1 470 nm半導體激光在前列腺增生手術中的應用

賴良海，楊逸銘綜述 陳光耀審校

1.廣東醫科大學，廣東 湛江524000；

2.廣東醫科大學附屬陽江醫院泌尿外一科，廣東 陽江529500

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科較為常見的病種之一。隨著世界人口進一步老齡化，BPH的患病率也隨著升高，40歲、60歲、90歲左右的男性BPH患病率分別為8%、50%和80%[1]。BPH引起的下尿路癥狀隨著病程的發展而逐漸加重，大部分的患者需要通過手術治療來緩解癥狀[2]。目前BPH的手術治療仍以經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)為金標準[3]，但隨著經尿道內窺鏡手術設備及技術的發展，現臨床開展的BPH的微創手術已多種多樣，其中又以激光微創手術應用推廣的更為廣泛。

激光是物質受激后發出的一種具有特定波長和方向的輻射光[4]，根據能量釋放形式的不同，激光可分為連續式和脈沖式兩種類型。連續式激光通過產生高于組織沸點的溫度致使組織汽化；脈沖式激光則通過光纖輸出相同頻率的高峰值能量，于光纖遠端形成蒸汽氣泡后以機械作用的方式對組織進行分割。兩者作用方式不同，但均可用于切割和凝固組織，產生汽化或剜除組織的效果[5]。1 470 nm半導體激光是近年來泌尿外科對新型醫用激光技術又一新的嘗試，現本文就其在BPH微創手術中的應用研究綜述如下：

1 1 470 nm半導體激光

半導體激光是一種非接觸式激光，因其波長在水和血紅蛋白雙重高效吸收下而具有強大的組織汽化效率及止血效果[6]。目前臨床上應用較多的半導體激光有980 nm和1 470 nm兩種類型。臨床上應用較早是980 nm半導體激光技術，前淚腺增生組織中的水分子和血紅蛋白分子對980 nm波長的激光能量具有最高的聯合吸收率，在汽化切割組織的同時前淚腺組織的凝固壞死深度也較深，易造成周圍正常組織的損傷及術后的排尿困難[7-8]。1 470 nm半導體激光與980 nm半導體激光的能量在水分子和血紅蛋白分子中的吸收程度相似，但前者的激光能量在水中具有吸收峰，有更強的汽化切割效應[4]。SEITZ等[9]于2008年在動物活體前列腺中研究半導體激光的組織汽化及其凝固止血情況,其結果表明，100 W的1 470 nm半導體激光在狗體內前列腺中具有良好的汽化消融及止血能力。該實驗結果為該激光的組織汽化切割和凝固止血能力提供了初步的動物實驗數據。隨后，WEZEL等[10]則使用了體外豬腎模型進一步比較了980 nm、1 318 nm和1 470 nm三種不同波長半導體激光對動物組織的汽化切割和凝固止血效果，實驗觀察到1 470 nm波長的半導體激光其組織能量滲透深度約為1.3 mm，汽化速率與目前臨床較常用的綠激光對組織的汽化效果相當，同時具有更好的止血能力。1 470 nm波長的半導體激光對動物組織的汽化切割跟凝固止血性能的優異性也被多個不同動物實驗研究[11-13]所支持。

