近五年來膝骨關(guān)節(jié)炎的針灸治療概況

朱 芮 袁普衛(wèi) 董 博 鄭 潔

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西西安 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨病科，陜西咸陽 712000

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的特征是膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動受限和關(guān)節(jié)腫脹等，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量顯著下降。流行病學(xué)調(diào)查顯示1990—2017 年，全世界KOA 的發(fā)病率呈上升趨勢，70 歲以上人群患病率最高[1]。目前KOA 的發(fā)病機制尚不明確，臨床常用的藥物如非甾體消炎藥長期服用毒副作用大，手術(shù)治療費用高昂且創(chuàng)傷較大。而針灸治療方法多種多樣，療效突出，操作簡便，無副作用，可廣泛應(yīng)用于臨床。現(xiàn)對近5 年來針灸治療KOA 的臨床進展進行以下綜述。

1 選穴特點

針灸治療KOA 的總體選穴特點是以局部選穴為主，其次偱經(jīng)取穴，再次經(jīng)驗取穴。局部取穴主要選擇膝關(guān)節(jié)附近的穴位，其中常用穴位是犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽陵泉等[2]；根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，循經(jīng)取穴多選胃經(jīng)、脾經(jīng)和膽經(jīng)穴位[3]，這3 條經(jīng)脈經(jīng)均循行于膝。經(jīng)驗取穴是根據(jù)長期臨床實踐經(jīng)驗而選定的特效穴。

1.1 局部取穴

根據(jù)“近部取穴”原則，張翠洲等[4]針灸透刺鶴頂與內(nèi)膝眼穴調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)免疫微環(huán)境。黃冬娥等[5]將電針一組接患側(cè)梁丘及犢鼻，另一組接血海和內(nèi)膝眼。其中內(nèi)膝眼(透向外上方)、犢鼻(透向內(nèi)上方)刺入約50 mm；血海、梁丘直刺30 mm。根據(jù)“以痛為腧”理論，李會曉等[6]將溫針灸施于患者血海、內(nèi)外膝眼、阿是穴等穴位，起到祛風(fēng)除濕、行氣活血等功效，緩解膝關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣，恢復(fù)其周圍血液循環(huán)，進而消除局部瘀血與炎癥。針刺膝關(guān)節(jié)附近的高敏化穴[7]，針對性強，治療效果顯著。

1.2 循經(jīng)取穴

檢索近期針灸治療KOA 的臨床文獻發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴多選胃經(jīng)、脾經(jīng)和膽經(jīng)穴位[3]。其中頻率出現(xiàn)最高的經(jīng)脈是胃經(jīng)，其次是膽經(jīng)。脾胃為氣血生化之源，調(diào)理脾胃可以滋養(yǎng)臟腑四肢。足三里、梁丘穴分別是足陽明胃經(jīng)的下合穴和郗穴，針刺能補脾土而養(yǎng)氣血，緩急止痛，濡養(yǎng)筋脈。“膝為筋之府”，肝主筋，而足少陽膽經(jīng)絡(luò)肝屬膽，陽陵泉為筋之會穴，足少陽膽經(jīng)合穴，針灸有利于膝關(guān)節(jié)運動。王媚等[8]深刺足三里、梁丘、血海及內(nèi)外膝眼，相互透刺陰陵泉和陽陵泉，進針深度為2 寸左右。通過深刺、透刺的方法，使針感直達病所，疏通局部氣血、活絡(luò)止痛。

1.3 經(jīng)驗取穴

蘇丹萍等[9]依據(jù)王華教授的“雙固一通”理論，固護先天和后天之本，提升身體正氣，祛除病邪，以達到“未病先防”和“既病防變”。其中“雙固”選取關(guān)元、足三里；“一通”取陽陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻。腹針是薄智云教授創(chuàng)建的一種新型針灸療法，選取中脘、關(guān)元、氣旁(健側(cè))；氣穴、大橫穴、上下風(fēng)濕點(雙側(cè))；滑肉門、下風(fēng)濕內(nèi)點、外陵(患側(cè))；關(guān)節(jié)積液者加水分；腘窩疼痛者加外陵下5 分；小腿肚疼痛者加大巨穴[10]。

