居家老年人跌倒效能影響因素分析

吳紅依，皮紅英，蘇清清，庫洪安，張華果，程艷爽，任素琴，王建榮

1 解放軍總醫院第一醫學中心 門診，北京 100853 ；2 解放軍總醫院 護理部，北京 100853 ；3 解放軍總醫院第一醫學中心 肝膽外科，北京 100853

跌倒是指突發的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1]。跌倒是老年人失能和傷害死亡的重要原因，其發生率高，致殘致死率高，給個人、家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。跌倒不僅給老年人身體帶來不同程度的損傷，更容易引起恐懼跌倒(fear of fall，FOF) 的心理問題。恐懼跌倒是指在進行一些活動時，人們為了避免跌倒而表現出的自我效能或信心的降低[2]。跌倒效能是衡量恐懼跌倒的一個變量，其在1990年由美國學者Tinetti 等[3]首次提出，是指在日常生活中避免跌倒的自我感知力。跌倒效能高的人，恐懼跌倒的程度低，活動時自信心強，有良好的心態；反之亦然，以致出現老年人跌倒- 喪失信心- 不敢活動- 衰弱- 更易跌倒的惡性循環[4-5]。以往跌倒效能的影響因素分析，多針對住院患者、養老機構老人或社區神經系統疾病患者等，對于居家老年人跌倒效能的影響因素分析較少[6-8]。本研究旨在調查居家老年人跌倒效能的現狀，分析跌倒效能的影響因素，為制訂預防老年人跌倒的有效干預措施提供參考。

對象與方法

1 研究對象 采用便利抽樣選取2019 年1 - 12 月在我院防跌倒多學科聯合門診就診的老年人。樣本量根據統計學變量要求，一般是變量數的5 ～10 倍，本研究變量數為14 個，共納入178 例。納入標準：1) 年齡≥60 歲；2) 能夠行走( 包括使用助行器) ；3) 有一定理解能力，能進行有效溝通；4) 知情同意。排除存在明顯精神行為癥狀、認知功能障礙的老年人。

2 調查工具及方法 由經過培訓的研究人員對研究對象進行主觀問卷調查，就調查目的進行解釋，采取一對一、面對面問答形式收集以下問卷信息。1) 一般情況調查表：包括性別、年齡、文化程度、居住狀況、 體質量指數(body mass index，BMI)、合并慢性疾病史( 高血壓、低血壓、糖尿病、神經系統疾病、骨質疏松、關節病變、尿失禁、貧血)、是否合并視力障礙、是否合并聽力障礙、是否合并下肢或足部感覺功能障礙、最近1 年跌倒史等。2) 修訂版跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale，MFES) ：采用郝燕萍和劉雪琴[9]修訂的中文版MFES。該量表包括14 個條目，評估14 項活動時不跌倒的信心。前9 項為室內活動條目，后5 項為室外活動條目，每項0 ～ 10 分，共11 個等級。0 分表示一點信心也沒有，5 分表示信心一般，10 分表示有充足的信心。得分越低說明跌倒效能感越低或信心不足，恐懼跌倒程度越高。該量表Cronbach'sɑ 系數為0.977，內容效度系數為0.637 ～ 0.926，基本可以真實、穩定地評價老年人跌倒效能。該量表總測試時間5 ～ 8 min，老年人接受程度好。3) 跌倒風險自評量表：采用蘇清清等[10] 漢化的跌倒風險自評量表。該量表共12 個條目，采用二分制評分法，選“是” 獲得相應得分，選“否” 則記為0 分。除條目1 “我在過去1 年里跌倒過” 和條目2 “我使用或被建議使用拐杖/ 助行器行走來保障安全” 的賦值為2 分外，其余條目均為1 分。量表總分0 ～ 14 分，當總分≥4 分時，提示有跌倒風險，且得分越高，老年人跌倒風險越大。該量表重測信度為0.957，Cronbach'sɑ 系數為0.724，內容效度指數為0.98，填表時間3 ～ 5 min，具有很好的人群適用性。

