喉癌患者術后下呼吸道感染危險因素分析及護理對策探討

秦楠

作者單位：710061 西安，西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科

在耳鼻咽喉頭頸外科疾病中，喉癌是臨床常見惡性腫瘤病癥，目前其發病機制尚未明確[1]。有研究認為，喉癌和病毒感染、吸煙、飲酒等因素相關?；疾『笠滓l吞咽困難、呼吸困難和咽不適等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[2]。手術可將病灶徹底清除，但由于手術治療具有創傷性，術后易出現下呼吸道感染等并發癥[3]。有研究指出，通過對感染因素與患者病情的積極了解，進而開展針對性預防措施，有助于提升療效[4]。本次調查主要分析喉癌患者術后下呼吸道感染的危險因素，為減少下呼吸道感染的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月于我院行手術治療的137例喉癌患者的病歷資料。其中，男102例、女35例；年齡46～82歲，平均(67.64±9.35)歲；半喉切除術65例、全喉切除術72例；喉癌位于聲門區57例、跨聲門38例、聲門上區42例。

1.2 方法 對行手術治療的137例喉癌患者術后下呼吸道感染率及致病菌群分布情況進行統計。首先，采用單因素分析法，比較感染和未感染患者的手術時間、臨床分期、手術方式、輸血、住院時間、留置胃管、應用抗菌藥時間、肺部合并疾病、使用呼吸機、頸部清掃術等因素；然后，對差異有統計學意義的因素進行賦值，采用多因素Logistic回歸分析法對其進行篩選[5]。

1.3 統計分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，計數資料采用百分比形式表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸分析法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 137例喉癌術后患者中，有19例出現下呼吸道感染，感染率為13.87%。19例患者經病原學檢查，共培養出31株菌株，其中革蘭陰性菌(G-菌)23株，占74.19%；革蘭陽性菌(G+菌)8株，占25.81%。

2.2 單因素分析 手術時間、手術方式、留置胃管、應用抗菌藥時間、肺部合并疾病、使用呼吸機是喉癌患者術后出現呼吸道感染的危險因素(P＜0.05)。見表1。

2.3 多因素回歸分析 以是否出現下呼吸道感染為因變量賦值，未感染=0，感染=1。以表1中差異有統計學意義的因素為自變量賦值，手術時間：＜4 h=0、≥4 h=1；手術方式：半喉切除術=0、全喉切除術=1；使用呼吸機：無=0、有=1；留置胃管：無=0、有=1；應用抗菌藥時間：≤5 d=0、＞5 d=1；肺部合并疾病：無=0、有=1。Logistic多因素回歸分析顯示，手術時間、手術方式、應用抗菌藥時間、肺部合并疾病是喉癌患者術后出現下呼吸道感染的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

3 討論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科發病率較高的惡性腫瘤，目前主要采用手術治療。但喉癌術后患者易出現下呼吸道感染，嚴重影響患者的生活質量，威脅生命健康[6]。本文研究137例喉癌患者，術后有19例出現下呼吸道感染情況，感染率為13.87%。經單因素和多因素回歸分析顯示，手術時間、手術方式、應用抗菌藥時間、肺部合并疾病是導致喉癌術后下呼吸道感染發生的獨立危險因素。

3.1 喉癌術后下呼吸道感染因素分析

3.1.1 手術時間≥4 h 依照患者癌細胞轉移、擴散以及病變范圍，對手術時間合理選擇，但如果病變范圍較大，則會導致手術時間延長，術野暴露時間增加，因此易使空氣中的細菌、顆粒物感染切口及下呼吸道[7]。

3.1.2 手術方式 不論是喉癌半切術或全切術，均將使呼吸道結構發生改變，加之器官切開會損壞患者呼吸道保護屏障，并且切開氣管后會出現會厭、聲門屏氣功能喪失等，進而影響黏膜纖毛的排痰功能。喉癌全切術因切除范圍廣，對組織破壞大較半切術更易引起下呼吸道感染。