2 1 470 nm半導體激光在經尿道BPH微創手術中的臨床應用

近年來，1 470 nm波長的半導體激光手術設備因具備高效的汽化切割效率及迅速的凝固止血能力、系統價格經濟、結構簡單和可靠性高的優點而受到臨床醫師的廣泛關注[14-15]。目前臨床上使用的1 470 nm波長半導體激光手術設備有武漢奇致研發的1 470 nm雙波源激光(最大輸出功率為150 W)和德國Bliolitec公司的雙波長龍激光(輸出功率為100 W)等[16]。兩種激光手術系統所搭配使用的光纖有直輸出、側輸出和弧形光纖3種，不同輸出方式的光纖所適用的術式也各有不同，直輸出光纖適用于所有的術式，而其他兩種光纖更多的應用于BPH的汽化術或者汽化切除術[17]。激光用于經尿道BPH微創手術的術式主要有以下幾種：(1)前列腺汽化術，使用光纖近距離照射前列腺表面但不接觸，利用光斑直接刷照增生的前列腺組織表面使之逐漸汽化直至包膜；(2)汽化切除術，是TURP的激光版本，直接利用光纖發射出的高能量激光將增生的前列腺組織分葉成“鱗片狀”切除直至包膜，切除的組織先沖入膀胱，待術后再將切除組織吸出；(3)剜除術，從解剖學角度出發，尋找到前列腺的外科包膜界面，使用電切鏡鞘鈍性分離的方法分離增生的腺體然后將其切除推入膀胱然后使用組織刨削器逐塊咬碎吸出，并在分離的過程中隨時準備對外科包膜出血部位進行激光止血；(4)汽化剜除術，與剜除術相似，不同的是汽化剜除在尋找外科包膜界面時更多的是使用激光的能量去汽化分離增生腺體而非鈍性分離，在分離切割的同時也產生汽化效果[18]。

SEITZ等[19]于2007年首次報道了50 W功率的1 470 nm半導體激光用于BPH患者的汽化手術治療，雖然術后患者療效良好，但汽化手術時間較長，這可能與激光的使用功率較低及新開展的手術技術不成熟有關。隨著國外激光技術的引進及其推廣應用，國內的激光技術手術應用也不斷地走向成熟。陳忠等[20]使用150 W功率的1 470 nm激光行前列腺汽化術治療BPH患者，其手術時間較TURP明顯縮短，且術中失血量、電切綜合征的發生率也明顯少于TURP，其術后相關評價指標如國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QoL)、最大尿流率(Qmax)和膀胱殘余尿量變化(PVR)也較術前顯著改善。國內的相關研究報道[21-22]也進一步證實了該激光技術應用于前列腺的汽化治療是安全可行切具有確切療效的。但激光氣化同時也存在一個明顯的缺點，絕大多數前列腺組織在手術過程中被汽化蒸發，導致術后無法提供足夠的前列腺組織進行病理活檢[23]，這可能導致一些潛在的前列腺癌患者被漏檢而延誤患者的治療。

不同于汽化術或者汽化切除術，汽化剜除術(或剜除術)則很好的保留下了絕大部分的前列腺組織以供病理檢查，最大可能地避免了癌癥患者的漏檢。陳忠等[17，24]總結了銩激光的前列腺汽化剜除術的不同術式的特點，提出了1 470 nm半導體激光的“TURP術式行直出光纖前列腺汽化剜除術”以及“六步法”前列腺分葉剜除術,這兩種術式均具有較少的出血量、較短的尿管留置時間、術后康復更快，術后并發癥發生率低，療效肯定等優點。江東根等[25]報道的“1 470 nm直出半導體激光順行法前列腺剜除術”及王偉等[26]報道的“塊狀切除前列腺”等手術方法也有一定的優異性。目前1 470 nm半導體激光用于經尿道BPH微創手術的方法多種多樣，臨床學者根據自己的臨床經驗提出的不同手術方法療效相近，不同方法之間的優劣還有待進一步比較。

3 1470nm半導體激光用于BPH手術治療的優勢

3.1 組織汽化切割和止血能力強1 470 nm半導體激光的激光能量在組織中可以被水分子和血紅蛋白分子雙重高效吸收，能量穿透深度較淺使得激光束的能量能被限制在有限的組織體積內，致使組織快速汽化，從而產生快速的切割效果[10]。有研究指出，1 470 nm波長的半導體激光其光學穿透深度與血管壓縮厚度(0.4 mm)高度匹配，在組織中具有很高的光吸收和熱沉積[11]，其激光能量可快速封堵凝固住直徑5 mm以內的血管[13]。亦有學者[10，19-20]發現同綠激光(被血紅蛋白分子特異吸收)相比較，1 470 nm激光具有更高的組織氣化效率；與鈥激光(被水分子特特異吸收)相比較，其止血能力更突出。

