基于拉丁裔低收入人群的研究指出母親敏感性與兒童體格發育也有一定的關聯[21]。但是此類研究目前尚少，尚未有明確定論。也有研究對母親的敏感性照顧與兒童大腦功能進行了研究，結果發現4歲時，母親敏感性與右側前海馬感覺運動網絡的功能連接呈正相關，與認知控制網絡的功能連接呈負相關；在6歲時，母親的敏感性與右側前海馬視覺處理網絡的功能連接呈正相關[22]。這表明母親的敏感性照顧對塑造兒童大腦后期發育有潛在影響。還有研究發現，較低的母親敏感性與嬰兒大腦較小的灰質體積有關[23]。這些發現初步表明，母嬰互動質量的差異與嬰兒大腦發育的差異有關，揭示了大腦和環境之間的動態相互作用是重要的，有必要考慮進行母親敏感性干預以優化嬰兒的發育結局。

2 早產兒依戀關系及情緒行為現況

宮內大腦發育的中斷對嬰兒后期的發展有長期深遠的影響。因提前分娩，早產兒身體各項器官和系統發育不完善，其發育進程較足月兒緩慢，與足月兒相比，早產兒有更多與發育相關的問題，包括語言、運動、認知以及情感社交等方面。Hornman等[24]對早產兒和足月兒入學時的情緒和行為問題進行了評估，發現早產兒持續性的、新出現的和待解決的情緒行為問題的發生率更高，早產兒在2歲時即有較高比例的內化性行為問題。另有研究指出，與足月學齡前兒童相比，早產兒有較為顯著的執行功能障礙，在平均年齡4.4歲時早產兒的行為問題發生率達到15%(足月兒為5%)[25]。另外，現代神經科學和心理學研究證實新生兒出生后的最初幾周是建立母嬰依戀的“敏感期”，母嬰早期接觸可對母嬰關系產生長期的積極影響，有利于兒童情緒行為的發展。但早產兒生后常需入住NICU，造成早期母嬰分離, 母嬰分離會降低母親的養育敏感性，導致母親產生消極情緒或采取消極的應對方式[26-27]。早產兒與母親的早期分離會影響其社會情感和認知能力，安全的依戀關系不僅有利于兒童身心的健康發展以及社會化的順利發展, 可為兒童的認知和行為的發展提供更好的可能性，還能直接影響個體的人格和智能發育[28-29]。國外學者使用依戀行為Q分類卡片分別對早產兒和足月兒與其母親的依戀關系評估，發現早產兒與其母親之間的依戀得分均低于足月兒[30]。但也有研究發現，早產兒母嬰互動質量與足月兒母嬰互動質量基本一致，甚至更高，且并未發現早產兒出現不安全依戀的風險高于足月兒[31]。這可能與樣本量大小、研究對象的文化背景差異以及研究目的不同有關。目前針對早產兒與足月兒母嬰依戀質量的比較和母嬰依戀類型分布的研究尚少，值得進一步研究。

3 母親的敏感性養育與早產兒發育的重要關聯性

3.1母親敏感性與母嬰依戀 母親敏感性是影響母嬰依戀的重要指標，母嬰互動質量可直接反應母嬰依戀關系，對這兩方面進行干預能有效提高母嬰依戀關系。新生兒行為觀察系統是一種基于神經行為觀察的，可提高父母對嬰兒能力和個性敏感性的研究工具。研究表明，新生兒行為觀察系統對改善母嬰互動的質量有積極作用[32]。另有研究發現，基于視頻反饋的干預方法也可增加母親的敏感性，改善嬰兒的依戀安全性[33]。以依戀安全性和非安全性為因變量進行的分層回歸分析表明，母親敏感性是依戀安全的一個顯著預測因子,兩者之間呈正相關[34-35]。我國研究者也發現母嬰互動中的母親敏感性可顯著影響兒童對看護者回應性的預期反應模式[36]。Posada等[37]認為敏感性是理解兒童安全依戀行為的重要機制。盡管已有一些關于母親敏感性可參與調節兒童依戀關系的國內外文獻，但這其中的研究對象主要針對的是足月兒和健康嬰兒，關于針對早產兒這一特殊群體的研究尚少。