3 平衡肌力測試 主觀問卷調查結束后，由研究人員使用統一指導語，按照統一標準對研究對象進行平衡肌力測評。采用美國CDC 在2015 年9 月發布的預防老年人意外、死亡、傷害工具(Stopping Elderly Accidents，Deaths&Injuries Tool Kit，STEADI)[11]中推薦的平衡肌力測試工具。1) 計時起立- 行走測試(Timed Up and Go Test，TUGT) ：用于測試老年人平衡和步態。受試者坐在標準扶手椅上( 座高約43 cm，扶手高約21 cm)，身子靠在椅背上，聽到“開始” 后，從椅子上起立，以最快的速度步行過3 米線后，轉身走回椅子并坐下，身子靠在椅背上，記錄整個過程所需時間。測試時受試者穿舒適的鞋，如果需要可以使用助行器，仔細觀察并記錄受試者行走過程中的姿態。重復3次，每次之間休息1 min，取最好成績。時間≥12 s，提示跌倒風險高。2)30 s 椅子坐立測試：用于評估老年人的平衡能力和下肢肌力。受試者雙足平放地面，雙手交叉放于雙肩，肘部貼于胸前，坐于無扶手椅子上( 椅子高43 cm 左右)，聽到“開始”后，以最快的速度，完全站立再坐下，記錄30 s內起立次數及起立過程中的情況。重復2 次，取最好成績，2 次之間休息1 min。如果受試者必須借助手臂才能起立，則停止測試，次數記為“0”。根據年齡性別的不同，達標界值也不同，如受試者未達標，說明平衡和下肢肌力弱，跌倒風險高。3) 四階段平衡測試：用于測試老年人靜態平衡能力。老人不使用拐杖、手杖等輔助用具，并在睜眼狀態下，完成以下4 種姿勢站立：①雙腳緊挨，并排站立；②雙腳緊挨，半足前后錯開；③雙腳前后位站立；④單腳站立。測試時，研究人員站在旁側保護受試者安全。每一階段可重復測2 ～ 3次，取最好成績。如第1 次受試者10 s 完成，則直接進行下一階段，如嘗試3 次10 s 均未完成，停止測試。如不能完成四個階段的測試，說明平衡能力差，跌倒風險高。

4 統計學方法 采用EXCEL 數據表建立數據庫，使用SPSS22.0 統計分析軟件進行數據分析。計量資料以-x±s 表示，計數資料用頻數、百分比進行描述；采用兩獨立樣本t 檢驗和單因素方差分析比較不同特征居家老年人跌倒效能得分差異；采用Pearson 相關性分析檢驗跌倒效能與跌倒風險自評得分、四階段平衡測試、30 s 椅子坐立測試的相關性；采用多元線性回歸分析老年人跌倒效能的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 調查對象一般資料 178 例中，男67 例(37.6%)，女 111 例 (62.4%) ；年齡 60 ～ 91(71.5±6.1) 歲 ；文化程度初中及以下39 例(21.9%)，高中或中專52例(29.2%)，大專及以上87 例(48.9%) ；獨居23 例(13%)，非獨居 155 例 (87%) ；BMI 24.0 ～ 27.9 kg/m2( 偏胖) 有84 例(47.2%) ；合并慢性疾病1 種及以下58 例 (32.6%)，2 ～ 3 種 92 例 (51.7%)，4 種 及 以 上28 例 (15.7%) ；合并視力障礙 110 例 (61.8%) ；合并聽力障礙64 例(36.0%) ；合并下肢或足部感覺障礙64 例 (36.0%) ；最近 1 年有跌倒史 67 例 (37.6%)。

