三種評分系統預測新生兒呼吸窘迫綜合征死亡風險的效能比較

陳 鍶，黃為民

南方醫科大學附屬南方醫院 新生兒科，廣東廣州 510515

新生兒危重病例評分(Neonatal Critical Illness Score，NCIS) 是目前國內應用最廣泛的新生兒疾病危重度評分系統。 新生兒急性生理學評分 - Ⅱ (Score for Neonatal Acute Physiology- Ⅱ ) 和新生兒急性生理學評分- Ⅱ及圍生期補充(Score for Neonatal Acute Physiology- Ⅱand Perinatal Extension，SNAPPE- Ⅱ) 是國外廣泛應用的評分系統，可以用來預測新生兒的死亡率。這三種評分均適用于所有胎齡和體質量的新生兒。而新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS) 是新生兒重癥監護室(NICU) 中一組發病早、進展快、死亡風險高的疾病，故本研究采用回顧性方法探討上述三種評分對本科NRDS 患兒死亡風險的預測效能。

資料與方法

1 資料來源 選取2017 年1 月- 2018 年6 月南方醫科大學附屬南方醫院新生兒科收治的237 例診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征的患兒。NRDS 診斷標準：1) 出生后進行性呼吸窘迫，對表面活性物質和肺復張治療反應良好；2) 胸部X 線片表現為細顆粒網狀影或支氣管充氣征，重者呈白肺。排除標準：1) 合并先天性膈疝、神經肌肉病、胸廓畸形、胎糞吸入綜合征、氣胸等影響呼吸功能的疾病；2)復雜型先天性心臟病；3)住院時間＜24 h；4) 臨床病歷資料不完整。

2 NCIS 評分 根據患兒入院24 h 內各項指標異常值進行NCIS 評分，總分100 分，＞90 分為非危重兒，70 ～ 90 分為危重兒，＜70 分為極危重兒，具體評分見表1。另含10 個單項指標，凡符合其中一項或以上者可確診為危重病例：1) 需行氣管插管機械輔助呼吸或反復呼吸暫停對刺激物無反應；2) 嚴重心率紊亂；3) 彌漫性血管內凝血；4) 反復抽搐、經處理抽搐持續24 h 以上不能緩解；5) 昏迷患兒，彈足底5 次無反應；6) 體溫≤30℃或＞ 41℃ ；7) 硬腫面積≥ 70% ；8) 血糖＜1.1 mmol/L ；9) 有換血指征的高膽紅素血癥；10) 出生體質量≤1 000 g。

3 SNAP- Ⅱ及SNAPPE- Ⅱ評分 根據患兒入院12 h 內各項指標異常值進行評分。SNAPPE- Ⅱ在SNAP- Ⅱ的基礎上加了3 個圍生期項目，具體評分見表2、表3。4 統計學分析 本研究采用SPSS20.0 以及MedCalc 統計學軟件進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗，以-x±s表示。計數資料以例數及率描述，組間比較為χ2檢驗或Fisher's 精確檢驗。預測診斷評估價值采用接收者工作特征曲線(receiver operation characteristic，ROC) 并比較 AUC 值。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

表2 新生兒急性生理學評分- ⅡTab. 2 Scoring for neonatal acute physiology- Ⅱ

表3 圍生期補充項目Tab. 3 Perinatal extension item

表1 新生兒危重病例評分法Tab. 1 Neonatal critical illness scoring

結 果

1 一般資料比較 本研究共納入237 例患兒，其中男性156 例，女性81 例；經陰道分娩96 例，剖宮產141 例；平均胎齡(31.07±2.76) 周，其中胎齡≤ 28 周 25 例，胎齡 28 ～ 37 周 202 例，胎齡≥37 周10 例；平均出生體質量(1 556.64±597.30) g，體質量＜1 500 g 129 例。237 例患兒中，生存219例，死亡18 例。生存組與死亡組性別、分娩方式以及胎齡差異無統計學意義(P均＞0.05)，體質量差異有統計學意義(P=0.007)。見表4。

表4 生存組和死亡組患兒的臨床資料比較(n, %)Tab.4 General data comparison between the survival group and the death group (n, %)

2 三種評分結果 本研究中NCIS、SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ平均評分分別為87.93±6.00、5.69±7.30 和8.37±10.05。三種方法生存組的平均評分為 88.58±5.53、5.03±6.64 和 7.41±9.13 ；死亡組評分分別為 80.00±5.90、13.72±10.02 和 20.11±13.33，組間差異均有統計學意義(P＜0.001)。

3 三種評分方法預測NRDS 患兒死亡風險的ROC 曲線 以 100-NCIS、SNAP- Ⅱ及 SNAPPE- Ⅱ分值為變量，以死亡組為陽性樣本、生存組為陰性樣本，使用MedCalc 軟件建立ROC 診斷分析模型。經ROC 分析知，三種方法的預測效能相對一致(P均＞0.05)，其ROC-AUC 值分別為0.859(95%CI：0.808 ～ 0.901)、0.767(95%CI：0.708 ～ 0.819) 和0.798(95%CI：0.741 ～ 0.847)。分析結果列于表 5，ROC 分析曲線見圖 1。SNAP- Ⅱ和 SNAPPE- Ⅱ預測NRDS 新生兒死亡的最佳界值分別為9.5 分( 敏感度72.22%，特異性77.63%，約登指數49.85%)和19.5 分( 敏感度83.33%，特異性66.21%，約登指數49.54%)。

表5 三種評分方法預測NRDS 患兒死亡風險的AUC 值的比較Tab. 5 AUC value of three scoring systems in predicting mortality of neonates with NRDS

