中性粒細(xì)胞/ 淋巴細(xì)胞比值與可切除遠(yuǎn)端膽管癌遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性研究

李 瀚，呂少誠，賈亞男，朱繼巧，許文犁，寇建濤，馬 軍，李先亮，賀 強(qiáng)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 肝膽胰脾外科，北京 100020

遠(yuǎn)端膽管癌(distal cholangiocarcinoma，DCC)是指原發(fā)腫瘤起源于膽囊管與膽總管匯合部到壺腹部之間的膽管惡性腫瘤，占所有膽管癌的20% ～40%。遠(yuǎn)端膽管癌預(yù)后較差，中位生存期10.4個月，5 年生存率只有11%[1]。胰十二指腸切除術(shù)是可切除遠(yuǎn)端膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，能改善患者預(yù)后，中位生存期可延長至40 個月，術(shù)后5 年生存率提高到54%[2-3]。研究表明，機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫狀態(tài)與腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有一定的相關(guān)性[4-6]。其中，外周血中性粒細(xì)胞/ 淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 作為評價(jià)全身免疫與炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，被認(rèn)為對預(yù)測腫瘤患者的預(yù)后有一定價(jià)值[7-8]。目前，關(guān)于NLR 與可切除遠(yuǎn)端膽管癌的遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系尚不明確。因此，本研究回顧性分析我院115 例可切除遠(yuǎn)端膽管癌患者的臨床資料，探討NLR 與可切除遠(yuǎn)端膽管癌遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性。

資料與方法

1 資料來源 選取 2011 年 1 月 - 2019 年 12 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院接受胰十二指腸切除術(shù)治療的115 例DCC 患者的臨床資料。其中， 男性 70 例， 女性 45 例 ；平均年齡 29 ～84(64.9±9.2) 歲。39 例術(shù)前行經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD) 減黃，14 例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP) 聯(lián)合膽總管支架置入術(shù)減黃。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于我科行胰十二指腸切除手術(shù)治療，且術(shù)后病理證實(shí)為遠(yuǎn)端膽管癌；患者術(shù)前1 周內(nèi)的外周血常規(guī)檢查資料齊全并依據(jù)結(jié)果計(jì)算NLR ；臨床及隨訪資料完整齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行新輔助放化療；合并其他腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病或服用免疫抑制劑等影響血常規(guī)結(jié)果的情況。

2 分組及隨訪方式 收集統(tǒng)計(jì)分析患者圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后情況，以ROC 曲線確定NLR 最佳截點(diǎn)，并根據(jù)該臨界值將患者分為高NLR 組和低NLR 組。比較高NLR 組與低NLR 組患者術(shù)前資料( 性別、年齡、CA19-9、CEA、白蛋白、總膽紅素)、術(shù)中資料( 手術(shù)時長、術(shù)中出血、切緣情況)、病理資料( 腫瘤直徑、腫瘤分期、腫瘤細(xì)胞分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯) 及遠(yuǎn)期預(yù)后(1 年、3 年、5年累計(jì)生存率和中位生存時間)。采用電話或門診定期復(fù)查等方法對患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止至2020 年3 月。患者復(fù)查頻率為：術(shù)后第1、3 個月返院復(fù)查，2 年內(nèi)每3 個月復(fù)查1 次，2 年以上每半年復(fù)查1 次。復(fù)查項(xiàng)目主要包括血液檢查( 血常規(guī)、血生化、CA19-9) 和影像學(xué)檢查( 腹部增強(qiáng)CT 掃描、肺部CT 掃描)。生存時間為手術(shù)日至死亡或末次隨訪日。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS23.0 進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，正態(tài)資料以-x±s 表示。兩組間的比較為成組t 檢驗(yàn)或校正t 檢驗(yàn)( 統(tǒng)計(jì)量為t)。偏態(tài)資料以中位數(shù)Md(IQR) 描述，兩組間比較為Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)( 統(tǒng)計(jì)量為Uc)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)( 統(tǒng)計(jì)量為χ2)。此外，生存等時間隊(duì)列資料建立Kaplan-Meier 乘積限生存曲線模型，組間生存率比較為log-rank 檢驗(yàn)。預(yù)測診斷評估價(jià)值分析為ROC 分析。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 ROC 分析及NLR 分組最佳截點(diǎn)的確定 臨床實(shí)踐中知，NLR 作為評價(jià)全身免疫與炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，對預(yù)測腫瘤患者預(yù)后有一定價(jià)值。我們進(jìn)行ROC 分析，獲取其最佳截點(diǎn)( 理論閾值)，以供后續(xù)研究的NLR 分組做參考。以術(shù)后1 年生存情況，建立ROC 診斷分析模型，并采用組段建模模式：被分析指標(biāo)按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個組段，建立ROC 曲線( 折線)。再以軟件擬合之ROC 曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對應(yīng)計(jì)算理論閾值和敏感度、特異性。經(jīng)ROC 分析知：NLR最佳cut-off 值為3.38 時，具有較高的診斷價(jià)值，AUC 為 0.766，95% CI 為 0.662 ～ 0.869。ROC 分析曲線見圖1。

