多部門聯合督導在多重耐藥菌管理中的應用研究

陳友華，徐愛姣，鄭遠強，李學萍，余曉慧

(瑞昌市人民醫院，江西 瑞昌 332200)

多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)等[1]。近年來，隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的使用以及臨床侵入性操作的增多，MDRO的感染形勢日趨嚴峻[2]。如何有效預防和控制MDRO的醫院內傳播，保障醫療質量和患者安全，已引起社會各界的廣泛關注，也是醫院感染管理者需要迫切解決的難題[3]。2016年8月，國家衛生計劃生育委員會、國家發展改革委員會等14個部門聯合發布了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》，該計劃明確提出要規范抗菌藥物臨床應用管理，由多部門多學科共同參與遏制細菌耐藥[4]。鑒于此，我院通過多部門聯合督導模式管理各科室多重耐藥菌患者，發揮學科間優勢互補，提高了多重耐藥菌感染患者防控措施的落實效果[4]。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌為目標監測菌。具體判斷標準按照李春輝翻譯的《MDR，XDR，PDR多重耐藥菌暫行標準定義—國際專家建議》[5]進行判斷。選擇我院2018年1月—2019年6月收住院的患者中，納入多重耐藥菌目標監測的207 例多重耐藥菌檢出者的管理處置相關數據，作為研究對象。在2018年1月—2018年9月(多科室協作管理前)收治的23 690 例患者中，選擇114 例多重耐藥菌患者作為對照組；在2018年10月—2019年6月(多科室協作管理后)收治的25 279 例患者中，選擇93 例多重耐藥菌患者作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 健全管理組織

由感染預防與控制科(以下簡稱感控科)牽頭，成立多重耐藥菌感染防控小組，分管感控科的副院長為組長，成員包括感控科、藥學辦公室、護理部、檢驗科、醫務科、后勤等科室負責人。建立疑難病例診治專家組，由臨床藥學室、重癥醫學科、臨床微生物室、呼吸內科、感染性疾病科、兒科、血液科、護理部及感控科等科室業務骨干組成，便于對疑難、危重的MDRO感染病例進行會診。以上成員進入多重耐藥菌管理微信群。

1.2.2 完善制度流程

根據衛生部辦公廳《關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作》的通知(衛辦醫政發[2008]130號)和《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》(衛辦醫政發[2012]70號)及《醫院感染管理質量控制指標》(國衛辦醫函[2015]252號)，結合我院工作實際，重新修訂防控多重耐藥菌患者的制度，梳理多重耐藥菌的監測流程圖，制訂多重耐藥菌感染預防和控制操作流程及常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施，制訂多部門參與的多重耐藥菌預防控制措施落實情況聯合督查表。

1.2.3 明確各部門職責

1.2.3.1 臨床科室

第一，醫生。及早進行規范的病原體送檢，并跟進檢測結果，接到檢出多重耐藥菌報告后，開“接觸隔離”醫囑，嚴格執行隔離措施。第二天晨會進行交班，通知全科醫護人員，合理選用抗菌藥物，至臨床癥狀減輕或消失。注意應及時送檢相應標本，且連續三次陰性方可解除隔離。多重耐藥菌感染或者定植患者外出檢查或轉診前，經管醫生應當電話通知接診的科室，并在檢查單上注明“多重耐藥”，以便接收科室落實相應的防控措施。主管醫生或科室的感控醫生在院感手冊多重耐藥菌填寫表中填寫患者相關信息，科內要存檔管理。第二，護士。接到微生物室報告多重耐藥菌患者的電話后，按危急流程處理，遵醫囑做好床邊、病歷夾及一覽表標識，落實預防和控制多重耐藥菌傳播的消毒隔離措施，做好患者及家屬的宣教，做好診療器械的清潔消毒。第三，保潔員。在護理人員的指導下，做好物表、環境的清潔消毒。

1.2.3.2 檢驗科

從標本中檢測到多重耐藥菌時，按危急處理流程執行，及時電話通知臨床科室，并在多重耐藥菌管理群中發布相關信息。定期統計、分析多重耐藥菌和藥物敏感結果。每季度以簡報的形式向臨床醫師和相關職能科室反饋。

1.2.3.3 醫技科室

接到臨床醫生電話通知后，對檢查單上標有“多重耐藥”字樣的患者做好相應的消毒隔離措施。完成檢查后，做好診療器械的清潔消毒及醫療廢物的處置。

1.2.3.4 臨床藥學辦公室

現場查看病例，以判斷患者是否存在感染[6]，指導臨床合理選用抗菌藥物，必要時報告醫務科，組織醫院內相關專家會診。用藥過程中跟蹤藥物療效，督導臨床科室抗菌藥物的合理使用。

1.2.3.5 感控科

感控科多重耐藥菌管理員每天通過微信群及時掌握多重耐藥菌信息，發現檢出耐藥菌應記在登記表上，并填寫《多重耐藥菌防控督查表》。同時聯合各職能科室多重耐藥菌管理員到臨床科室訪視，確認感染類型，并督導檢查消毒隔離措施的落實情況。發現存在疑似醫院感染暴發時，上報醫務科，組織專家進行調查，確定暴發則按《醫院感染暴發的報告及應急預案》程序處理。

