血小板/淋巴細胞比值對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后心肌無復流的預測價值

余朝暉，王東，金強，湯蕾，李寶莉，唐新宇

（1.蚌埠市中醫醫院 檢驗科，安徽 蚌埠 233080；2.蚌埠市第二人民醫院 檢驗科，安徽 蚌埠 233000；3.蚌埠第三人民醫院 檢驗科，安徽 蚌埠 233000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）主要是由于粥樣斑塊破裂引起管腔閉塞，使心肌嚴重而持續地缺血，導致心肌壞死。AMI 是全球人類死亡的主要原因。依據美國心血管學會的數據，每年約有72 萬新發AMI 病例和33.5 萬復發病例[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）預后差，患者往往冠狀動脈狹窄程度重、梗阻血管多，導致STEMI 患者并發癥發生率、病死率高。STEMI 患者推薦盡早經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）治療，恢復心肌血液灌注，改善心功能。患者術后冠狀動脈是否復流是體現治療效果好壞的重要指標，與順利復流患者相比，無復流STEMI 患者發生惡性心律失常、心力衰竭、猝死的風險更大[2]，因此，尋找合適的指標來預測高危患者梗死動脈PCI 術后復流情況非常必要。血小板/淋巴細胞比值（platelet/lymphocyte ratio, PLR）是新提出的與炎癥、血栓狀態相關的指標，與單一的淋巴細胞計數（LY）和血小板計數（PLT）相比，不受機體生理、病理因素影響[3]，并且國外已有研究表明PLR 與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者冠狀動脈病變程度相關[7]，然而國內的相關研究較少。本研究觀察STEMI 患者PLR 的變化，分析其對梗死相關動脈復流情況的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月—2018年10月蚌埠市第二人民醫院收治的行急診PCI 的STEMI 患者118 例。其中，男性105 例，女性13 例；年齡33 ～76 歲，平均（55.8±13.74）歲。納入標準：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]相關診斷標準：突發持續性胸痛30min 以上，經休息和服用硝酸酯類藥物后未能緩解；心電圖≥2 個導聯顯示ST 段抬高＞2mm 或新出現左束支傳導阻滯；血清心肌標志物升高2 倍及以上；②胸痛12h 內就診，接受冠狀動脈造影檢查和PCI。排除標準：①嚴重心瓣膜疾病、心源性休克，既往AMI 病史、PCI 史；②合并嚴重感染、肝腎功能障礙、血液系統疾病、惡性腫瘤；③近1 個月內外科手術史、消化道出血、傳染性疾病；④入院前已接受靜脈溶栓治療或服用抗血小板藥物者。本研究經過醫院倫理委員會審查通過，所有患者或其直系家屬自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病史采集詳細詢問并記錄病史，包括此次發病情況、既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、AMI 病史、PCI 史、既往用藥史。記錄患者入院后體格檢查資料，包括身高、體重、血壓、心率、脈搏、心功能Killip分級結果等。

1.2.2 實驗室檢查入院后30min 內采集靜脈血5ml，室溫靜置20min，3000r/min 離心10min 后收集血清，采用邁瑞BC-6800 血液分析儀檢測血常規，包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEU）、PLT、平均血小板體積（MPV）、LY，采用日立LABOSPECT008 全自動生化分析儀檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.2.3 PCI經規范的橈動脈途徑實施PCI 手術，由2 位介入專家評估患者TIMI 血流分級，依據PCI 術后TIMI 血流分級將患者分為正常復流組（TIMI 3 級，81 例）和無復流組（TIMI 0 ～2 級，37 例）。術后無灌注為0 級，術后微量灌注為1 級，術后部分灌注但造影劑排空延遲為2 級，術后完全灌注且造影劑排空正常為3 級。記錄術中梗死相關動脈（左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈等）的病變情況，采用Gensini積分[5]評價冠狀動脈病變程度：狹窄程度≤25%為1 分；狹窄程度＞25%～50%為2 分；＞50%～75%為4 分；＞75%～90%為8 分；＞90%～＜100%為16 分；100%為32 分。與不同冠狀動脈節段賦予的相應系數相乘。各段積分之和為患者Gensini 總積分，分值越高則冠狀動脈狹窄程度越高。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以構成比或（%）表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析用Pearson 法，繪制ROC 曲線，影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者性別構成比、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、卒中、發病時間、Killip 分級構成比的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 實驗室檢查、PCI 結果比較及相關性

兩組患者PLT、PLR 和Gensini 積分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），無復流組均高于正常復流組；其余指標兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。Pearson 相關性分析結果顯示PLR 與Gensini積分呈正相關（r=0.581，P=0.006）。