2 NLR 分組患者臨床資料比較 參考上述分析結(jié)果，將患者分為高NLR 組(NLR ≥3.38，n=47) 及低 NLR 組 (NLR ＜ 3.38，n=68)。 高 NLR 組 與 低NLR 組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表 1。

圖 1 確定NLR最佳截點(diǎn)的ROC曲線Fig. 1 ROC curve analysis of NLR

表1 高低NLR 分組遠(yuǎn)端膽管癌患者一般臨床資料的比較Tab. 1 Comparison of clinical data between the two groups

3 高低NLR 分組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后比較 隨訪截止至2020 年3 月，中位隨訪時間為41.0 個月。115例患者納入遠(yuǎn)期預(yù)后比較，其中高NLR 組47 例患者，低NLR 組68 例患者。高NLR 組和低NLR 組患者的術(shù)后平均生存時間分別為13 個月和36 個月。兩組患者的總體生存曲線比較見圖2，高NLR組術(shù)后1 年、3 年、5 年累積生存率分別為51.9%、20.3%、13.5%， 低 NLR 組 患 者 的 為 89.5%、51.8%、43.5%(log-rank 檢驗(yàn)，P＜ 0.05)。

討 論

遠(yuǎn)端膽管癌惡性程度較高，近年來發(fā)病率有上升趨勢，遠(yuǎn)期預(yù)后差[9]。胰十二指腸切除手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。He 等[10]回顧性分析了約翰霍普金斯醫(yī)院1980 - 2011 年2 564 例行胰十二指腸切除術(shù)患者數(shù)據(jù)，其中遠(yuǎn)端膽管癌317例，中位生存時間為23 個月，5 年生存率為27%。Aoki 等[11]的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為41.56%，圍術(shù)期死亡率為4.5%。

據(jù)報(bào)道，遠(yuǎn)端膽管癌的預(yù)后與p53 過表達(dá)，CA19-9 水平、腫瘤分期、切緣狀態(tài)、是否侵犯胰腺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)浸潤等相關(guān)[12-14]。然而，大部分指標(biāo)需要術(shù)后才能獲得，而且部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于單中心回顧性研究，存在較大偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因此這些指標(biāo)不能對術(shù)前個體化治療方案制訂提供客觀的依據(jù)。采用一種無創(chuàng)、易于獲取，且能夠客觀評估DCC 預(yù)后的指標(biāo)能給患者帶來獲益。而且，較早的研究證實(shí)了全身性炎癥/ 免疫指標(biāo)能夠預(yù)測膽管癌患者的預(yù)后[15-17]。

