經尿道等離子前列腺解剖性剜除術治療良性前列腺增生的臨床療效觀察〔1〕

高加勝，李成文，葉韜，張海峰，李志堅

(九江市第一人民醫院，江西 九江 332000)

良性前列腺增生(BPH)為引起中老年男性尿路癥狀常見疾病，造成患者出現儲尿期(夜尿增多、尿急、尿頻)、排尿期(排尿困難、排尿躊躇)及排尿后(尿后滴瀝、排尿不盡)癥狀，對患者日常生活、工作影響較大[1-2]。經尿道前列腺電切術(TURP)在BPH治療中使用普遍，但由于損傷大、并發癥多等不足限制其進一步推廣[3-4]。經尿道等離子前列腺解剖性剜除術(TUAEP)作為全新手術方式，結合TURP、傳統前列腺摘除術優勢，已在BPH治療中逐漸推廣[5]。鑒于此，本研究觀察了TUAEP治療BPH的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月—2019年7月治療的83 例BPH患者的臨床資料，按手術方法的不同分為觀察組(43 例)和對照組(40 例)。觀察組接受經尿道TUAEP治療，對照組接受TURP治療。觀察組年齡(64.85±2.51)歲，前列腺質量(76.58±6.72) g，國際前列腺癥狀評分(IPSS)(24.16±2.09) 分。對照組年齡(64.89±2.47) 歲，前列腺質量(76.67±6.70) g，IPSS(24.21±2.13) 分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：臨床資料較完善；BPH經直腸指檢、實驗室檢查及臨床癥狀表現證實；可耐受TUAEP和TURP治療；無精神疾病，具備交流、理解能力。排除標準：合并前列腺癌；凝血功能障礙；肝、腎功能不全；伴有神經源性膀胱功能障礙；存在前列腺及膀胱手術治療史。

1.3 方法

兩組患者均取膀胱截石位，行硬膜外麻醉或腰麻，采用愛爾博電外科工作站等離子電切系統，生理鹽水持續灌洗，沖出組織送病理檢查，留置22F Foly三腔導尿管。TURP：電切鏡經尿道置入，以精阜近端電凝尿道黏膜作為前列腺電切的止點。在膀胱頸的5—7點位置切一個深至前列腺包膜的標志溝至精阜的切口，切除范圍為膀胱頸-精阜，以此溝作為標志，并擴展電切至前列腺兩側葉。在位于11點和1點位置的第4、第3標志溝切開，孤立兩側葉，將前列腺腺體血供阻斷。將被隔離的兩側葉在11—7點間和1—5點間切除，避開尿道外括約肌，切除前列腺精阜兩側和前列腺尖部。將切除的組織送至病理檢查，沖洗器沖洗手術視野，留置導尿管，常規沖洗膀胱。TUAEP：電切鏡經尿道置入，觀察輸尿管口、尿道外括約肌、精阜等解剖標志，于精阜上緣6點部位通過電切袢點切尿道黏膜，增生腺體、外科包膜間隙經推切方式確定，沿外科包膜采用電切鏡鞘逆向鈍性剝離前列腺中葉并切除，隨后剝離左右側葉至膀胱頸，采用“分葉剝離法”首先處理中葉，可為后續兩側葉剝離操作創造足夠空間。保留膀胱頸部5點、7點部位周圍組織，將12點部位連接組織離斷，實施前列腺解剖性球面剝離，將整個腺體完整剝離，針對處理完整剜除剝離的增生腺瘤，采用腔內粉碎器快速處理，選取Morcellator組織粉碎器系統、配套組織粉碎器的腎鏡及電切鏡外鞘連接橋。

1.4 評價指標

圍術期指標：術中出血量、手術時間、住院時間、前列腺切除質量。術前、術后3 個月評估兩組IPSS評分，共35 分，得分越高則癥狀越嚴重；采用荷蘭MMS Solar尿動力儀，測定最大尿流率(Qmax)。并發癥：統計術后3 個月內尿失禁、出血、包膜穿孔等發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，前列腺切除質量大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2 兩組IPSS評分和Qmax水平比較

兩組術前IPSS評分、Qmax水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組IPSS評分均低于術前，Qmax水平均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后Qmax水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后IPSS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表2 兩組IPSS評分和Qmax水平比較

表3 兩組并發癥比較 例(%)

3 討 論

BPH作為泌尿外科常見病，多采取藥物或手術治療，其中藥物治療BPH有助于緩解臨床癥狀，減輕患者病情。但針對中、重度患者而言，采取藥物治療效果有限，仍需行手術治療，且多以經尿道微創術式為主[6-7]。TURP作為BPH治療的金標準，術中需最大限度切除增生腺體，充分徹底止血，確保前列腺窩內切緣平整。但隨著TURP術式的普及，發現TURP治療中殘余腺體較多，無法徹底切除前列腺，切除效率較低，止血不確切，術后焦痂脫落再次出血，并將增加稀釋性低鈉血癥風險[8-9]。TUAEP作為一種內鏡手術方法，術中將電切鏡置入，確定前列腺增生腺體、外科包膜間隙，置入電切鏡鞘剝離腺體組織，利于將增生腺體完整剝離并切除，達到解剖性剜除效果，術中止血確切、解剖清晰，有助于減輕對尿道括約肌損傷，降低術后再次出血、尿失禁等發生率[10-11]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、并發癥發生率低于對照組，住院時間較短，前列腺切除質量較大，術后Qmax較高，但兩組手術時間及術后IPSS評分相近，表明采取TUAEP治療可取得與TURP相似的近期療效，且未延長手術時間，但與TURP相比，TUAEP術中出血量少，利于徹底切除前列腺組織，改善Qmax，減少相關并發癥，縮短住院時間。分析原因可能為TUAEP術中于外科包膜層面止血，剝離前列腺增生腺體時將其血供阻斷，腺體剝離完成后將腺體切除，降低術中出血量，同時TUAEP術中將首先確定外科包膜層面，隨后沿外科包膜通過“剝橘”式方法將整個腺體完整鈍性剝離，達到解剖性剜除效果，徹底切除前列腺組織。術后繼發性出現的可能性相對較小，且術中直接找到外科包膜平面，能夠避免反復進行切割，利于減少創面損傷。此外，有部分學者刻意保留部分前列腺增生腺體，以減少尿失禁的發生，但是否達到解剖性剜除與術后尿失禁無關，其發生主要與術中損傷尿道外括約肌有關。實施TUAEP手術，前列腺尖部與括約肌的關系明確，術中無需修整尖部，且術中僅需在外科包膜中止血，解決了術中大出血、尿道外括約肌的誤損傷等問題，利于降低尿失禁等并發癥的發生風險[12]。

綜上所述，BPH患者選取TUAEP治療是安全可行的，利于徹底切除前列腺腺體，改善尿流率，減少術中出血量及并發癥，術后康復時間更短。