3.1.3 應用抗菌藥時間＞5 d 術后長時間應用抗菌藥物，易增強病菌耐藥性，導致細胞免疫功能降低、淋巴細胞減少、機體菌群失調。并且大量G-桿菌寄生在口腔，致病菌途經口腔逆行，則會使下呼吸道感染發生率提高。

表1 喉癌術后非感染組和感染組患者下呼吸道感染單因素分析[例(%)]

3.1.4 肺部合并疾病 行手術治療前，患者因長時間伴不同程度肺部病癥，使得對致病菌的抵抗與防御能力偏低，再者手術嚴重損害患者機體免疫功能，導致病原菌易進入支肺組織與支氣管，從而引起下呼吸道感染[8-9]。

3.2 針對性護理對策 ①術前指導患者鍛煉呼吸功能，進入手術室前對患者口腔進行清理，防止菌群下移至咽喉部。②手術創傷一定程度會增加呼吸系統分泌物，應叮囑患者對口腔分泌物及時清理，嚴重者則需要每1～2 h取內套管實施清洗消毒。另外，對探視人數進行限制，同時囑咐家屬探視人員探視時需佩戴口罩，必要時需穿隔離衣物，避免發生交叉感染。③選擇有豐富經驗的護理人員做好術前器械準備工作，便于手術時間縮短；定期組織培訓護理人員手術室相關業務知識和操作流程，對手術醫師的語言肢體習慣予以掌握，配合醫師將手術完成。④因空氣中微生物的污染程度對呼吸系統感染率的高低帶來直接影響，所以，應對空氣中微生物含量進行有效控制。維持室內濕度在40%～60%左右，溫度在20 ℃～22 ℃左右。日常消殺，實施紫外線照射燈照射時，對患者眼睛與皮膚注意遮擋，每天定時照射30～60 min，每周定期病房空氣培養，室內細菌菌落數＜500 cfu/m3。⑤如果患者易出現下呼吸道感染的高危病例，吸痰前應用肺部治療振動儀輔助排痰后吸痰，促進痰液排出。在吸痰操作期間，護理人員應對遵照無菌操作要求嚴格執行。氣管與口腔同時吸痰應分別應用兩根吸痰管以先氣道口后口腔的原則進行，每次吸痰＜15 s，向上提拉并對吸痰管左右旋轉，同時對痰液形狀、量及顏色等情況密切觀察，如果痰液量較大且顏色偏黃，應馬上告知醫師，取標本進行細菌培養，對是否伴有感染情況進行監控，在細菌培養結果未回報前，可對出現下呼吸道感染者實施廣譜抗菌藥物治療。⑥因病癥的消耗造成患者伴有不同程度免疫功能受損與營養不良情況，術后經鼻飼對患者進行營養支持。鼻飼前驗證胃管是否在胃內，將氣道分泌物吸盡，床頭抬高30°～45°，鼻飼液溫度在38 ℃～40 ℃，定期喂食，每次≤200 mL，鼻飼后1 h內盡可能不吸痰，避免因反射性嗆咳導致胃內容物反流。另外，喉癌手術改變喉部正常解剖結構，及喉的活動部分的切除易誘發誤吸，使下呼吸道感染發生率提高。對此，每天對患者進行口腔pH試紙檢測，結合pH至對漱口液合理選擇，如果p H呈堿性，建議予以2%～3%硼酸；如果p H值呈中性，建議予以1%～3%過氧化氫溶液；如果pH為酸性，建議予以碳酸氫鈉溶液[10]。⑦術后48 h允許患者適當下床活動，定期協助患者翻身、叩背，每次間隔2 h，加快痰液排出。若患者自主排痰不暢，可采取負壓吸痰，合理選擇吸痰管、插管深度，同時吸痰后對患者生命體征情況密切觀察。

總而言之，喉癌術后下呼吸道感染以G-菌為主，導致患者術后出現下呼吸道感染的獨立危險因素是手術時間、手術方式、應用抗菌藥時間、肺部合并疾病，臨床應制定針對性護理策略，防患于未然。

表2 喉癌患者術后下呼吸道感染多因素回歸分析