2.3 PCI 術后心肌無復流的危險因素

以心肌復流狀況為因變量，賦值無復流=1，正常復流=0。以單因素分析中P＜0.05 的指標為自變量。PLT、PLR、Gensini 積分為連續數值變量，按兩組總均值（適當取整）進行分段，轉化成兩分類變量，以提高統計效率使回歸結果清晰。多因素Logistic 回歸模型分析結果顯示：PLR 高[=2.737（95% CI：1.433，5.227），P=0.002]和Gensini 積分高[=1.490（95% CI：1.087，2.042），P=0.013]為影響PCI 術后心肌無復流的危險因素。見表3。

2.4 PLR 對PCI 術后心肌無復流的預測價值

以PLR 為診斷模型變量，并適當劃分為8 個組段，建立預測無復流的ROC 診斷模型。經ROC 曲線分析顯示：曲線下面積為0.751（95% CI：0.633，0.867，P=0.017），以最大約登指數計算的診斷閾值為188.210，預測無復流的敏感性為0.700（95% CI：0.612，0.856），特異性為0.730（95% CI：0.641，0.880），該模型具有較好的預測價值。見表4和圖1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者實驗室檢查和PCI 結果比較

續表2

表3 多因素Logistic 回歸模型參數

表4 PLR 預測PCI 術后心肌無復流的ROC 曲線分析

圖1 PLR 預測無復流的ROC 曲線

3 討論

AMI 是由冠狀動脈粥樣硬化發展而來的，動脈粥樣硬化引起血管內血小板活性增強，炎癥因子、趨化因子、組織因子等釋放增加導致局部血栓形成和破裂，使局部心肌血液灌注中斷造成心肌損傷甚至細胞凋亡[6]。目前PCI 是STEMI 的最佳治療手段，美國心臟病學會曾發起縮短STEMI 患者PCI 時間的行動，梗死相關動脈迅速恢復灌注可以有效改善心功能，降低死亡率[7]。然而并非接受PCI 術后就能完全開放梗死血管，本研究有31.36%（37/118）STEMI 患者接受PCI 術后心肌無復流。臨床已經證實，無復流顯著延長或增加STEMI 患者術后住院時間和死亡風險，并且無復流患者發生心力衰竭、心臟破裂的發生率更高[8]。

白細胞是炎癥的重要監測指標，淋巴細胞作為白細胞家族的重要成員，參與了心肌梗死的一系列病理過程[9]，研究顯示淋巴細胞與AMI 后不良事件的發生相關[10]，其機制可能與機體應激反應有關，心肌梗死時的應激反應引起交感神經興奮，促進腎上腺素分泌，引起兒茶酚胺、糖皮質激素水平提高，導致LY 降低[11]。血小板活化是動脈粥樣硬化形成血栓的重要前提，血小板還能刺激內皮細胞及白細胞產生炎癥因子，這些炎癥因子進一步引起氧自由基及基質金屬蛋白酶升高，導致粥樣斑塊穩定性降低[12]，研究發現PLT 與STEMI 患者短期及長期死亡率有關[13]。雖然淋巴細胞和血小板分別參與心肌梗死的發生、發展過程，但是機體內的一系列炎癥或者凝血狀態變化均能引起上述指標的變化，因此單獨的LY 和PLT 在臨床中對診斷STEMI 患者術后心肌復流情況并無意義。雖然LY 和PLT 均已被研究證實與STEMI 患者預后有關，但單一指標并不能有效預測STEMI 患者術后梗死相關動脈閉塞情況[14]。

PLR 結合PLT 與LY，是新型的炎癥指標，許多研究已經證實其與高敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子等呈正相關[15]，并且相比于單一的指標，PLR 能夠有效減少機體生理、病理狀態對結果的影響，穩定性更好，并且僅通過血常規檢查結果即可計算PLR，操作簡便。TEMIZ 等[16]的研究顯示PLR 是STEMI 患者PCI 術后心血管死亡事件的獨立預測因素。本研究結果顯示無復流組的PLR 水平高于正常復流組，并且PLR 水平與冠狀動脈Gensini 積分呈正相關，表明PLR 能評價STEMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度。多因素Logistic回歸模型也顯示：PLR 及Gensini 積分高為影響PCI術后心肌無復流的危險因素。PLR 升高提示淋巴細胞減少、血小板升高，表明機體處于炎癥反應增強和血栓傾向較高的狀態，容易誘發血栓形成導致無復流。Gensini 積分高提示患者冠狀動脈狹窄程度嚴重。ROC曲線分析顯示PLR 對患者PCI 術后心肌無復流具有較好的預測價值：曲線下面積0.751，最佳閾值188.210，預測無復流的敏感性為70%，特異性為73%。當然，本研究限于未進行大規模人群實驗，尚不明確其作用機制，有待進一步探討。

綜上所述，PLR 與STEMI 患者冠狀動脈病變程度呈正相關，當PLR 取188.210 時，對患者PCI 術后心肌無復流具有較好的預測價值。