女性氣虛型功能性出口梗阻型便秘的測壓特點分析

崔迪生 武延麗 張睿 張琪 倪敏

功能性便秘（functional constipation，FC）屬于功能性腸病的一種，根據結腸動力學特點可以分為慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）、功能性出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）、混合型便秘（mixed constipation，MC）三種。其中女性患者尤為多見，研究認為這與女性盆底的解剖特點、女性激素水平及妊娠分娩的生理特性相關[1]。這嚴重影響患者的生活質量，給患者帶來極大的痛苦。本文對53例FC的女性患者及健康志愿者進行肛門直腸動力學、直腸感知功能比較、分析，了解女性OOC患者肛門直腸動力及直腸感知功能的特點，以求能為女性OOC的臨床診治提供依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2018年12月期間就診于南京市中醫院便秘平臺，符合羅馬Ⅳ診斷標準[2]的女性OOC患者53例，作為OOC組。選取同期的60例22歲以上的女性健康體檢者視為對照組，通過肛腸科醫生問診確診，排除存在其他消化系統疾病癥狀的患者以及胃腸道器質性病變及其他系統疾病者。

診斷及納入標準：（1）必須符合羅馬Ⅳ慢性功能性便秘的診斷標準[3]；（2）年齡在22～74歲者；（3）知情同意并參加本臨床觀察者；（4）氣虛證：氣短聲低，少氣懶言，精神疲憊，體倦乏力，脈虛，舌淡嫩，或有頭暈目眩，自汗，動則諸癥加重。

排除標準：（1）非功能性出口梗阻型便秘，如慢傳輸型便秘或混合型便秘；（2）其他疾病以及藥物等導致的便秘；（3）患有肛門狹窄、肛裂、肛門失禁、完全性直腸脫垂、潰瘍性結腸炎、腸道腫瘤、先天性巨結腸等其他腸道疾病；（4）患有嚴重心、腦、肝、腎等重要器官疾病及糖尿病；（5）妊娠或哺乳期婦女。

二、研究方法

檢測方法：（1）肛門直腸壓力測定：檢測前l天囑患者正常飲食，檢查當日正常排便，開塞露排空糞便。如排便困難，可于檢查前3 h以上灌腸排便。選用荷蘭MMS公司的8通道肛管直腸壓力監測儀；（2）入選患者行肛門直腸測壓及排糞造影檢查。

主要測量指標及計算方法[4]：（1）肛管靜息壓（resting pressure）為安靜狀態下肛緣上1 cm～2 cm的肛管最大壓平均值，參考值為50 mmHg～70 mmHg，平均（59.76±5.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）肛管最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）指用力收縮10 s時測得的最大肛管壓，參考值為（147.38±14.22）mmHg；（3）直腸排便壓（propulsive force，PF）是指當測壓導管位于直腸，用力排便時的腔內壓，正常值為≥45 mmHg；（4）模擬排便弛緩反射指模擬排便時直腸壓與肛管壓的梯度變化；（5）直腸感覺功能（rectal sensitivity，RS）是直腸對不同程度充盈的感覺，初始閾值參考值為（21.76±6.89）mL，排便閾值參考值為（64.94±1.13）mL；最大耐受量參考值為（186.40±52.45）mL。

表1 OOC患者動力參數分布（±s，mmHg）

表1 OOC患者動力參數分布（±s，mmHg）

動力參數靜息壓 最大收縮壓 直腸排便壓 括約肌長度（cm）女性健康組（n=60） 59.76±5.97 147.38±14.22 68.62±11.76 3.34±0.12女性OOC組（n=53） 72.89±18.59 115.27±25.30 53.91±17.97 3.65±0.46 t值 4.985 7.555 4.297 4.825 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別

三、統計學分析方法

借助SPSS 23.0統計軟件進行相關的統計學分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率描述，當P＜0.05時表示差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