NLR 作為一個全身性炎癥/ 免疫指標(biāo)，在實(shí)體腫瘤預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值越來越引起人們的重視[6,18-19]。中性粒細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子和趨化因子抑制腫瘤殺傷細(xì)胞活性來抑制宿主對癌癥的免疫反應(yīng)，還通過其促血管生成作用和對循環(huán)腫瘤細(xì)胞的黏附作用來協(xié)助癌細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移[20]。淋巴細(xì)胞則是通過介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用以及細(xì)胞因子效應(yīng)產(chǎn)生抗瘤作用。有研究報(bào)道，免疫反應(yīng)的強(qiáng)度與淋巴細(xì)胞數(shù)量成正比[21]。因此，高NLR 值預(yù)示著中性粒細(xì)胞促瘤能力的增強(qiáng)及淋巴細(xì)胞腫瘤免疫抑制功能的減弱。

圖 2 高NLR組和低NLR組患者的總體生存曲線Fig. 2 Overall survival of patients in the high NLR group and the low NLR group

最近的一項(xiàng)Meta 分析表明，膽管癌患者較高的NLR 與較差的OS 有關(guān)[22]，但是研究納入人群主要為肝門部膽管癌患者，不同部位的膽管癌生物學(xué)行為差異較大[23]。為了減少偏倚，我們選取了遠(yuǎn)端膽管癌行胰十二指腸切除術(shù)的患者進(jìn)行研究，并證實(shí)了接受胰十二指腸切除術(shù)的DCC 患者術(shù)前NLR 值是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，術(shù)前NLR 值大于3.38，DCC 患者行胰十二指腸切除術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后較差。

腫瘤的發(fā)生源于免疫狀態(tài)下降，腫瘤術(shù)后的恢復(fù)也與免疫力相關(guān)。免疫力強(qiáng)的患者，免疫狀態(tài)迅速恢復(fù)，能夠主動殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞；而免疫力差的患者，腫瘤容易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，導(dǎo)致長期生存下降。因此根據(jù)免疫狀態(tài)來指導(dǎo)腫瘤的術(shù)后管理，預(yù)測腫瘤的遠(yuǎn)期生存率，是非常重要的。

最近結(jié)直腸癌和乳腺癌的研究數(shù)據(jù)證明，適當(dāng)?shù)販p少化療療程，甚至停止化療，促進(jìn)免疫狀態(tài)的恢復(fù)，有助于提高腫瘤患者的生存質(zhì)量和生存率。因此未來在膽管癌的術(shù)后治療中，NLR 可以作為指導(dǎo)術(shù)后綜合治療的參考指標(biāo)。

來自荷蘭的數(shù)據(jù)表明，遠(yuǎn)端膽管癌行姑息化療的比例雖有上升，但是患者生存期卻沒有明顯延長，研究者認(rèn)為最可能的原因是選擇偏倚導(dǎo)致[1]。而最近的一項(xiàng)傾向性匹配研究比較了肝外膽管癌輔助放化療的療效，發(fā)現(xiàn)輔助治療僅能提高具有高風(fēng)險(xiǎn)特征患者的生存率，對不具有高危因素患者則獲益不大[24]。我們認(rèn)為對于高NLR 值的患者，提示免疫狀態(tài)下降，應(yīng)該盡早行免疫調(diào)節(jié)，提升機(jī)體免疫狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，選擇行輔助放化療可能帶來獲益，我們未來將在這方面進(jìn)行相關(guān)臨床研究。

本研究也存在一定不足：本研究為回顧性研究，來自單一中心，因此對于患者選擇存在偏倚；受到發(fā)病率及治療方法限制，最終納入研究的病例數(shù)量有限，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。但我們得出術(shù)前NLR 水平與行胰十二指腸切除術(shù)DCC患者預(yù)后關(guān)系的趨勢基本明確，這為今后進(jìn)一步研究提供一定基礎(chǔ)。

綜上所述，接受胰十二指腸根治性切除術(shù)的DCC 患者術(shù)前NLR 與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。可以在術(shù)前評估NLR，用于幫助我們對患者進(jìn)行術(shù)前評估及治療方案的權(quán)衡選擇。