SpyGlass DS輔助內鏡下逆行闌尾炎治療術的診治價值（附視頻）

陶麗瑩 王宏光 郭享 郭慶梅

急性闌尾炎是一種常見的急腹癥，各個年齡段均可發病。近年來，隨著內鏡超級微創診療技術的發展，內鏡下逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）治療急性闌尾炎已經成為一種新的治療模式[1]，逐步補充傳統的闌尾切除術。ERAT采用放射線造影技術可以對于闌尾炎進行診斷、灌洗、取石、放置支架等治療，但不能直視闌尾腔內影像，無法完全排除闌尾腔內腫瘤的存在，尚不能達到精準地治療闌尾糞石的取石。因此，本研究在ERAT原理的基礎上，應用SpyGlass DS輔助內鏡下逆行闌尾炎的治療（SpyGlass DS assisted endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT-S），對其臨床應用及療效觀察進行總結。

資料與方法

一、病例選擇

納入2019年1月至2020年4月吉林市人民醫院收治的急性非復雜性闌尾炎（急性單純性、急性化膿性闌尾炎）患者11例，并通過倫理委員會批準同意。納入標準：自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；根據患者腹部CT或超聲診斷為急性闌尾炎者或根據臨床癥狀、體征、血液檢查（Alvarado評分≥5分）疑似的行結腸鏡檢查后鏡下確診的闌尾炎患者。排除標準：明確伴有穿孔、急性壞疽等復雜性闌尾炎患者；有結腸鏡檢查禁忌證者。

二、診療方法

術前予以2盒復方聚乙二醇電解質散加2 000 mL溫水聯合消泡劑進行腸道準備，保證視野清晰。術前常規給予抗生素靜滴，術后持續應用直到腹部癥狀緩解、白細胞及體溫恢復正常。本研究診療過程在Liu等[2-3]提出的ERAT步驟基礎上進行改良。過程如下：（1）結腸鏡帶透明帽插至回盲部，觀察闌尾開口及周邊黏膜情況，是否有糞石嵌頓及膿液流出；（2）使用透明帽撥開Gerlach瓣，將造影導管聯合導絲沿開口插入闌尾腔內；（3）插管成功后，拔出造影導管，將SpyGlass DS沿導絲方向插入闌尾；（4）SpyGlass DS進入闌尾腔后，觀察闌尾管腔、內壁情況，直視觀察闌尾形態及走形，腔內是否存在結石、膿液、膿苔；（5）應用甲硝唑＋生理鹽水混合溶液進行灌洗，闌尾糞石應用球囊或網籃取出；（6）將闌尾腔內抽吸干凈（附視頻）。

三、觀察指標

1. 內鏡下及SpyGlass DS表現

內鏡下表現包括闌尾開口及周邊黏膜充血、水腫，糞石嵌頓或膿液流出；SpyGlass DS下表現包括腔內糞石，腔內膿液及膿苔附著，闌尾腔內壁充血水腫，管腔走形迂曲、擴張或狹窄等。

2. 治療情況

手術成功定義為闌尾炎經SpyGlass DS治療成功，術中無穿孔、出血等并發癥，術中無轉外科手術。腹痛程度以可視化模擬評分（Visual analogue scores，VAS）衡量，治療成功定義為腹痛完全緩解，腹部壓痛消失（VAS=0分）；觀察手術時間、白細胞恢復正常時間、體溫恢復正常時間、住院天數、并發癥及復發率。隨訪采用電話隨訪，如有復發現象遵從患者個人意愿選擇保守治療、闌尾切除或再次內鏡治療。

四、統計學分析

數據分析采用SPSS 23.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的數據用中位數表示。

結 果

一、基線資料

本研究共納入11例確診急性非復雜性闌尾炎患者，男性5例，女性6例，平均年齡（53.3±13.1）歲。臨床表現：右下腹痛11例（100%），其中壓痛11例（100%）、反跳痛6例（54.5%），入院體溫（37.7±0.8）℃，其中發熱7例（63.6%）。Alvarado評分5～9分，平均6分，術前7例行腹部超聲確診，3例行腹部CT確診，1例為Alvarado評分大于5分行結腸鏡鏡下確診。