OOC組共納入患者53例，全部為女性患者，年齡16～74歲，平均（48.54±12.62）歲；病程（8.96±6.44）年；健康組60例，年齡20～75歲，平均（48.75±11.91）歲。兩組年齡比較差異無統計學意義（t=0.234，P＞0.05），具有可比性。OOC組中40歲以上患者占74%。53例患者均行排糞造影檢查，其中39例（74%）直腸前突，18例（34%）內套疊，5例（9%）有腸疝形成，29例（55%）有會陰下降情況。

二、不同合并癥的女性OOC患者直腸肛門測壓結果比較

1. OOC患者動力參數分布：53例患者的平均肛管靜息壓高于健康志愿者（t＝4.985，P＜0.01），平均最大收縮壓低于健康志愿者（t＝7.555，P＜0.01），所有患者的平均直腸排便壓也低于健康志愿者（t=4.297，P＜0.01）。OOC患者較女性健康者的肛門括約肌長度增長，比較差異有統計學意義（t=4.825，P＜0.01）。見表1。

2. 各型便秘患者測壓參數分布：不同合并癥女性OOC患者肛管靜息壓與健康志愿者相比差異均有統計學意義（t前突=5.257，t會陰下降=6.091，t內套疊=4.23；P＜0.05），腸疝患者與健康志愿者之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。總體平均最大收縮壓低于健康志愿者，各型患者與健康志愿者差異均有統計學意義（t前突=6.277，t會陰下降=5.306，t內套疊=3.293；P＜0.05），腸疝患者與健康志愿者差異無統計學意義（P＞0.05）。直腸排便壓中，各型患者均表現排便壓較低，但僅直腸前突及會陰下降與健康者相比差異有統計學意義（t前突=3.313，t會陰下降=4.637，P均＜0.05）。53例FC女性患者中，25例弛緩反射異常（47%），29例患者抑制反射異常（55%）。見表2。

三、OOC患者感覺功能

1. OOC患者感覺功能：患者排便閾值及平均排便閾值均高于健康志愿者，差異均有統計學意義（t＝3.06，P＜0.05）。雖然53例患者的平均初始閾值高于健康志愿者，但差異無統計學意義（P＞0.05）。最大耐受量與健康志愿者相比，差異也不具有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 各型便秘患者測壓參數與健康志愿者比較（±s，mmHg）

表2 各型便秘患者測壓參數與健康志愿者比較（±s，mmHg）

組別 靜息壓 t值 P值 最大收縮壓 t值 P值 直腸排便壓 t值 P值女性健康組（n=60） 59.76±5.97 147.38±14.22 68.62±11.76直腸前突（n=39） 76.94±18.77 5.257 ＜0.01 117.04±24.77 6.277 ＜0.01 54.31±18.68 3.313 ＜0.01內套疊（n=18） 77.78±18.53 4.23 ＜0.01 117.92±24.34 3.293 ＜0.01 53.91±20.01 1.902 0.07腸疝（n=5） 66.56±19.74 1.362 0.21 110.80±27.77 1.079 0.31 50.63±22.90 0.186 0.86會陰下降（n=29） 79.34±15.88 6.091 ＜0.01 118.34±22.94 5.306 ＜0.01 49.80±13.53 4.637 ＜0.01

表3 感覺參數（±s，mL）

表3 感覺參數（±s，mL）

感覺參數初始閾值 排便閾值 最大耐受量女性健康組（n=60） 21.76±6.89 64.94±1.13 186.40±52.45女性OOC組（n=53） 22.45±13.30 84.53±48.43 164.91±66.89 t值 0.2714 3.06 1.498 P值 0.79 ＜0.01 0.13組別

2.各型感覺功能：4種合并癥便秘患者的初始閾值與正常參考值相差不大，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。合并會陰下降與直腸前突的OOC患者排便閾值均高于正常參考值，差異均有統計學意義（t'會陰下降＝2.322，t'直腸前突＝3.157；P＜0.05）；合并內套疊及腸疝的OOC患者雖然排便閾值高于健康女性，但差異無統計學意義（P＞0.05）。各合并癥患者的最大耐受量與正常參考值相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

