基于戰術戰傷救治培訓模式在軍隊醫院戰場救治練兵中的應用

邱 晨，劉佳佳，李 健

解放軍總醫院第一醫學中心，北京 100853

戰術戰傷救治(tactical combat casualty care，TCCC) 是近年來國際軍事醫學聚焦的熱點問題，也是我軍近年來的培訓熱點[1]。它涵蓋了傷員在到達醫療機構前及在戰場環境中的全部救治措施，與大多數醫療機構所提供的非戰時創傷救護有著本質不同[2]。在“發現即摧毀、發現即秒殺” 的信息化戰場形態下，傷情傷勢更復雜，對救治實效要求高，對戰術戰傷救治能力提出更高要求[3]。歷經十余年戰爭實踐，TCCC 指南使美軍戰斗傷員死亡率降至歷史最低水平，TCCC 技術培訓是成功提升戰場救治能力的關鍵環節[4-5]。為更新救治理念、提高全軍官兵自救互救能力，響應“衛勤尖兵，保障打贏” 號召，借鑒本中心戰術戰傷培訓基地前期經驗，本研究基于TCCC 理念構建一套適合軍隊醫院戰場救治練兵的培訓模式，并對培訓效果進行分析，旨在探索強化戰場救治技能的有效培訓方式，全方位提高軍隊醫院核心衛勤保障能力，實現“人人都是急救員” 的理想目標。

對象與方法

1 研究對象 于2019 年5 - 10 月采取便利抽樣法選取軍隊某三級甲等醫院機關干部、醫生、護士、技師、戰士作為研究對象。納入標準：在院工作人員；研究期間無休假計劃，能夠完成全部培訓項目；未曾參加過相關的培訓教育；自愿參加本研究。排除標準：醫院進修人員、輪轉人員、實習生、研究生等非正式工作人員；曾經參加過相關戰術戰傷救治培訓者；已熟練掌握相關戰救技能者；曾經或現在擔任過戰術戰傷救治培訓的教員。納入對象按照隨機數字表法，隨機分為常規訓練組和TCCC 組。

2 培訓內容及準備 培訓范圍為《戰術戰傷救治規則(2019 試行版)》中涉及到的自救互救專業技能內容，包括止血包扎與固定技術、緊急氣道管理技術、液體復蘇技術、保溫技術、搬運技術、個人防護技術、心肺復蘇綜合訓練、CABCDE(Critical bleeding，Airway，Breath，Circulation，Disability，Environment) 檢傷救治流程培訓以及團隊綜合演練9 個專項。培訓前召開集體備課會議，告知培訓目的、意義，明確人員分工、培訓時間、培訓內容，參訓對象，準備培訓器材及用物，并告知培訓現場注意事項。培訓裝備器材采用我軍新型戰術戰傷救治攜行囊式裝備，包括單兵急救包、衛生員背囊、軍醫背囊等，囊中急救器材先進實用。

3 培訓實施 兩組在培訓時間、器材、培訓范圍等方面一致，兩組同一時間段內分別培訓20 次，每次3 h。1)TCCC 組：根據戰術戰傷救治原則與需求，開展專項技能培訓及綜合演練。①專項技能培訓。培訓以交流互動的形式展開。各專項培訓分設2 名主帶教負責理論知識的講解及操作技術現場示范，2 名輔帶教輔助教學并維持教學現場秩序。②綜合演練。綜合演練是對各專項技術學習情況的檢驗。演練前按照演練腳本布置環境，包括聲光電煙、掩體、障礙物等，要求學員完成戰術熱身。演練全程涉及火線條件下的戰術救治，脫離敵方火力范圍時的自救互救，檢傷分類與后送，集傷點批量傷員的檢傷分類與救治策略，后送工具的選擇等方面。2) 常規訓練組：采用理論授課+ 現場觀摩+ 實操練習的傳統培訓方式。①專項技能培訓。采用帶教教員先集中講授理論知識，邊講解邊示范操作技能，之后組內個人練習體會，教員現場發現并糾正問題，最后進行專項技能小結。②團隊綜合演練。預先給予綜合案例方案，學員根據案例提及的傷情救治，教員分析案例，現場指導，確保案例救治無遺漏。兩組培訓方式見表1。

4 培訓效果評估 1) 考核成績評估：培訓后，常規訓練組與TCCC 組全部人員合并，按姓氏順序統一參加考核。考官根據考核評分表打分，成績按百分制錄入。綜合演練以團隊救治模式進行評分，研究對象對傷員傷情進行救治，評分老師根據救治情況考核打分及反饋。2) 接受度問卷評估：采用自制的接受度問卷評價TCCC 培訓模式的可接受程度及滿意度。主要根據“提高參與度、激發學習積極性、提高學習效率、鞏固急救技能、預防心理應激” 等方面設計條目制訂接受度問卷，并采用Likert 5 級評分法“非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意” 進行1 ～ 5 分評分，并附加“意見與建議” 一欄邀請學員進行填寫，以完善培訓模式。考核后，TCCC 組進行接受度問卷調查，研究者統一發放問卷，現場解釋填寫目的與要求，答題時間為15 min，統一回收問卷。