3.2母親敏感性與早產兒早期發育的聯系 早產兒的成長過程中面臨著神經發育和社會情感問題的風險，在發育早期注重敏感性和依戀的干預措施已被證明可以改善其發育結局。早產兒母親因早產以及早期母嬰分離易出現情緒反應，從而形成消極的養育方式，尤其是初胎即為早產兒的母親，易出現角色適應障礙、對嬰兒各種反應及信號的陌生感、對嬰兒敏感性降低等。母親敏感性訓練是以母親為核心，幫助母親以標準化的方式，準確識別并有效應對嬰兒早期的各種需求。Letourneau等[38]對納入的10項研究進行Meta分析發現在嬰兒生命的第一年實施的，旨在提高母親敏感性的干預措施，在促進安全的母嬰依戀方面總體效應量是顯著的(OR=2.77)，尤其是針對高危分娩兒的敏感性干預措施產生了最有益的效果。互動中更敏感的母親，其早產兒在糾齡24月時表現出更好的語言表達能力[19]。接受敏感性干預的母親其嬰兒在糾齡12個月時的自我調節問題顯著少于與對照組[39]，被母親敏感地對待的嬰兒，對新體驗(玩具、人、互動)變得更開放而不是退縮，更能關注他們的周圍環境，自我調節能力更好[40]。

3.3母親敏感性與早產兒長期發展的聯系 Faure等[41]對36名早產兒和22名足月兒進行了為期11年的隨訪研究，結果發現盡管早產與內化性行為問題有關，但母親敏感性較高的早產兒與足月同齡兒在內化性問題上并無差異，表明母親的敏感性是一種長期的彈性因素，可以防止早產兒在青春期早期出現內化問題。一項針對提高母親敏感性的母嬰互動訓練，對出生體質量低于2 000 g的早產兒校正年齡5歲時的認知發育結局有積極影響[42]。Landsem等[43]研究發現，盡管母嬰互動干預對早產兒的焦慮行為有保護作用，但早產兒9歲時的行為發展軌跡并沒有受到這種干預的影響，與足月兒在問題或能力方面無顯著差異；在7歲和9歲時，干預組嬰兒注意力問題更少，對學校環境的適應性更好，在日常生活中經歷明確或嚴重困難的發生率更低。然而，Milgrom等[44]研究卻并未發現母親敏感性干預會對早產兒糾齡2歲和4.5歲時行為或認知問題產生影響。Hauglann等[45]也發現早期母嬰互動行為干預似乎對早產兒7歲和9歲時的認知發育沒有顯著影響，這可能因為隨著干預效果的衰減導致長期結局與其他高危早產兒無差異。出現這些差異性結果的原因可能與實施母嬰互動行為和母親敏感性干預開始的時間不同，干預的內容和側重點不同，干預的周期長短不一致等有很大的關系。

4 展望

母親的敏感性會對母嬰依戀關系的建立以及兒童后期情緒行為等方面有一定程度上的影響，但其中也存在一些問題值得我們思考。首先，針對早產兒這一弱勢群體而言，目前開展的關于將早產兒母親的敏感性與早產兒依戀關系的建立以及對早產兒后期發育的影響聯系起來的研究較少，由于早產兒本身發育尚未完善，諸多研究為確保研究結果的有效性，很多研究者會將早產兒排除在外。因此，早產兒母親敏感性與早產兒母嬰依戀關系的建立以及對早產兒后期情緒行為的發展值得我們進一步研究。另外，由于倫理方面的限制，研究者不能對早產兒進行除治療以外的侵入性操作，因此，目前針對早產兒后期發育的相關研究主要是依靠問卷調查、觀察法(陌生情境程序)等方法進行的，因此研究結果會存在一定的局限性，后續如基因層面、分子生物學層面等方面的研究還有待進一步探討。最重要的一點是由于我國NICU醫療體制管理的關系，關于母親敏感性干預在NICU中的運用較為少見，具體的實施方案和流程目前尚未形成標準的范式，因此，如何通過實驗和調查構建母親敏感性干預方案并形成一套標準且完整的流程值得進一步探討。