討 論

隨著飲食結構的改變及精神、心理和社會因素的影響，便秘在我國有著較高的患病率。據報道普通人群中其患病率高達6%～17%，女性患者由于自身解剖、生理特點，便秘發生率較男性明顯增高[3]。從中醫角度分析，便秘可以說與脾、腎、肝各臟腑皆相關。而女性慢性便秘患者中以虛證為多見，認為功能性便秘的發生是由于脾腎功能衰弱，氣陰不足，氣虛大腸傳導失調，陰虛則腸失滋潤，大腸不能正常傳送糟粕，形成腑氣不通，發為便秘[5]。氣虛無力固攝，長此以往易導致直腸前突、會陰下降、內套疊及腸疝的并發癥的發生。這與本研究結果一致。同時便秘與年齡呈密切相關，年高體衰、稟賦不足，腑氣被遏，大腸傳導功能失常，便秘發生率更高。本研究也發現功能性便秘患者年齡多集中在40歲以上[9]。

本研究53例患者中，直腸前突及會陰下降患者較多見，這也與女性解剖及生理特點明顯相關，并且都表現高肛管靜息壓，說明OOC患者即使合并排糞造影的異常，直腸也是具有足夠推動力的[2]。最大收縮壓反映肛門外括約肌及盆底肌的收縮功能，肛門外括約肌及盆底肌是維持肛門自制的關鍵因素。本研究中OOC患者的最大收縮壓較對照組都明顯降低（P＜0.05），提示OOC患者肛門外括約肌及盆底肌的收縮功能減弱。上述肌群緊張性降低，肛門外括約肌及盆底肌功能異常可能參與功能性便秘的發生機制。OOC組較對照組模擬排便時直腸排便壓下降，說明肛管松弛率不夠，亦提示了OOC患者用力排便時存在肛門外括約肌、盆底肌協調障礙，并進一步驗證了排便時上述肌群松弛不良甚至出現反常收縮可能與功能性便秘的發生相關，這與國內外其他研究結果一致[6-7]。此外，本研究25例弛緩反射異常（47%），29例患者抑制反射異常（55%）。

直腸感覺功能檢測是評估直腸對內容物刺激反應水平的指標。直腸對充脹感覺的敏感程度過高或過低均與排便異常相關。直腸低敏常與功能性便秘及排便失禁相關，與前者關系更密切[8]。目前國內外研究對排糞造影異常患者直腸感覺功能化的結論不一。有研究認為直腸前突患者因盆底松弛下降導致陰部神經受到牽拉性損害，導致直腸感覺功能下降、直腸壁張力降低、直腸收縮反射遲鈍，因此便意的產生和直腸反射性收縮也可能與此有關[10]。本研究中伴直腸前突患者排便閾值增高，且具有統計學差異（P＜0.05），提示可能有容量感覺神經損害。

表4 各型與健康志愿者感覺參數比較（±s，mL）

表4 各型與健康志愿者感覺參數比較（±s，mL）

組別 初始閾值 t值 P值 排便閾值 t值 P值 最大耐受量 t值 P值女性健康組（n=60） 21.76±6.89 64.94±1.13 186.40±52.45直腸前突（n=39） 24.62±14.29 1.192 0.24 91.03±50.37 3.157 ＜0.05 178.46±68.60 0.363 0.72內套疊（n=18） 22.22±11.81 0.62 0.50 78.89±48.29 1.248 0.22 180.00±69.28 0.107 0.92腸疝（n=5） 20.00±10.95 0.343 0.74 100.00±62.29 1.199 0.26 206.00±87.77 0.234 0.82會陰下降（n=29） 24.83±17.38 1.18 0.24 85.86±47.38 2.322 ＜0.05 178.28±66.80 0.156 0.88

綜上所述，肛門直腸動力學異常及直腸感知功能障礙均參與OOC的發生機制。OOC動力特點與羅馬Ⅳ中排便障礙型便秘一致，主要表現為高肛管靜息壓，低收縮壓，以及直腸低敏感性，這說明肛門外括約肌及盆底肌的收縮及協調功能障礙、直腸敏感性下降及對容量刺激的反應較遲鈍可能是造成功能性便秘的重要原因。