老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表的編制

何玉蓮，陳嘉

骨質疏松性骨折(或稱脆性骨折) 是指受到低能量損傷即發生的骨折，是骨質疏松癥的嚴重后果[1]。最嚴重的骨質疏松性骨折是髖部骨折，髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折。統計顯示，全球每年約150萬例老年人發生髖部骨折[2]，髖部骨折術后1年病死率達26%～29%[3],20%患者會再次骨折[4-5]。老年髖部脆性骨折術后康復期患者面臨著長時間的康復鍛煉、低生活照顧能力、高風險再次骨折發生率等問題，由此產生一系列綜合性的照護問題[6-7]。正確評估其需求，對于制訂個體化、循序漸進的生活、功能康復鍛煉指導和多模式的干預措施，早日康復有重要意義。因此，本研究編制老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表，以期為我國臨床護士對此類評估提供工具。

1 量表的編制過程

1.1量表條目池的形成 全面檢索PubMed、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網和萬方數據資源系統及相關國內外門戶網站中有關需求理論和老年髖部脆性骨折術后患者照護需求的文獻。在對14例老年髖部脆性骨折術后康復期患者進行深度訪談后，結合文獻檢索的結果確立量表的初始條目，初步完成條目池。以馬斯洛需求理論為指導，構建老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表框架。

1.2專家咨詢 選擇在老年髖部脆性骨折術后患者治療、護理、量表編制具有相當水平的專家入選標準：本科以上學歷；中級以上職稱；8年以上相關工作經歷；自愿參與研究。專家分別來自全國8個省市、12家三甲醫院、2家國內重點大學的高校護理教學專家(1人)、臨床骨科醫學專家(4人)、護理管理專家(17人)、護理專家(4人)、量表編制專家(1人)。函詢前通過電話或微信聯系專家，說明研究目的并取得專家同意，將函詢問卷以微信或郵件形式發送。對量表的條目和維度采取Likert 5級評分法從高到低賦值為：很重要(5分)、重要(4分)、較重要(3分)、一般重要(2分)、不重要(1分)。2輪問卷間隔2～3周，2輪專家函詢后專家意見統一。

1.3預調查 納入12例老年髖部脆性骨折術后患者預調查。預調查以一對一會談的方式進行，每一題12例老年髖部脆性骨折術后患者均需回答：難易程度；是否引起歧義；準確性；是否有更好的提問方式或措辭。根據其理解對條目的表述方式進行修改以完善[8]。

2 量表的信度、效度檢測

2.1調查對象 采用便利抽樣法，2019年10月至2020年3月，以湖南省內4所醫院符合標準的老年髖部脆性骨折患者220例作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②有較好的理解能力和閱讀能力；③脆性骨折合并髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆下骨折、粗隆間骨折)[9]，手術治療后1年內；④知情同意且自愿參與。排除標準：①認知功能障礙或因身體條件無法參與；②多發骨折；③腫瘤所致病理性骨折。

2.2資料收集方法 ①一般情況調查表：自行設計一般問卷調查表，內容包括患者性別、年齡、聯系方式、文化程度、婚姻狀況、民族、家庭月收入、所患疾病、主要照顧者、到目前為止做完手術的時間。②老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表臨床測試版。量表共39個條目，采用Likert 5級評分法，5～1分各自代表“非常需要”“需要”“一般需要”“較少需要”“不需要”，需求程度隨得分數增加而增加。根據問卷發放的具體情況，最終發放的問卷數量為250份，回收的有效問卷數量為220份，有效率88%。

2.3統計學方法 采用SPSS18.0、SPSSAU對數據進行統計學分析。采用內部一致性Cronbach′s α系數、分半信度對量表進行信度檢驗。采用決斷值(Critical Ration,CR)、t檢驗、相關分析、內部一致性分析對量表進行項目分析。通過專家評定對量表條目水平的內容效度(I-CVI)、量表水平的內容效度(S-CVI)進行判斷，通過探索性因子分析檢驗量表的結構效度、聚合效度。

3 結果

3.1專家函詢 第1輪、第2輪專家函詢問卷回收率分別為92.60%(25/27)和95.65%(22/23)。第1輪專家函詢結果顯示，條目重要性均分范圍為3.36～5.00，變異系數0～0.37；形成4個維度49個條目的老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表。第2輪專家函詢結果顯示：條目重要性均分范圍為4.04～4.95，變異系數0.04～0.31；形成4個維度39個條目的老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表。

3.2項目分析 根據t檢驗法、CR臨界比率決斷值、相關系數法、內部一致性分析聯合篩選，4項指標入選次數≥2者予以刪除。對項目分析結果討論決定刪除條目38“我需要參與目前能參與的社交活動”，保留其余38個條目。