3.2 手術風險低，安全性強，適用范圍廣 目前臨床上仍視TURP為BPH患者經尿道內窺鏡手術治療的金標準[3]，但由于其術中出血量較多、手術時間及術后留置尿管時間較長、術后TURS及尿道狹窄等并發癥較多、術后殘留腺體復發率高等缺點，使其臨床應用受到一定程度地限制。與TURP相比，在取得同樣良好的術后療效情況下1 470 nm激光手術的手術出血量、手術時間及術后膀胱沖洗等要優于TURP[27]，且對于合并有糖尿病、凝血功能障礙或者服用抗凝藥物的一些高危BPH患者來說，手術風險也要小很多。該激光在術中可以很好地保持視野清晰，更易于尋找包膜界面，方便術者對前列腺增生腺體進行更快速、更徹底的切除[17]，減少了靜脈竇的暴露，降低了低滲灌注液大量進入體循環的可能[19]，從而避免了電切綜合征的發生及殘留增生腺體術后復發的可能。1 470 nm激光所具有的優點大大的降低了BPH患者的手術風險，提高了手術安全性，擴大了BPH患者微創手術的適應證。對于大體積(≥80 mL)BPH患者，目前國內及歐洲BPH診治指南[28-29]建議行開放性前列腺摘除術或鈥激光前列腺剜除治療。開放性前列腺手術的創傷大，術后康復也比較慢，較多的BPH患者難以接受。國內學者對1 470 nm激光用于大體積BPH患者的手術治療進行了研究，初步肯定了其安全性及臨床療效[30-31]。馮海航等[32]的一項關于大體積BPH患者激光手術的研究結果指出，使用1 470 nm激光行前列腺增生手術的療效與TURP相似，但在手術時間、手術風險及術中術后的并發癥發生率方面，1 470 nm激光手術具有明顯優勢。雖然國內不少學者認為1 470 nm激光前列腺手術不受前列腺體積大小的限制，但其研究資料多為回顧性、小樣本及短期隨訪為主，仍有待進一步的高質量的臨床研究資料佐證。

3.3 手術并發癥少、康復時間快、療效確切 多年來臨床醫師對TURP的掌握越來越熟練，雖然TURP術中術后的并發癥發生率較前已明顯下降，但相比較之下，臨床應用時間尚短的1 470 nm半導體激光技術卻可以將BPH患者的術中術后并發癥減少至更低。王偉等[26]的一項1 470 nm激光前列腺增生腺體剜除與TURP的對比研究結果指出，激光組的手術時間、出血量、留置導尿管時間、住院時間均明顯優于TURP組；激光組術后的并發癥發生率為9.6%，遠低于TURP組的47.8%。有研究報道膀胱頸部黏膜和尿道黏膜下組織的過多損傷、術中術后的大量失血、過長的手術時間和術后導尿管留置時間、術后尿道牽拉等對BPH患者術后尿道狹窄或膀胱頸攣縮等并發癥的發生有關。而1 470 nm激光術中止血徹底、效果顯著，這使得BPH患者術后可以減少甚至不用行尿道外口牽引壓迫膀胱頸止血，從而避免對膀胱頸的機械刺激而誘發膀胱逼尿肌的無效收縮，減少了術后繼發性出血的可能[24]。快速的組織切割及止血效率，也可以方便手術精細操作，避免損傷尿道括約肌和膀胱頸的完整性，減少了術后逆行射精的發生；適當的組織穿透深度，也一定程度上降低了包膜穿孔和勃起神經維管束損傷的風險，減少了對術后患者性勃起功能的影響[23]。總而言之，1 470 nm激光前列腺手術在保證手術效果的前提下明顯地降低了BPH患者術后并發癥的發生率，縮短了患者的術后康復時間。

