不同劑量右美托咪定術后滴鼻對小兒扁桃體腺樣體切除術患者血流動力學及咽痛的影響

周紅剛，解成蘭，薛 雷，徐紅梅，李金玉

1 南京醫科大學附屬淮安第一醫院 麻醉科，江蘇淮安 223000 ；2 淮安市第二人民醫院 麻醉科，江蘇淮安 223000

低溫等離子扁桃體腺樣體切除術是耳鼻喉科常見手術，適用于小兒扁桃體腺樣體肥大或睡眠呼吸暫停綜合征[1-2]。由于術后麻醉性鎮痛藥物的代謝，手術部位疼痛逐漸加劇，患兒出現躁動及不安，給患兒帶來安全威脅，同時也增加了術后護理難度。右美托咪定可抑制疼痛信號的傳遞，并具有較好的鎮靜、抗焦慮作用[3]，其呼吸抑制等不良反應較少，安全性佳，既往研究對其術前滴鼻應用有較多報道[4]。本研究擬探討不同劑量右美托咪定術后滴鼻對小兒扁桃體腺樣體切除術患者血流動力學及咽痛的影響。

對象和方法

1 研究對象 收集 2018 年 12 月 - 2019 年 10 月南京醫科大學附屬淮安第一醫院耳鼻喉頭頸外科收治的行低溫等離子扁桃體腺樣體切除術的患兒100 例，男64 例，女36 例。納入標準：年齡6 ～10 歲，體質量18 ～ 36 kg，ASA 評分Ⅰ級，無發育障礙，2 周內無呼吸道感染，無先天性心臟病。排除標準：先天發育不良，高敏體質，肝功能或腎功能異常，無法準確交流的患兒，竇性心動過緩、房室傳導阻滯的患兒。研究經南京醫科大學附屬淮安第一醫院倫理委員會批準( 倫理批號2018012)且所有患兒監護人均簽署知情同意書。

2 分組及麻醉方案 采用簡單隨機抽樣法將納入患兒平均分為4 組：不同劑量右美托咪定組(D1～D3組 ) 及對照組 (C 組 )，每組 25 例。麻醉誘導采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg ；麻醉維持采用丙泊酚6 mg/(kg·h) 和瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min) 微量泵持續靜脈輸注，所有手術時間均少于45 min，不需追加肌松劑。術后完全清醒拔管，在生命體征平穩的狀態下面罩吸氧2 min 后，D1～ D3組經雙側鼻腔滴入不同濃度右美托咪定[ 江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H2009024 號，100μg/(ml·支 )]0.9% 氯化鈉注射液1 ml。具體用藥：D1組滴入含0.5μg/kg右美托咪定0.9% 氯化鈉注射液1 ml， D2組滴入含1.0μg/kg 右美托咪定0.9% 氯化鈉注射液1 ml，D3組滴入含1.5μg/kg 右美托咪定0.9% 氯化鈉注射液1 ml，C 組滴入0.9% 氯化鈉注射液1 ml。計算D1～ D3組每名患兒所需右美托咪定藥量，抽入1 ml 注射器中并使用0.9% 氯化鈉注射液稀釋定容至1 ml。患兒于清醒室監測1 h 后送回病房。本研究所用滴鼻藥物由專人配制采用雙盲法。

3 觀察指標 記錄鼻腔滴藥時、鼻腔滴藥15 min后、30 min 后、60 min 后 (T1～ T4) 患兒的心率、血壓、血氧飽和度及手術結束后6 h、24 h、48 h、72 h(T6～ T9) 靜息時和做吞咽動作時咽部疼痛程度。咽部疼痛程度評估采用VAS 評分法(VAS 分值0 ～ 10分，分值越高疼痛程度越高)，由高年資的麻醉醫師在術前麻醉訪視時對患兒及家屬進行使用方法的培訓。

4 統計學分析 使用的統計軟件為SPSS20.0。計量資料數據均滿足正態分布，以-x±s 表示，基線資料多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。各評估指標均為多時點觀測資料，采用兩因素重復測量方差分析。計數資料采用例數( 百分比) 表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為雙側P ＜ 0.05。

結 果

1 四組患兒的基線資料比較 四組患兒性別、年齡、體質量、手術時間及麻醉時間差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2 四組患兒各時間點心率比較 心率在不同分組間差異有統計學意義(FIntergroup=4.415，P=0.006)，分組主效應兩兩比較中D3組與其余三組心率差異均有統計學意義(P 均＜0.05)，不同時間點的變化趨勢無統計學差異(FTime=1.312，P=0.271)，兩者無明顯交互作用(FInteraction=1.175，P=0.312)。見表2。

3 四組患兒各時間點平均動脈壓比較 平均動脈壓在不同分組間差異無統計學意義(FIntergroup=1.342，P=0.265)， 不同時間點的變化趨勢無統計學差異(FTime=0.534，P=0.659)，兩者無明顯交互作用(FInteraction=0.323，P=0.967)。見表 3。

4 四組患兒各時間點血氧飽和度比較 血氧飽和度在不同分組間差異無統計學意義(FIntergroup=0.718，P=0.543)， 不同時間點的變化趨勢無統計學差異(FTime=0.942，P=0.421)，兩者無明顯交互作用(FInteraction=0.140，P=0.998)。見表 4。

表1 四組患兒一般資料比較(n=25)Tab. 1 Comparison of general information of the four groups (n=25)

表2 四組患兒各時間點心率比較(/min)Tab. 2 Comparison of the heart rate of the four groups at different time points (/min)