圖 1 三種評分方法預測NRDS患兒死亡風險的ROC曲線Fig.1 ROC curve of three scoring systems in predicting mortality of neonates with NRDS

4 NCIS 疾病危重度分組與死亡風險的關系 根據患兒入院24 h 內各項指標異常值進行NCIS 評分，總分 100 分，＞ 90 分為非危重兒，70 ～ 90 分為危重兒，＜70 分為極危重兒。非危重兒組、危重兒組和極危重兒組分別有56 例(23.63%)、178 例(75.11%) 和 3 例 (1.26%)，其病死率分別為 0、8.43%和66.67%，組間死亡風險差異有統計學意義(P均＜0.05)。見表6。

5 NCIS 評分亞組分析 本研究中危重兒178 例，按NCIS( 草案) 中危重兒評定標準分為僅分值指標組( 僅評分70 ～ 90 分)、僅單項指標組( 僅符合10 個單項指標中至少一項) 以及兩者皆有組( 評分70 ～ 90 分且符合10 個單項指標中至少一項)。其中僅分值指標組58 例，病死率為3.45% ；僅單項指標組32 例，病死率為0 ；兩者皆有組88 例，病死率為14.77%。三組病死率組間比較，僅分值指標組與僅單項指標組的病死率差異無統計學意義(P=0.537) ；而兩者皆有組的病死率明顯高于僅分值指標組和僅單項指標組(P=0.019，P=0.029)。見表7。

表6 不同NCIS 分組的患兒死亡風險的比較(n, %)Tab. 6 Comparison of mortality among infants with different NCIS score (n, %)

表7 NCIS 亞組中分值指標和單項指標預測NRDS 患兒死亡風險的比較(n, %)Tab. 7 Comparison of NCIS score index and single index in predicting mortality of RDS infants (n, %)

討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征是NICU 中發病率最高的疾病，也是新生兒死亡的致命原因。NRDS 多見于早產兒、糖尿病母親嬰兒、圍生期窒息嬰兒和擇期剖宮產嬰兒。近年來，由于產前糖皮質激素和肺泡表面活性物質的使用，早產兒嚴重NRDS的發病率逐漸降低[1-2]。但由于選擇性剖宮產病例的增多，足月兒發生NRDS 的概率增加了[3]。國內外研究顯示胎齡和體質量是NRDS 患兒預后的影響因素[4]；但本研究顯示不同胎齡段患兒的死亡率差異無統計學意義，考慮原因：1) 本研究足月兒與胎齡≤28 周新生兒的樣本量較少；2) 胎齡28 ～37 周的患兒，其14 例死亡病例中有3 例體質量＜870 g，增加了該年齡段患兒的病死率。

新生兒危重病例評分法( 草案) 自推行以來在國內各醫院進行臨床試用，大部分研究都認可了NCIS 預測住院新生兒死亡風險的效能[5-6]，但其對不同疾病的預測價值是否會有不同？現有研究提示了NCIS 對新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒腦損傷、感染性休克[7-10]的良好預測價值，與本研究對NRDS 的研究結果一致。一項納入了25 家醫院的多中心前瞻性研究提示NCIS 對預后有一定的提示，但預測死亡風險的能力有限，同時認為NCIS評估單一病種病情嚴重程度的能力有限[11]。造成這種結果的原因可能是：1) 樣本量以及研究性質不同；2) 不同時期、不同醫院的搶救和治療水平不同；3) 數據采集時的差異。另一點需要提出的是，以往的研究都肯定了NCIS 評分中單項指標和分值指標的指導意義[12-13]。但本研究首次提出了單項指標聯合分值指標評定疾病危重度較單一指標更準確，這可能是因為由于救治水平以及醫療、護理水平的提高，使部分原本納入危重兒組的患兒，經過早期干預后能迅速穩定病情、脫離危險。因此，本研究建議使用NCIS 評估病情時，采用單項指標聯合分值指標的方式，避免過度醫療；而對于基層資源有限的醫院，可以將醫療資源優先給予病情更危重的患兒。

新生兒急性生理學評分的設計者Richardson等[14]在 2001 年 將 其 簡 化 成 第 二 代 SNAP， 即SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ，并通過一項多中心回顧性研究驗證了這兩種方法對疾病嚴重程度和死亡風險的預測能力。對于SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ預測死亡風險的能力，較多研究顯示了肯定的結果；但也有研究指出增加了三個圍生期項目的SNAPPE- Ⅱ似乎與SNAP- Ⅱ并無太大差異[15-16]，與本研究的結果一致。 在預測效能等同時，SNAP- Ⅱ由于沒有圍生期因素的限制，可以在住院期間動態評估病情，更加靈活簡便。本研究顯示SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ預測死亡的最佳界值分別為9.5 分和19.5 分，SNAPPE- Ⅱ的漏診率更低( 敏感度72.22%vs83.33%)。國內陳波等[17]的研究顯示其敏感度、特異性分別為81%、75%，該差異與樣本量、醫院治療水平以及數據采集時間均有關。另外，國內外雖然有研究顯示SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ對臨床敗血癥、早產兒視網膜病變、慢性支氣管肺發育不良等有均良好預測效能[18-20]，但尚沒有研究比較這兩種評分對某一疾病發病率或預后的預測價值，這值得我們進一步探討。

綜上所述，NCIS、SNAP- Ⅱ和SNAPPE- Ⅱ預測新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的死亡風險能力是一致的，且NCIS 對于疾病危重程度的分組是恰當的，NCIS 中單項指標聯合分值指標預測疾病危重度更有意義。