1.2.3.6 醫務科

負責督查臨床科室是否對檢出的多重耐藥菌按照臨床危急管理制度進行相關的登記、處理，督查是否完善了相關病程記錄、開具抗菌藥物是否符合分級管理制度、醫師是否落實多重耐藥菌感染防控的各項措施。接到臨床醫師或臨床藥師的申請后，組織院內相關專家會診，指導臨床診治。接到感控科申請后，組織全院專家會診，判斷是否為多重耐藥菌暴發，指導感染的防控與上報。

1.2.3.7 護理部

督促護理人員按要求規范診療操作。督導臨床護理人員落實好消毒隔離制度和多重耐藥菌醫院感染患者的防控措施。

1.2.3.8 后勤科

督導臨床醫療、護理、工勤人員規范處置多重耐藥菌患者所產生的醫療廢物。督導保潔員做好環境、物表的清潔消毒工作。

1.2.4 加強知識培訓

為使工作人員掌握更多的多重耐藥菌感染知識，多次在全院范圍舉辦多重耐藥菌預防與控制培訓，培訓人員涵蓋臨床醫生、護士、保潔員和行政職能、醫技部門的工作人員。把醫院紅頭文件《多重耐藥菌醫院感染預防與控制實施方案》和MDRO管理相關的制度流程，以紙質版的形式下發到各科室，并把電子版上傳到院“學習資料”網頁上，便于工作人員隨時查閱學習。

1.2.5 聯合督導

各部門多重耐藥菌管理員，接收到檢驗科發到微信群里的信息后，督查并追蹤臨床科室提供的治療服務是否達到既定標準要求，以確保患者得到同質化服務[7]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的醫院感染發病率、多重耐藥菌感染發現率、防控知識知曉率、臨床醫生參照藥敏試驗結果為患者選擇抗菌藥物種類的比例(藥敏試驗結果參照率)、抗菌藥物使用率及各項防控措施的落實情況(包括醫生開具隔離醫囑的執行率、患者配備隔離標識執行率、醫務人員在患者轉科時告知接受科室的執行率、醫務人員為患者床邊配備專用物品和設備的比例、工作人員手衛生的依從性、醫療廢物規范處置率)。

1.3.1 醫院感染發病率

醫院感染發病率診斷標準依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》。醫院感染發病率為新發生醫院感染的患者數/同期住院患者數×100%。

1.3.2 多重耐藥菌感染發現率

根據2015版醫院感染管理質量控制指標中的監測方法，多重耐藥菌醫院感染發現率為住院患者中導致醫院感染的特定多重耐藥菌的人數/同期住院患者數×100%[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計數資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組醫院感染發病率及多重耐藥菌感染發現率比較

醫院感染發病率觀察組0.82%(208/25 279)，對照組1.14%(271/23 690)，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(χ2=13.020，P<0.05)。觀察組MDRO感染發現率為0.09%(24/25 279)，對照組為0.16%(38/23 690)，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.145，P<0.05)。

2.2 兩組工作人員對多重耐藥菌患者防控知識知曉率比較

觀察組工作人員對多重耐藥菌患者防控知識知曉率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=31.568，P<0.05)(見表1)。

表1 兩組MDRO患者防控知識知曉率比較 例(%)

2.3 兩組藥敏試驗結果參照率及抗菌藥物使用率比較

觀察組藥敏試驗結果參照率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=44.256，P<0.05)(見表2)。觀察組患者抗菌藥物使用率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.430，P<0.05)(見表3)。

2.4 兩組各項防控措施落實情況比較

觀察組醫生開具隔離醫囑的執行率、患者配備隔離標識執行率、醫務人員在患者轉科時告知接受科室的執行率、醫務人員為患者床邊配備專用物品和設備的比例、工作人員手衛生的依從性、醫療廢物規范處置率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表2 兩組患者藥敏試驗結果參照率比較 例(%)

表3 兩組患者抗菌藥物使用率比較 例(%)

3 討 論

多重耐藥菌感染不僅增加了臨床治療的復雜性，而且增加了患者的死亡率。文獻報道，醫院感染中約20%是由多重耐藥菌感染引起的[9]。本研究將多科室聯合督導應用于多重耐藥菌感染患者的防控取得較好的效果。醫務科參與管理能及時組織院內相關專家會診，指導臨床診治，降低多重耐藥菌醫院感染發病率。護理部參與管理，有助于提高護士對多重耐藥菌感染防控措施的知曉率[10]。藥師參與藥學服務更有利于患者用藥安全。與孫玉龍[11]

表4 兩組患者防控措施執行率比較 例(%)

研究結果一致。藥師與醫師共同查房，可對多重耐藥患者進行綜合評價，依據疾病的嚴重程度，指導正確合理用藥，減少了藥物引起的不良反應和耐藥菌的產生[12]。后勤科參與管理，有助于提高醫療廢物的規范處置率。感控科參與管理，提高了醫務人員手衛生依從性。多科室聯合督導多重耐藥菌感染患者，能增強各部門參與合作度，發揮學科間的優勢互補，提高醫院感染管理效果。

綜上所述，多科室協作管理可以有效提高醫務人員對多重耐藥菌感染防控措施的執行率和知曉率，有效降低多重耐藥菌醫院感染發病率，并可督促臨床醫師合理使用抗菌藥物，提高醫療質量，確保醫療安全。