視覺電生理在評估重癥化學性眼外傷患者視功能中的應用

張建新，王國艷，李方敏，于鑫悅，張鴻瑫，楊青華

解放軍總醫院第一醫學中心 眼科，北京 100853

嚴重的化學性眼外傷是致盲性眼病之一，絕大多數患者雙眼受累，傷后眼部組織廣泛受損，即使積極治療預后仍不理想，對患者的心理及生活質量造成極大的影響且對家庭和社會造成巨大的經濟負擔[1-4]。其中重度干眼、眼瞼畸形、結膜囊狹窄的重癥患者的淚液缺乏等癥狀是同種異體角膜移植的相對禁忌證，人工角膜植入術是其最終復明希望，由于手術的高風險及患者家庭經濟等方面的因素，術前手術眼別的精準選擇和術后視功能的準確預估尤為重要[5-7]。重癥化學性眼外傷患者眼前節組織破壞嚴重導致屈光介質混濁，結構相關檢查困難，無法判斷術后視功能，故需要借助功能性檢查。理論上，閃光視覺誘發電位(flash visual evoked potentials，FVEP) 反映視路的功能，暗適應3.0 視網膜電流圖(electroretinography，ERG) 反映視網膜總體功能，明適應3.0 閃爍光反映黃斑區功能，兩者結合可以反映黃斑區、完整的視網膜至視路的視覺功能情況，從而預測患者術后視功能恢復情況[8-11]。因此，本研究擬通過分析在我中心行人工角膜植入手術的重癥化學傷患者術前FVEP、閃光視網膜電流圖(flash electroretinography，FERG) 檢查情況，評估其對術后視力的預測價值。

資料與方法

1 資料 選取 2016 年 10 月 - 2019 年 10 月于解放軍總醫院第一醫學中心眼科因重癥化學性眼外傷住院行人工角膜植入手術患者32 例(32 眼) 的臨床資料。其中男性27 例，女性5 例，年齡20 ～60 歲， 平均 34.5±15.6 歲。 眼化學傷的種類：堿燒傷 21 例 (21/32，66%)，酸燒傷 10 例 (10/32，31%)，氧化劑燒傷1 例(1/32，3%)。各項基線指標見表1。納入標準：1) 化學性眼外傷；2) 術前眼部超聲未探及明顯眼底病變；3) 術前視力小于0.1。排除標準：術中或術后住院期間出現嚴重并發癥影響研究結果的患者。

2 術前視覺電生理檢查及評價 1) 閃光視覺誘發電位檢查：本研究中所有患者視力均低于0.1，故行FVEP 檢查[12]。應用德國羅蘭電生理儀按國際臨床電生理學會標準進行檢測和記錄。皮膚清潔和電極連接后，采用頻率0.5 Hz、閃光強度為3.0 cd.s/m2的閃爍光進行刺激，觀察和記錄P2 波的峰時值和波幅。2) 閃光視網膜電流圖檢查：使用全視野Ganzfeld 刺激器，最強光亮度，閃光刺激強度為3.0 cd.s/m2，信號放大倍數25 000 倍，濾波器通頻帶1～ 100 Hz。3) 采集波形：由于眼前節組織嚴重破壞，所有患者的記錄電極均使用氯化銀皮膚電極代替角膜接觸鏡電極進行檢查。檢測暗適應3.0ERG 和明適應3.0 閃爍光反應，待波形穩定后采集波形，記錄暗適應3.0ERG 反應的b 波及明適應3.0 閃爍光反應波幅。4) 評價：參照文獻[13] 將FVEP 和FERG 的測量結果與正常對照值進行比較并綜合分析，峰時及波幅降低按程度分為正常、輕度降低、中度降低、重度降低及不可記錄。輕度降低指測量值低于正常值下限的30% ；中度降低指測量值介于正常值下限的30% ～ 70% ；重度降低則指測量值低于正常下限的70%。FVEP 聯合FERG 測量結果應選取兩者中波幅及峰時測量值更異常者與正常對照值進行比較分析。分析FVEP 檢查結果、FERG 檢查結果以及FVEP 聯合FERG 的檢查結果并與術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA) 做比較。

3 手術方法及術后檢查 局部麻醉。手術分為兩期，一期植入人工角膜支架；3 個月后行二期人工角膜鏡柱植入手術[14]。術后兩周采用插片法矯正屈光不正，記錄BCVA。

4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以-x±s表示，計數資料以例數( 百分百) 表示。采用Spearman 等級相關分析術前視覺電生理檢查結果與術后視力的相關性。檢驗水準雙側α=0.05。

表1 32 例化學性眼外傷患者臨床資料Tab. 1 Characteristics of 32 patients with severe chemical eye injury

結 果

1 術后視力 所有患者均順利完成手術，術中及術后無并發癥。術前視力為光感- 眼前指數，其中光感13 例，手動12 例，指數7 例。術后BCVA范圍為 0.05 ～ 0.8，其中 BCVA ≥ 0.6 共 14 眼 (14/32，44%)，0.3 ～ 0.5 共 10 眼 (10/32，31%)，0.05 ～ 0.25共 7 眼 (7/32，22%)，＜ 0.05 共 1 眼 (1/32，3%)。

