原發性獲得性鼻淚管阻塞患者的鼻淚管參數及容積評估

秦麗敏，王家柱，賈 亮

解放軍總醫院第一學中心，北京 100853 1 眼科；2 口腔科

鼻淚管的狹窄和阻塞導致患者淚道引流功能衰竭，其分為先天性和獲得性兩種[1-2]。超過50歲的中老年女性較男性更容易受到獲得性病因的影響而發生鼻淚管阻塞，如創傷、腫瘤、手術或結節病等[2-4]。原發性獲得性鼻淚管阻塞(primary acquired nasolacrimal duct obstruction，PANDO) 臨床上多表現為溢淚和( 或) 淚囊炎，給患者的生活帶來不便和困擾，病因未知。許多患者需要進行淚囊鼻腔吻合外科手術治療[5]。既往研究中通過螺旋CT 測量鼻淚管的最小直徑，發現女性較男性的鼻淚管直徑更小，認為這可能是PANDO 多發于女性的原因之一[6]。在其他相關的研究中，PANDO患病率較高的人群，鼻淚管最小直徑大于其他人群，這意味著較大的直徑可能是PANDO 的一個影響因素[7]。只有一項研究對正常受試者鼻淚管的三維特征進行了檢查，但未發現不同的年齡、性別或種族的鼻淚管直徑或體積存在差異[8]。2016 年Gul 等[9]研究發現下鼻甲與上頜竇內壁的夾角狹窄有可能是PANDO 發生的一個重要影響因素。這些研究結果的差異一方面可能是由于進行三維空間的二維測量時存在困難，因為最小直徑取決于圖像的平面；另一方面，由于既往使用的大型螺旋CT 的最小分辨率只有10 ～ 15 lp/cm( 對應可辨最小物體直徑為0.33 ～ 0.5 mm)，用來掃描及測量直徑僅3 ～ 5 mm 的鼻淚管精確度不高。本研究使用最小分辨率為50 lp/cm( 可辨最小物體直徑為0.1 mm)的錐形束CT(cone beam CT，CBCT) 進行鼻淚管的掃描和測量，力爭獲得更為準確的鼻淚管參數及容積，并與對照組比較，判斷鼻淚管的解剖參數與PANDO 是否存在相關性。

對象和方法

1 研究對象 選取2019 年3 月-2020 年1 月在我中心門診就診的PANDO 患者納入病例組，選取無淚道阻塞的口腔疾病患者納入對照組。PANDO 的臨床評估通過淚道沖洗檢查判定。患者結膜囊表面麻醉后，尋找下淚小點，將注射器的鈍性針頭對準淚小點垂直進針1 ～ 2 mm，然后改變為水平方向，向鼻側沿著淚小點進針4 ～ 6 mm 即可，將注射器內的0.9% 氯化鈉注射液推入淚道內，邊推邊詢問是否有液體進入咽部。鼻咽部未行0.9% 氯化鈉注射液注入的患者被納入病例組。排除標準：年齡＜18 周歲，有眼部或鼻部外傷及手術病史等。

2 方法 所有研究對象均進行頜面部CBCT 掃描。收集兩組患者的性別、年齡、患病眼別等信息。將病例組與對照組鼻淚管的解剖參數進行對比，并將病例組中發病較早、病情較重的一側定義為患側，對側定義為健側，比較患側與健側鼻淚管的解剖參數及容積。

3 CT 掃描及參數 使用LARGEV 朗視儀器HiReS 3D 錐形束CT 進行掃描。視野范圍160 mm×80 mm，體素為0.125 mm，管電壓100 kV，管電流4 mA，掃描時間15 s，曝光時間13 s。GE 優勢工作站和三維立體重建軟件用于分析和測量鼻淚管解剖參數和計算容積。從CT 掃描圖像的冠狀位、矢狀位、橫軸位進行測量，冠狀位測量骨性鼻淚管左右徑的上口、下口、最窄處和長度；矢狀位測量骨性鼻淚管前后徑的上口、下口、最窄處和長度；交角即下鼻甲根部與Hasner 瓣膜連線后與上頜竇內壁的夾角。骨性鼻淚管各參數的測量部位及方法見圖1。