2 常用針灸治療方法

2.1 普通針刺

普通針刺通過刺激穴位，促進血液循環(huán)，消除膝關(guān)節(jié)炎癥和水腫，起到治療的作用。王媚等[8]比較了不同進針深度的針刺治療效果發(fā)現(xiàn)深刺、透刺治療KOA 能夠顯著改善患者膝關(guān)節(jié)局部循環(huán)和壓力，減輕疼痛癥狀、降低氧化應(yīng)激損傷。劉康等[11]認(rèn)為內(nèi)關(guān)、太沖同為厥陰經(jīng)腧穴，厥陰乃風(fēng)木之藏，濡養(yǎng)經(jīng)脈效果顯著。將針刺健側(cè)內(nèi)關(guān)穴、患側(cè)太沖穴與常規(guī)局部針刺的療效進行比較，發(fā)現(xiàn)這兩種治療方法效果相當(dāng)，但前者取穴更精簡、便捷。賈誠等[12]采用針刺治療60 例肝腎虧虛型KOA，總有效率為91.67%，通過抗炎作用緩解患者疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)普通針刺能夠抑制KOA 大鼠滑膜內(nèi)神經(jīng)生長因子和P 物質(zhì)的表達，達到鎮(zhèn)痛效果[13]。

2.2 艾灸

現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，艾灸的治病機制主要為經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用和局部溫?zé)岽碳ば?yīng)，艾灸施于穴位能激發(fā)經(jīng)氣，激活皮膚神經(jīng)末梢酶類參與機體免疫調(diào)節(jié)[14]。近期艾灸治療KOA 的meta 分析表明，艾灸療法是一種安全、有效的特色治療方法[15-16]，操作簡單、價格便宜、副作用小。艾灸對早、中、晚期KOA 均有顯著療效，可明顯減輕患者膝部疼痛、僵硬程度；早、中期KOA 的艾灸治療在改善關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)腫脹、膝周壓痛方面均有效，但對晚期KOA 患者的關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)腫脹療效不明顯；艾灸治療早期KOA 效果優(yōu)于中、晚期[17]。

2.3 電針

電針是利用微量電流通過毫針刺激腧穴，調(diào)節(jié)人體功能，以增強鎮(zhèn)痛效果。在所有單一的針刺方法中，電針被認(rèn)為是減輕患處疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能最有效的方法[18-19]，治療輕、中度KOA 比重度KOA 患者短期效果好[20]。電針遠期療效持久，在KOA 早中期給予電針治療，可達到“治未病”的目的[21]。黃冬娥等[5]比較不同波型電針治療KOA 的效果，發(fā)現(xiàn)電針能提高關(guān)節(jié)液轉(zhuǎn)化生長因子-β1 的含量從而促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，且疏密波電針整體療效最佳，電針頻率2/100 Hz 交替，強度調(diào)節(jié)到患者的耐受程度為宜，1 次/d，留針30 min。現(xiàn)代研究認(rèn)為電針能通過抑制Wnt/β-catenin 信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶-13 的表達，減少炎癥因子白細胞介素-1β 的生成，從而抑制軟骨基質(zhì)的降解和軟骨細胞的凋亡，改善軟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)，起到減緩關(guān)節(jié)軟骨退變、延緩疾病發(fā)展進程的作用[22]。

2.4 溫針灸

溫針灸是利用艾絨點燃后產(chǎn)生的熱量順著針身直達病所，激發(fā)經(jīng)氣，促進血液循環(huán)，改善患處炎癥性物質(zhì)滲出，緩解疼痛，作用持久。《靈樞·官能》有：“針?biāo)粸椋闹恕！薄夺t(yī)學(xué)入門》載：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”涂雪松等[23]以溫針灸療法對比玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，兩組治療結(jié)束時及治療半年后視覺模擬評分比較，溫針灸能明顯減輕患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，且遠期療效較佳。汪婷婷等[24]將不同的針刺方法治療KOA 進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)溫針灸治療效果優(yōu)于電針和普通針刺。目前臨床研究肯定了溫針灸治療KOA 的效果[25]，其尤其擅長改善膝關(guān)節(jié)的僵硬癥狀[26]。溫針灸廣泛應(yīng)用于治療陽虛寒凝型KOA，主要針刺患者患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼和足三里穴，針刺方向分別是內(nèi)膝眼(透向外上方)、外膝眼(透向內(nèi)上方)、足三里(直刺)，進針深度均為1.5～1.8 寸。施提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉的行針手法，在其針刺得氣后，各插一段長20 mm、直徑20 mm 的艾炷于針柄上，距離穴位皮膚表面2～3 cm，然后從艾柱底部點燃，當(dāng)患者局部皮膚感覺灼燙時用特制硬紙片隔墊，等艾炷燃盡后需要繼續(xù)留針至40 min。2 壯溫針灸在鎮(zhèn)痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、促進積液吸收等方面效果最好[27]。