表1 兩組戰場救治培訓方法

5 統計學處理 數據全部錄入Excel 2010，雙人進行數據核對。采用SPSS22.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數、標準差描述，符合正態分布的，組間采用配對標本t檢驗，不符合正態分布的采用非參數統計Mann-Whitney 秩和檢驗進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 研究對象一般資料 共有479 名人員參與本研究，其中常規訓練組240 名、TCCC 組239 名，兩組在性別、工作時間、崗位、職稱等方面無統計學差異(P＞0.05)。兩組一般資料差異無統計學意義 (P＞ 0.05)。見表 2。

表2 兩組研究對象一般情況比較(n, %)

2 兩組考核成績比較 得分90 以上為達標通過，通過練兵培訓，全員通過考核。TCCC 組得分較常規訓練組高 (P＜ 0.05)。 其中，TCCC 組止血包扎與固定技術全員滿分通過，為搬運技術得分(99.04±1.27) 也較高。兩組得分情況見表3。

表3 兩組考核成績比較(±s)

表3 兩組考核成績比較(±s)

考核指標 常規訓練組(n=240)TCCC 組(n=239) Z P止血包扎與固定技術 97.85±2.53 100.00±0.00 14.67 ＜0.01緊急氣道管理技術 96.63±3.20 98.33±1.45 4.67 ＜0.01液體復蘇技術 93.07±2.81 96.39±2.85 10.67 ＜0.01保溫技術 96.14±3.51 98.65±1.10 7.09 ＜0.01搬運技術 96.29±3.24 99.04±1.27 10.45 ＜0.01個人防護技術 94.78±3.37 98.58±1.55 11.82 ＜0.01心肺復蘇綜合訓練 94.37±3.32 97.45±2.44 9.70 ＜0.01 CABCDE 檢傷流程 93.86±3.56 96.51±3.12 8.00 ＜0.01團隊綜合演練 92.17±2.46 95.82±3.35 11.52 ＜0.01

表4 “基于TCCC 的培訓模式接受度問卷” 調查得分(n=239，-x±s)

3 接受度問卷得分 TCCC 組共發放問卷239 份，問卷回收率100%，有效率100%。“豐富學習環節” 得分最高，為4.73±0.58 ；其次為“激發學習積極性”、“更新急救理念”，得分為4.65±0.81 與4.64±0.48( 表 4)。在“建議與意見” 一欄中，學員對基于TCCC 的培訓模式給予肯定，認為 “戰術戰傷救治培訓模式有利于更新急救理念，豐富衛勤知識”、“基于TCCC 的培訓模式讓培訓更加標準化、專業化、完美化”；同時也提出部分建議與意見，如“建議加大普及力度與頻次，讓人人都懂救治、人人都會救治”、“建議加強理論知識授課，扎實戰場救治認知水平” 等。

討 論

我軍多年無戰事，長時間處于和平環境，衛生人員大多缺乏軍事衛勤實戰經歷，戰備意識薄弱[5]。普及戰場一線救治技術、建立適合我軍軍情的戰場救治培訓模式尤為重要[6-7]。本研究應用基于TCCC 的培訓模式，開展軍隊醫院練兵培訓系列活動。通過考核顯示，該培訓模式能夠顯著提升學員的急救技能，全員培訓通過率為100%，各專項平均成績均在95 分以上，明顯優于采用傳統培訓方式的常規訓練組，該培訓模式能夠在短時間內提升學員戰場止血包扎固定、搬運保溫、檢傷分類及緊急氣道管理等戰術戰傷關鍵技術，使學員能夠快速掌握技能核心關鍵點，提高我軍戰場救治能力。研究顯示，越戰中有3 400 多名士兵由于肢體失血死亡，伊拉克戰爭中院前階段未能使用止血帶所致可預防死亡率為7.4%[8-9]，可見有效止血是降低戰傷死亡率的關鍵。相比其他專項，兩組團隊綜合演練得分均最低，可能與案例情況復雜、學員應激緊張、對急救新技能尚不能靈活應用等有關，建議不斷鞏固加強技能訓練，為實戰現場救援打下堅實的基礎。

本次培訓中增加了傷員現場檢傷分類、桌面推演、混合模擬以及綜合演練等模塊，豐富戰救培訓內容。通過武裝戰救小組救援、心肺復蘇綜合訓練等方式，在技能培訓的同時也注重團隊協作與指揮能力的培養等，保證每一名學員都能在關鍵時刻作出救治決策。本研究結果顯示通過培訓能夠顯著提升學員的團隊協作能力，鍛煉急救思維、更新急救理念與相關知識，使學員能夠快速融入激烈的戰場情境，按需對癥分工救治，正確完成救治措施。以考促訓、以學促訓的創新性教學模式能提高戰時傷情評估和急救能力，并可增強團隊合作意識[10]。

接受度調查問卷結果顯示，TCCC 培訓模式能夠激發學習積極性，接受度問卷全部條目均為滿意或者非常滿意，說明基于TCCC 的培訓模式得到了學員的高度認可。但 “鞏固急救技能” 得分最低，可能與培訓持續性不夠有關。學習最大的障礙就是遺忘，對此有學員建議加大普及力度與頻次，讓人人都懂救治、人人都會救治。因此，我們可以根據人體記憶- 遺忘規律，嘗試定期開展群眾性練兵比武，提升全員參與度，鞏固培訓效果。此次練兵培訓的主要目的是普及戰場救治相關技術與技能，內容屬于基礎大眾版，對于軍醫軍護等專業人員，我們應借鑒此培訓模式，開展更深入的培訓，形成一套能夠適應各類人員特點的培訓方案。