圖 1 骨性鼻淚管前后徑及左右徑的參數測量A：冠狀位圖像； B：矢狀位圖像； C：橫軸位圖像； D：交角Fig.1 Parameter measuring of anteroposterior and transverse diameters of bony nasolacrimal duct A: coronal image; B: sagittal image; C: horizontal axis image; D: angle between the inferior turbinate and upper part of the medial wall of the maxillary sinus

4 鼻淚管解剖參數測量及容積計算 鼻淚管的上口邊界為淚囊進入骨管的入口，位于上頜骨額突與淚骨交界處，向下作為淚道的出口進入Hasner的下口。所有研究對象均測量鼻淚管前后徑( 上口、下口、最窄處、長度) 和左右徑( 上口、下口、最窄處、長度) 等解剖結構參數，測量下鼻甲根部與Hasner 瓣膜連線后與上頜竇內壁的夾角- 交角( 圖1)。數據的測量由同一人員執行，每個數據測量3次，取平均值。鼻淚管容積用GE 優勢工作站軟件計算并記錄。

5 統計學方法 使用SPSS23.0進行研究資料分析。觀測資料主要為計量數據，均通過正態性檢驗，以-x±s表示。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗；同組內前后比較為配對t檢驗。少數計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。統計推斷的檢驗水準為雙側α=0.05。

結 果

1 病例組和對照組一般情況分析 本研究中病例組共納入 31 例 (62 只眼 )，其中男性 6 例 (12 只眼 )，女性 25 例 (50 只眼 )；對照組共納入 11 例 (22 只眼 )，其中男性 2 例 (4 只眼 )，女性 9 例 (18 只眼 )。平均年齡及性別分布無統計學差異。見表1。

2 病例組和對照組各參數比較 測量兩組鼻淚管前后徑( 上口、下口、最窄處、長度) 和左右徑( 上口、下口、最窄處、長度) 參數以及交角，計算鼻淚管容積并進行比較，結果提示病例組的前后徑的上口及下口，左右徑的下口較對照組寬，差異有統計學意義(P＜0.05)，其余各參數無統計學差異 (P＞ 0.05)。見表 2。

3 病例組不同性別的參數比較 將病例組中的男性與女性患者的鼻淚管各參數進行對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

4 病例組患眼和健眼比較 將病例組中患側(32只眼) 和健側(30 只眼) 的鼻淚管參數進行對比后發現各參數組間差異無統計學意義(P均＞0.05)。見表4。

表1 兩組的平均年齡及性別分布比較Tab. 1 Comparison of demographic data between the two groups

表2 病例組與對照組前后徑、左右徑、交角及容積的比較Tab. 2 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between the case group and the control group

表3 病例組中男性與女性前后徑、左右徑、交角及容積的比較Tab. 3 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between male and female patients in the case group

討 論

鼻淚管的解剖特點為骨性的管道包繞膜性的管道。關于骨性通道上口、下口等的性別差異、解剖差異與PANDO 的發病是否有關聯一直是國內外學者研究和爭論的焦點。我們利用較大型螺旋CT 更為精準的CBCT 設備掃描并測量鼻淚管的解剖參數，以期找到差異及證據。