3.3探索性因子分析 對220例樣本進行探索性因子分析，經檢驗結果提示，KMO=0.947，Bartlett′s球形檢驗P=0.000，適合做探索性因子分析。選用主成分因子分析法，以因子載荷>0.4，提取因子的特征根值>1為判斷標準確定因子數量為4。結果見表1。

表1 各因子特征根值及方差貢獻率

3.4驗證性因子分析 通過驗證性因子(Confirmatory Factor Analysis, CFA)分析對220例樣本的探索性因子分析的結果進一步檢驗。模型擬合指數如下：χ2=1353.451，χ2/df=2.404，模型的適配度良好；TLI=0.913、CFI=0.931、IFI=0.931、NNFI=0.913、RMSEA=0.080、RMR=0.032，模型擬合良好，具體見表2。

表2 驗證性因子分析

3.5信度分析 項目分析后對量表進行了一定的調整，聯合探索性因子分析，使用Cronbach′s α系數對量表的內部一致性進行檢驗，顯示量表總的Cronbach′s α系數為 0.980，折半信度系數為 0.954；量表中4個維度(日常生活需求、安全支持需求、康復需求、情感需求)的Cronbach′s α系數分別為 0.940、0.952、0.979、0.843，分半信度系數分別為 0.861、0.895、0.951、0.700。

3.6效度分析

3.6.1內容效度 結果顯示I-CVI0.830～1.000，S-CVI/UA0.920，所有條目均達到標準，提示量表內容效度較好。

3.6.2聚合效度 4個因子對應的平均方差萃取(AVE)值分別是0.590、0.601、0.826、0.527，均大于0.5，且組合信度(CR)值分別為0.922、0.916、0.973、0.760，均高于0.7，本次數據分析的聚合(收斂)效度較為可靠。

4 討論

4.1量表的編制過程較為嚴謹 通過系統文獻回顧、課題組討論、質性研究、Delphi專家函詢、預調查等，確保老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表的科學性。問卷內容的信效度、評價指標的科學性和客觀性與專家的納入標準有直接的關系[10]。本次研究選擇的函詢專家分別來自于臨床醫學、臨床護理、護理教育、統計學等多個領域，平均工作年限高達20多年，對老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求相關內容熟悉，可見具有較好的代表性。第1、第2輪專家函詢的專家權威系數分別是0.930、0.942，>0.7表示專家權威性較高；國內學者提出，函詢量表的回收率達70%以上表示專家積極性較高[11]，本研究第1、第2輪德爾菲專家函詢積極性分別是92.60%、95.65%，而函詢意見提出率分別是80.00%、18.18%，以上結果說明兩輪函詢專家積極性高，函詢結果較趨于一致。

4.2量表具有良好的效度

4.2.1內容效度 效度即指量表的有效性,內容效度是描述量表實際得到的內容與期望得到的內容間的代表程度和適切性[12];計算量表條目水平的I-CVI及S-CVI[13]，所有條目I-CVI為0.830～1.000，均在0.78以上，全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為0.920，不低于0.8。由此可見，量表的條目能較好地代表量表欲測量的內容。

4.2.2結構效度 本研究采用探索性因子分析得出4個公因子，累計解釋方差貢獻率73.270%，說明4個因子在很大程度上解釋了老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求的內容；該量表各條目在相應維度上均為單一因子載荷>0.4，說明該量表的條目具有良好的結構代表性，能較好地體現老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求的范疇。采用驗證性因子分析得出各項擬合指數均在判斷標準內，說明該量表在一定程度上具有較好的擬合程度，模型較為合理。聚合效度作為結構效度的重要組成部分，即如果兩種測驗測量同一特質，即使使用不同測量方法，其具有較高的相關程度表示聚合效度良好[14]。測試量表中各因子的AVE值為0.527～0.826，CR值為0.760～0.973，在一定程度上說明本研究編制的量表聚合效度良好。

4.3量表具有良好的信度 有研究提示，量表總的Cronbach′s α系數及各維度Cronbach′s α系數大于0.7，表示可以接受，>0.9 說明構建的量表具有可靠的信度[15]。本研究38個條目量表總的Cronbach′s α系數為0.980。一般認為折半系數>0.70為可接受標準[16]。該需求量表總的分半信度系數為0.954。由此可見，本量表的內部一致性及分半信度系數均達標，說明所構建的量表具有較為可靠的信度。

5 小結

本研究最終形成4個維度、38個條目的老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求量表，經過檢驗具有良好的信效度，可作為老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求臨床評估的工具。但尚未進行重測信度的測定，一方面是由于受新型冠狀病毒肺炎疫情影響導致對尋求測定的樣本量來源和數量不穩定性，另一方面是由于術后康復期患者照護需求水平是不固定的，會隨著康復期時間的推移、患者適應性等不同有所改變。未來將進行加大范圍和樣本量的研究分析，以期建立更加完善的適合評價中國老年髖部脆性骨折術后康復期患者照護需求的量表。