3.4 手術學習曲線短1 470 nm激光由于其具有優異的止血效果跟高效的組織汽化切割效率，隨著臨床醫師的不斷探索其在手術中的應用方式也越來越豐富、簡單，學習曲線不斷地縮短。王偉等[33]的一項關于1 470 nm激光前列腺剜除術學習曲線的臨床分析結果指出約20例的手術實踐就可以讓一位具有較多手術經驗的泌尿醫師熟練掌握該術式。這一分析結果與章俊等[34]對1 470 nm激光前列腺汽化術的學習經驗的報道情況高度相似。

4 1 470 nm半導體激光技術與其他激光技術比較

1 470 nm半導體激光是一種非接觸連續式激光，所適用的光纖類型較多，手術方法也較為多種多樣，適應證廣且療效良好。與1 470 nm激光相似，綠激光也是一種非接觸式、連續式激光，其能量主要被血紅蛋白所吸收，汽化效率及止血效果較1 470 nm激光稍弱而且手術時間相對較長，術式較為單一，主要用于前列腺的汽化手術[5]。目前臨床上應用較多的鈥激光是一種接觸式、脈沖式高能激光，其能量主要被水吸收，具有較好的組織微爆破能力，可對前列腺進行精準切割，比較適用于前列腺的剜除手術。但鈥激光的汽化及止血能力一般，術中如果前列腺血管較豐富或者粗大容易出現出血難以控制的情況[35]。鈥激光前列腺剜除術(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)也是目前臨床應用較為成熟、研究論證較多的前列腺經尿道腔內手術之一，但其學習曲線也較長。對于術前長期服用抗凝藥物的患者來說，鈥激光剜除術后的出血及輸血風險也較大[36]。一項系統性薈萃分析指出，因小體積的前列腺包膜不明顯，術者較難尋找操作界面，HoLEP術并不適用于小體積的BPH患者[37]。在眾多的激光里面，銩激光使用方式與1 470 nm激光最為相似，具有脈沖及連續兩種可切換的工作方式，既可用于前列腺的汽化，也可用于前列腺的切除和剜除，且同樣具有良好的汽化切割及止血效果。不同的是銩激光是僅被水高效吸收的接觸式激光，在操作時需盡可能避免光纖與灌洗液的接觸，需將把光纖插入前列腺組織后再行切割才能保證能量不被灌洗液消耗掉導致切割效率下降[38]。激光技術是泌尿外科必不可缺的治療工具，特別是在BPH的治療方面，不同的激光技術具有不同的優勢，孰優孰劣有待進一步的對比研究。國外的一項Mate分析指出，不同的激光技術在IPSS、PVR及Qmax等前列腺術后療效指標方面，尚沒有哪一種激光技術顯現出明顯的優勢。在膀胱頸攣縮、一過性尿失禁等并發癥和再手術比例方面，也沒有哪一種激光技術被證明優于其他激光技術[39]。

5 1 470 nm半導體激光BPH手術的遠景及展望

BPH的手術治療“金標準”目前仍是TURP[3]，但這一標準正受到不同激光技術的全面挑戰。筆者認為1 470 nm半導體激光技術具有止血徹底和快速的汽化切割效率、手術風險低、安全性強、適用范圍廣、術后并發癥少、康復時間更快、療效確切、手術方式多且術者易上手、學習曲線短、性價比高等多種優點，具有廣闊的臨床應用前景，其有很大希望取代TURP成為BPH經尿道微創手術的新“金標準”。但1 470 nm激光用于BPH的治療尚處于起步階段，國內外對這一新型激光手術的遠期療效研究報道較少，其遠期療效能否比擬TURP或開放手術的遠期療效，尚需更長的隨訪時間、更多的病例樣本臨床資料的支持。