Bulbul 等[10]對 39 例 單 側 PANDO 患 者 和 36例對照者進行回顧性分析，比較單側阻塞患者健側與患側的鼻淚管直徑，以及兩組鼻淚管遠端的橫徑，差異有統計學意義，認為骨性鼻淚管管徑大小是鼻淚管阻塞的重要影響因素。但我們將患者組的健側和患側進行比較統計分析后未發現顯著差異。Kim 和 Son[11]對 40 例單側 PANDO 患者和40 例對照者的臨床資料進行了回顧性分析，分別對鼻淚管的近端、最窄處和遠端的橫徑進行了評估，認為PANDO 患者狹窄的近端和最窄處的鼻淚管橫徑可能與PANDO 的發生有關。莫亞等[12]對鼻淚管阻塞性疾病患者的鼻淚管管徑進行測量，發現患眼與正常眼之間、不同性別患眼之間、不同年齡段患眼之間骨性鼻淚管上、中、下口橫向直徑值均無統計學意義，認為鼻淚管管徑的大小不是導致鼻淚管阻塞的重要因素。這與我們的數據相仿，病例組前后徑的上口、下口，左右徑的下口較對照組更寬且差異有統計學意義，推測管徑的增寬可能是淚囊炎癥導致的繼發改變，如淚囊周圍軟組織炎癥及梗阻淚道內部的壓力升高導致。因此病例組相比對照組更大的管徑參數實際上可能是PANDO 的結果，而不是可能的病因。

表4 病例組中患側與健側前后徑、左右徑、交角及容積的比較Tab. 4 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between the PANDO side and the non-PANDO side in the case group

Lee 等[13]通 過 對 228 例 ( 男 性 120 例， 女性108 例) 無鼻淚管病變的先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNDO) 患者骨性鼻淚管進行測量，發現男女前后徑、橫徑、最小直徑之間無顯著差異，認為性別并非發生鼻淚管阻塞的主要影響因素。我們得到類似的結論，數據提示：病例組中男性與女性患者前后徑、左右徑、交角及容積均無統計學差異。臨床流行病學證實，原發性獲得性鼻淚管阻塞是一種特發性疾病，女性比男性更常見(50% ～ 83%)。我們認為，女性發病率高與骨性鼻淚管無直接相關性，考慮與吸煙、鼻外傷和淚囊炎等病史有關，一些研究者提出可能存在惡性循環機制，其中某些病因如炎癥、梗阻和淤血為其他病因提供了強化[10]。如炎癥導致水腫和充血，引起淚道引流系統阻塞，這一過程導致淚腺引流系統逐漸纖維化和萎縮[14]。還有研究證實PANDO 在男性與女性中不同流行程度的其他可能機制，如男性與女性之間的激素差異。亞臨床甲狀腺功能減退癥的發生率可能為20%，在女性中更為突出，可能引起液體潴留和黏膜腫脹[13]。

有學者通過對35 例PANDO 患者和35 例對照者的鼻淚管體積進行測量分析，得出兩組患者鼻淚管體積有統計學差異。然而，對照組的直徑范圍與PANDO 患者的直徑范圍重疊，提示狹窄的鼻淚管可能不是PANDO 發展的唯一原因[15]。我們得到相反的結論：發現病例組與對照組鼻淚管體積，男性患者與女性患者鼻淚管體積，病例組健側與患側鼻淚管體積均無統計學差異。考慮鼻淚管的骨性狹窄導致測量所得的體積狹小并非是引起PANDO 的決定性因素。

Lee 等[13]應用計算機斷層掃描技術對228 例無其他鼻淚管病變的先天性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管進行測量后分析，認為年齡是影響先天性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管與鼻底的角度大小的主要因素，而非性別。這與李維等[16]所得學齡兒童與成年人的骨性鼻淚管矢狀面、水平面角度有統計學差異的結論相符。類似地，我們測量了下鼻甲與上頜竇內壁的夾角，觀察到病例組、對照組患者年齡，男性、女性患者的年齡差異無統計學意義，鼻淚管相關參數之間差異無統計學意義。隨著年齡的增長，鼻淚管直徑和長度的變化研究較少。因而，在我們下一步計劃考慮將患者年齡因素納入研究范圍內。顱面發育的平均年齡在9 ～12 歲[13]。研究認為隨著時間的推移，淚道的持續發育和成熟以及淚道引流系統的擴張，可能是解決淚溢問題的機制，該過程也是兒童面部結構發育的一部分[17]。

綜上所述， 鼻淚管的解剖參數及差異與PANDO 的發病無直接關聯，有關PANDO 的具體病因可能需更大的樣本量的進一步研究。