2 跌倒效能得分情況 本調查顯示，居家老年人跌倒效能總分平均值為(102.57±29.361) 分，呈中等水平。其中得分最高的兩個條目是“應門或接電話” 和“在房間里走動”，分別為(7.81±2.27)分和(7.70±2.10) 分；得分最低的兩個條目是 “淋浴 ” 和“ 上 下 樓 梯 ”， 分 別 為 (6.85±2.54) 分 和(6.30±2.67) 分。過去1 年跌倒組和未跌倒組得分比較，除 “淋浴” 和“在房間里走動” 得分差異無統計學意義(P＞0.05)，其余項目得分差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

3 跌倒風險自評得分情況 178 例老年人風險自評總分為(5.15±3.07) 分，其中≥4 分有跌倒風險122 例(68.5%)。12 個條目中，“我有時候感到走路不穩” 和“我擔心跌倒” 這兩個條目選 “是” 的人最多，均為112 例(62.9%) ；“我使用或被建議使用拐杖/ 助行器行走來保障安全” 和 “我在家中行走時需要扶住家具來保持平穩” 這兩個條目，選“是” 的人最少，分別是 23 例 (12.9%) 和34 例 (19.1%)。

4 平衡肌力測試結果 178 例計時起立- 行走測試用時3.96 ～ 53.00(11.22±5.73) s，其中，用時＜12 s 127 例 (71.3%)， ≥ 12 s 51 例 (28.7%) ；30 s椅子坐立測試達標116 例(65.2%)，未達標62 例(34.8%)；四階段平衡測試全部完成101 例(56.7%)，未完成有跌倒風險77 例(43.3%)，其中完成3 個階段 44 例 (24.7%)，完成 2 個階段 33 例 (18.6%)。

5 不同特征居家老年人跌倒效能得分比較 居家老年人在性別、年齡、文化程度、過去一年跌倒史、30 s 椅子坐立測試方面，跌倒效能得分差異有統計學意義(P＜0.05)，且男性比女性跌倒效能得分低；年齡越大、文化程度越高、過去1 年有跌倒史、30 s 椅子坐立測試未達標的居家老年人跌倒效能得分較低( 表2)。相關性分析結果顯示，跌倒效能得分與跌倒風險自評得分呈負相關(r=-0.272，P＜0.001) ；與計時起立- 行走測試用時呈負相關(r=-0.214，P＜0.05) ；與四階段平衡測試完成階段呈正相關(r=0.216，P＜0.05)。見表3。

6 居家老年人跌倒效能影響因素分析 將跌倒效能得分作為因變量，性別、年齡、文化程度、過去1 年跌倒史、30 s 椅子坐立測試、跌倒風險自評、計時起立- 行走測試、四階段平衡測試作為自變量。采用逐步回歸法(α保留=0.05，α剔除=0.10) 進行多因素線性回歸分析( 自變量賦值情況見表4)。結果顯示，共3 個變量進入回歸方程，分別為年齡、文化程度和30 s 椅子坐立測試，見表5。

表1 過去1 年跌倒組和未跌倒組居家老年人跌倒效能各條目得分比較Tab. 1 Comparison of MFES in home-living elderly with versus without history of falls in the past years

表2 不同特征居家老年人跌倒效能得分比較(n=178)Tab. 2 Comparison of MFES in the home-living elderly with different characteristics (n=178)

表3 居家老年人跌倒效能得分與各變量之間相關性分析Tab. 3 Correlation analysis between MFES and other variables in the home-living elderly

表4 自變量賦值情況說明Tab. 4 Description of independent variable assignment

表5 居家老年人跌倒效能影響因素多因素線性回歸分析(n=178)Tab. 5 Multivariate linear regression analysis of influencing factors of falls efficacy in the home-living elderly (n=178)