2 術前視覺電生理檢查結果 1)FVEP ：32 眼中，正 常 12 眼 (12/32，37.5%)， 異 常 20 眼 (20/32，62.5%)。異常表現：8 眼P2 波波幅/ 峰時輕度降低和 ( 或 ) 延遲，6 眼 P2 波波幅 / 峰時中度降低和 ( 或 )延遲，4 眼P2 波波幅/ 峰時重度降低和( 或) 延遲，2 眼不可記錄。2)FERG ：正常 4 眼 (4/32，12.5%)，異常 28 眼 (28/32，87.5%)。異常表現 ：11 眼 b 波波幅和( 或)3.0 閃爍光波幅輕度降低，12 眼b 波波幅和( 或)3.0 閃爍光波幅中度降低，3 眼b 波波幅和( 或)3.0 閃爍光波幅重度降低，2 眼不可記錄。3)FVEP 聯合 FERG ：正常 2 眼 (2/32，6.2%)，異常眼30(30/32，93.8%)。異常表現：輕度異常10 眼，中度異常11 眼，重度異常6 眼，不可記錄3 眼。見表2。

3 視覺電生理檢查與術后BCVA 的相關性 術前FVEP 結果與術后BCVA 呈正相關，相關系數r=0.674，P=0.000 ；術前 FERG 結果與術后 BCVA呈正相關， 相關系數r=0.659，P=0.000 ；術前FVEP 聯合FERG 檢查結果與術后BCVA 呈正相關，相關系數r=0.793，P=0.000。見表2，圖1。

討 論

重癥化學性眼外傷致盲率高，患者多雙眼受累，提高患眼視力和生活質量是嚴重眼化學傷最重要的目的之一。本研究中32 例患者均雙眼受傷且既往多次行角膜移植手術并手術失敗，人工角膜移植手術成為其復明的唯一希望。由于人工角膜手術對醫師的手術技巧要求高、風險大，且術后潛在多種嚴重并發癥，需要嚴格掌握手術的適應證[15-16]。為避免給患者帶來更大經濟和心里負擔，術前手術眼別的選擇和術后視功能的預估尤為重要。怎樣準確判斷患者術前眼底視神經及視網膜受損情況、患者是否值得手術、手術眼別的選擇、手術后視力可否達到預期等，成為醫生和患者最為關心的問題。由于化學性眼外傷患者眼前節組織破壞嚴重，導致屈光介質混濁、結構相關檢查困難。不依賴于屈光介質情況的眼部超聲檢查只能發現視網膜/ 脈絡膜脫離、玻璃體積血等嚴重眼底疾病，對眼底結構的細節觀察有限，無法判斷視網膜及視神經的功能情況。

圖 1 術前FVEP (A)、 FERG (B)、 FVEP+FERG (C)檢查結果與術后最佳矯正視力的相關示意圖Fig. 1 Correlation of preoperative FVEP (A), FERG (B), FVEP+FERG (C) measurement results with postoperative BCVA

表2 術前FVEP、FERG、FVEP+FERG 檢查結果與術后最佳矯正視力的相關關系(n)Tab. 2 Correlation of preoperative FVEP, FERG,FVEP+FERG measurement results with postoperative BCVA (n)

視覺電生理檢查是非侵入式評估視功能和功能障礙的檢查，彌補了常規眼科檢查中的不足。FVEP 和FERG 檢查可以定位功能障礙并有助于確認、排除或區分視網膜病變和視神經或視網膜后功能障礙[17]。視覺誘發電位(visual evoked potential，VEP) 是通過視覺刺激在大腦枕葉視皮質產生的生物電活動，反映了從視網膜至視皮質整個視覺通路的完整性，進而判斷患者整個視覺通路損傷情況。根據其刺激形式不同，VEP 分為圖形VEP(pattern VEP，PVEP) 和閃光VEP(FVEP)。既往研究表明FVEP 檢查結果不會受到屈光介質混濁的影響，其敏感度可以達到70% ～ 80%，所以FVEP 是理想的檢查視神經功能的方法[18]。本研究中，FVEP 與術后BCVA 正相關系數為r=0.674，與既往研究結果一致[19]。但臨床上，FVEP 的P2 波波幅及峰時的正常值范圍較大，檢查結果又極易受到周圍環境、技師操作過程及患者配合程度的影響，加之重癥眼化學傷患者眼前節結構嚴重破壞的影響，單純憑FVEP 檢查來評估重癥化學性眼外傷患者人工角膜植入術后的視功能有一定局限性。另外，FVEP主要評估的是視神經至視路的功能情況，決定視功能的情況還需要考慮視網膜的整體功能情況。因此探索新的聯合檢測方法為早期診斷、治療及預后提供客觀依據是研究的重點[20]。

FERG 通過閃光刺激視網膜，主要反映神經節細胞前整個視網膜功能，明適應3.0 閃爍光反應體現黃斑區功能[21]。本研究中，FERG 暗適應3.0ERG和明適應3.0 閃爍光反應與術后BCVA 正相關系數為r=0.659，可靠性低于FVEP 檢查。分析原因：1)FERG 是視網膜受到閃光刺激時所記錄的生物電反應，而本研究所有患者眼前結構異常，角膜混濁嚴重，無法散瞳，導致刺激光線進入視網膜時光線強度降低；2) 由于重度眼化學傷患者眼組織破壞嚴重，無法佩戴角膜接觸鏡電極，FERG 檢查均采用氯化銀皮膚電極，也可能使得檢查結果低于正常[22-23]。雖然單獨使用FERG 檢查評估術后視功能的效果有限，但依然有效。基于以上理由，本研究采用FVEP 聯合FERG 暗適應3.0ERG 及明適應3.0 閃爍光反應進行術前視功能的評估，結果與術后BCVA 的相關系數上升至r=0.793。這一結果說明FVEP 與FERG 相結合可以有效避免單獨檢測的局限性，提高檢查的敏感度，能夠全面了解整個視神經通路和視網膜的功能。

綜上所述，重癥化學性眼外傷患者因其眼部結構嚴重破壞，人工角膜復明手術前視功能預估是臨床難點，FVEP 聯合FERG 檢查能夠較好評估重癥化學性眼外傷患者人工角膜植入手術術后視力情況，具有臨床實用價值。