表3 四組患兒各時間點平均動脈壓比較(mmHg)Tab. 3 Comparison of the mean arterial pressure of the four groups at different time points (mmHg)

表4 四組患兒各時間點血氧飽和度比較(%)Tab. 4 Comparison of the blood oxygen saturation of the four groups at different time points (%)

5 四組患兒各時間點靜息狀態VAS 評分比較 靜息狀態咽痛程度評分在不同分組間無統計學差異(FIntergroup=2.288，P=0.083)，不同時間點的變化趨勢具有統計學差異(FTime=107.341，P＜0.001)，兩者無明顯交互作用(FInteraction=0.529，P=0.822)。不同時間點比較，結果顯示各組靜息VAS 均隨著治療時間而發生變化，且均為先上升，后下降。見表5。

6 四組患兒各時間點吞咽狀態VAS 評分比較 吞咽狀態咽痛程度評分在不同分組間差異有統計學意義(FIntergroup=12.716，P＜0.001)，不同時間點的變化趨勢有統計學差異(FTime=37.607，P＜0.001)，兩者有明顯交互作用(FInteraction=3.590，P=0.001)。進行簡單效應分析，組間比較結果顯示T6、T9時間點組間差異無統計學意義，T7、T8時間點四組間差異均有統計學意義，D2、D3組VAS 評分顯著低于C 組、D1組，差異有統計學意義(P＜0.05)。不同時間點比較，結果顯示各組吞咽VAS 評分均隨著治療時間的改變而發生變化，且趨勢均為先上升，后下降(P＜0.05)。見表6。

表5 四組患兒各時間點靜息狀態下VAS 評分比較( 分)Tab. 5 Comparison of the VAS scores in the resting state ofthe four groups at different time points (score)

討 論

咽痛是患兒扁桃體腺樣體切除術后常見的反應，可引起患兒哭鬧，拒絕進食，還可引起小兒心率增快、血壓增高、體動反應劇烈，不但影響術后恢復，還會導致手術創面裂開出血等并發癥，增加誤吸風險[5]。

表6 四組患兒各時間點的吞咽狀態下VAS 評分比較( 分)Tab. 6 Comparison of the VAS scores in the swallowing state of the four groups at different time points (score)

近年來，低溫等離子技術扁桃體腺樣體切除術改善了術后咽痛的問題，但其術后咽痛的問題仍未完全解決。目前臨床上常用的控制患兒術后疼痛的藥物效果均不明顯[6]。右美托咪定為無色液體，滴鼻應用易于被小兒患者接受[7]。據近年的研究報道，雖然其半衰期僅數小時，但其術后鎮痛效果可持續5 ～ 7 d[8-9]。因此，右美托咪定非常適合扁桃體腺樣體切除術后的鎮痛治療。臨床工作中，右美托咪定滴鼻應用時的常用劑量為0.5 ～2.0μg/kg[10-12]，右美托咪定在較高血藥濃度下鎮痛效果更佳，但可能對血流動力學造成輕度的影響[12-14]。結合我們在臨床工作中的經驗，我們選擇0.5 ～ 1.5μg/kg 作為本研究的給藥劑量。

心動過緩、血壓下降是右美托咪定的常見不良反應。其機制可能在于其激活了交感神經末梢的α2 受體，從而降低了去甲腎上腺素的釋放，使心率下降[15]。因此，為了評估右美托咪定對術后血流動力學的影響，本研究對不同濃度右美托咪定滴鼻后患兒的血流動力學進行了比較。研究結果顯示右美托咪定對四組患兒平均動脈壓、血氧飽和度無明顯影響，但D3組在15 min、30 min和60 min 時間點的心率明顯低于其余三組，存在一定的安全風險。因此，1.0μg/kg 濃度的右美托咪定溶液在血流動力學方面具有更好的安全性。

臨床上，扁桃體腺樣體切除術術后疼痛評分常用時間為0.5 ～ 72 h[16-17]。但我們發現，由于患兒對手術、陌生環境以及醫護人員的恐懼、術后疼痛引起的煩躁及其父母對手術及并發癥的焦慮，大多數患兒無法完成術后4 h 內的疼痛評分。同時，術后24 h 內要求小兒多次完成疼痛評分難以取得患兒配合甚至會引起小兒父母的抵觸。因此，我們選擇在中午12 點前結束手術，并將術后6 h作為疼痛評分的第1 個時間節點，既能很好地完成疼痛評分也不會影響患兒夜間休息。本研究中，我們發現靜息狀態下咽部疼痛曲線和吞咽狀態下的咽部疼痛曲線是不同的，提示在進行術后疼痛評分時應該將兩者分開處理。我們的研究結果表明，疼痛評分于術后第1 天達到高峰，之后逐漸降低，這與文獻報道一致，各濃度右美托咪溶液在改善患兒靜息狀態咽部疼痛方面的效果相當。我們的研究結果還表明1.0μg/kg 和1.5μg/kg 濃度的右美托咪定溶液在改善患兒吞咽狀態咽部疼痛方面效果相當，明顯優于低濃度的右美托咪定溶液和0.9% 氯化鈉注射液，但考慮到1.5μg/kg 濃度的右美托咪定溶液對心率的不利影響，我們認為1.0μg/kg 濃度的右美托咪定溶液用于扁桃體腺樣體切除手術的咽痛鎮痛更佳。

綜上所述，1.0μg/kg 右美托咪定溶液滴鼻對低溫等離子的扁桃體腺樣體切除手術的咽痛鎮痛效果優于其他兩組，能顯著改善靜息及吞咽狀態下咽痛，同時不影響麻醉后血流動力學的穩定，值得臨床推廣應用。