討 論

跌倒效能是老年人對自己進行某種特定的行為時所表現出的避免跌倒的自信心或自我效能。跌倒效能低的人，對活動時不跌倒的自信心不足，跌倒可能性大。本研究結果顯示，居家老年人跌倒效能總分平均值為(102.57±29.361) 分，屬于中等水平，與郝燕萍和劉雪琴[9]研究結果一致。14個條目中，得分最低的兩個條目是 “淋浴” 和“上下樓梯”，可能是因為淋浴時地面濕滑，易給老年人造成心理畏懼感。上下樓梯需調動老年人關節肌肉力量及平衡能力，而60 歲以上老年人，平均每10 年肌肉力量下降12% ～ 14%[12]；由此導致的跌倒，對老年人心理影響較大。健康宣教時，需重點關注這兩項，可提示老年人洗澡時穿防滑拖鞋，選擇在坐浴凳上洗浴，洗浴結束后盡量不在浴室更衣；上下樓梯時一定扶好把手，不拎重物，必要時使用拐杖等。

本研究結果顯示，年齡、文化程度、30 s 椅子坐立測試得分是跌倒效能的主要影響因素。其中，年齡與跌倒效能得分呈負相關，說明年齡越大，跌倒效能越低。這與陳瑜等[13]研究結果一致。隨著年齡的增長，聽力、視力的下降，骨骼和肌肉的退化，導致平衡和功能障礙的發生，增加老年人跌倒發生的概率，對老年人的心理產生嚴重影響[14]。這提醒醫務人員，在面對高齡老人時，應加強心理疏導，提高識別風險的能力。高齡老人往往存在記憶力下降、理解力下降的問題，應盡量用通俗易懂的語言，分階段、多頻次、分重點地進行預防跌倒知識和技能的培訓，幫助其建立良好的積極樂觀的心態，增強其跌倒效能。

研究結果顯示，文化程度與跌倒效能呈負相關，說明文化程度越高，跌倒效能越低，這與國內以往研究結果不太一致[15]。可能與本研究納入的人群不同有關。本研究納入樣本中，文化程度大專及以上87 例(48.9%)，平均年齡為(73.31±8.39)歲， 高于初中組的(68.97±4.78) 歲和高中組的(70.23±7.32) 歲。另一個原因可能是文化程度低者對自身健康問題關注較少，存在盲目自信和不服老的心理。文化程度高者，對自身健康問題關注較多，知道的跌倒風險多，導致不能以積極的心態應對風險，表現出跌倒效能低。因此對于文化程度高的人群，應給予正確引導，強調跌倒是可防可控的，提高老年人對跌倒危險因素的認知和干預能力，增加應對跌倒風險的自信心，進一步增強其跌倒效能。

本研究結果顯示，30 s 椅子坐立測試達標者跌倒效能高于未達標者，說明平衡能力和肌肉力量是影響跌倒效能的重要因素。這與國內以往研究結果一致。李鶯等[16]研究指出，平衡力佳是跌倒效能的保護性因素，說明平衡力越好其跌倒效能越高，反之亦然。洪都等[17]介紹的簡易太極拳運動適合恐懼跌倒的老年人練習，能夠顯著減輕老年人恐懼跌倒心理水平并提高老年人平衡能力。Schmid 等[18]對腦卒中出院患者實施8 周瑜伽運動，結果證明可以有效提高跌倒效能，增強了在不同環境或陌生環境中的活動能力，提高了維持自身不發生跌倒的自信心。曹慧芳等[19]對腦卒中患者實施運動想象療法干預，能有效提高患者平衡能力和跌倒效能。因此，需要有針對性地指導居家老年人進行科學的運動鍛煉，提高平衡能力和增強肌肉力量，從而增強跌倒效能，降低跌倒發生率。

綜上所述，居家老年人跌倒效能呈中等水平，跌倒效能主要受年齡、文化程度、平衡肌力等因素影響。在今后的工作中，針對高齡老年人，應提高識別和應對跌倒風險的能力；針對文化程度高的老年人，應給予正確引導，增強自信心；針對平衡肌力弱的老年人，應引導其有針對性地進行平衡肌力訓練。醫務人員應針對不同人群開展不同的防跌倒健康教育，制訂科學合理的運動鍛煉方案，提高老年人自信心，以降低恐懼跌倒的心理，增強跌倒效能感，有效減少跌倒的發生，從而提高老年人的生活質量。