2.5 其他療法

火針療法，古稱“焠刺”“燒針”等，是將特制的金屬粗針在酒精外焰燒至紅白后，迅速垂直刺入人體一定部位或腧穴，并快速退出的針刺療法。張金煥等[26]通過對火針、溫針和電針治療KOA 有效性的網(wǎng)狀meta分析發(fā)現(xiàn)這3 種療法的總有效率均優(yōu)于西藥，其中火針最具有優(yōu)勢。研究顯示火針可以通過抑制膝周炎癥反應(yīng)，保護軟骨組織細胞，重新恢復(fù)膠原細胞纖維活性，減輕KOA 患者軟骨損傷，改善運動功能[28-29]。

穴位注射療法是根據(jù)穴位作用和藥物性能，將藥液注入腧穴內(nèi)，通過調(diào)節(jié)機體功能治療疾病。高志成等[30]認(rèn)為膝眼穴位注射醫(yī)用臭氧是治療KOA 的有效方法，不易發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，減輕滑膜炎癥，明顯緩解患者疼痛，臨床療效顯著。近期研究發(fā)現(xiàn)穴位注射治療KOA 近期和遠期效果明顯，且復(fù)發(fā)率低，無明顯并發(fā)癥，穴位注射結(jié)合其他療法具有協(xié)同增效作用[31-32]。

浮針療法是橫向進針，在人體局部病痛周圍皮下淺筋膜進行掃散，針在淺表的皮膚下與皮膚呈平行狀，通過左右撥動進行治療，具有無痛苦、見效快、療程短、作用時間長的特點。肖斌斌等[33]讓患者屈膝后選1～3 個局部壓痛點，于壓痛點外側(cè)5 cm 將浮針刺入，運用掃撒手法2 min，皮下留置軟套管30 min。研究認(rèn)為浮針通過掃散手法配合再灌注活動，可改善患肌缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)肌肉的力量及協(xié)調(diào)性，近期療效、遠期療效均顯著[34-35]。

腹針療法是以腹部神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心[36]，刺激腹部特定的穴位以調(diào)和陰陽治療疾病。腹針療法根據(jù)臨床辨證特點，提出經(jīng)絡(luò)取穴、全息取穴及八廓取穴這3 種方法，使用天、地、人三部調(diào)針法，按照病情輕重和病位深淺，根據(jù)“淺刺調(diào)筋骨，中刺調(diào)經(jīng)脈，深刺調(diào)臟腑”理論針刺治療[37]。臨床研究發(fā)現(xiàn)薄氏腹針療法能提高KOA 的治療效果，降低患者疼痛程度、改善預(yù)后[10]。

綜合療法是臨床上應(yīng)用較多的復(fù)合式療法，多種治法結(jié)合，標(biāo)本兼治，從而能達到綜合治療KOA 的目的[38]。馮雷等[39]運用溫針灸配合中藥熏蒸治療本病，治療4 周后進行效果評價，發(fā)現(xiàn)該療法可以明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀，促進受損組織及神經(jīng)重新修復(fù)，使股四頭肌肌電圖傳導(dǎo)速度提高，改善膝關(guān)節(jié)功能。王浩然[40]選用溫針灸結(jié)合推拿的方法治療KOA，可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛和運動功能障礙，效果優(yōu)于單一推拿治療。朱小燕等[41]應(yīng)用電針和雷火灸治療寒濕痹阻型KOA，可改善膝關(guān)節(jié)功能，清除血液炎癥因子，降低復(fù)發(fā)率。

3 小結(jié)

KOA 是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，針灸是中醫(yī)治療KOA 的常用方法，以局部選穴為主，其次偱經(jīng)取穴，再次經(jīng)驗取穴。針灸治療KOA 效果的系統(tǒng)性回顧和薈萃分析表明，針灸治療KOA 的效果確切、安全可靠[42-43]，可以抑制炎癥反應(yīng)，減輕患處的疼痛、晨僵癥狀，減緩關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。其短期療效顯著，且綜合療法優(yōu)于單一療法[44]，能很好地提高療效和縮短療程。但針灸治療KOA 的長期效果缺乏有效的臨床證據(jù)，需要科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床多中心隨機對照研究予以驗證。此外，針灸治療本病的臨床研究試驗，在診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效分析評價方面不統(tǒng)一，今后應(yīng)建立統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中醫(yī)的證型分類，隨證加減穴位，進一步探討針灸治療KOA 的作用機制。