二、鏡下表現

11例確診患者在經結腸鏡下SpyGlass DS治療。內鏡下表現（如圖1）：9例闌尾開口及其周邊黏膜充血水腫（81.8%），5例糞石以及糞石嵌頓（45.5%），3例闌尾開口可見膿液及污穢物流出（27.2%）。SpyGlass DS直視闌尾腔內表現（如圖2）：闌尾腔內壁充血水腫11例（100%），闌尾腔內可見腔內糞石5例（45.5%），腔內膿液及膿苔附著3例（27.2%），管腔走形迂曲、擴張或狹窄8例（72.7%）。

三、手術及術后隨訪情況

圖1 SpyGlass DS膽道鏡輔助非放射線內鏡下治療中內鏡圖像。1A：闌尾開口黏膜明顯充血水腫；1B：闌尾開口黏膜輕度充血水腫；1C：闌尾開口可見大量白色膿液流出；1D：闌尾開口水腫，可見糞石嵌頓于開口處；1E：闌尾開口充血水腫，可見少量污穢物殘留

圖2 SpyGlass DS膽道鏡輔助非放射線內鏡下治療中膽道鏡圖像。2A：闌尾腔內壁充血、水腫；2B：闌尾腔內可見內壁明顯充血、水腫，另見大量白色膿液、膿苔附著內壁；2C：闌尾腔內可見少量白色膿液；2D：闌尾腔內可見少量污穢物，內壁充血、水腫；2E：闌尾腔內可見糞石嵌頓；2F：闌尾開口水腫，管腔狹窄；2G：闌尾腔擴張；2H：闌尾腔內走形迂曲

確診的11例患者均經結腸鏡下SpyGlass DS治療闌尾炎，11例（100%）患者均手術成功，術中無一例轉外科手術治療，其中5例患者術中應用取石網籃取出糞石，所有患者均在SpyGlass DS直視下應用甲硝唑＋生理鹽水混合溶液將管腔內灌洗干凈后，將闌尾腔內液體抽吸干凈方可退出膽道鏡，術后均未留置支架。平均手術時間（定義為從結腸鏡開始進鏡到治療結束鏡子退出肛緣的時間進行計算）為（44.5±8.6）min、平均住院（4.3±1.7）d、白細胞恢復至正常時間2（1～4）d、體溫恢復正常時間1（0～2）d。所有患者均步行返回病房，不限制臥床。其中1例患者于術后第2天腹痛未見明顯緩解，自愿轉入外科行闌尾切除術，術后病理回報為急性化膿性闌尾炎。術后給予電話隨訪2～14個月，無一例復發。

四、并發癥

術中及術后未出現出血、穿孔、菌血癥等嚴重并發癥。

討 論

急性闌尾炎發生的病因主要是闌尾管腔阻塞，其中糞石形成和闌尾管腔狹窄是導致阻塞的常見因素。闌尾形態個體差異較大，管腔細長，闌尾外徑偶有擴張，故有研究表明[4-5]，僅CT及腹部超聲依據闌尾外徑大于7 mm是無法對闌尾炎進行可靠的診斷，誤診導致闌尾陰性切除率可高達8%～15%。所以對于闌尾炎術前診斷無金標準，既往仍然通過臨床表現（Alvarado評分）進行診斷。目前闌尾切除術仍是闌尾炎患者的首選方法，但其往往忽視了并發癥的問題，如切口感染、腸梗阻、切口疝等，發生率可達20%左右[6]。更有研究表明闌尾是人體重要的免疫器官，還具有免疫輔助和免疫再生的功能，闌尾的切除是結直腸癌發生的風險因素之一[7-8]。

近年來，一項回顧性研究分析表明[9]，內鏡ERAT可觀察闌尾內口及周圍黏膜，通過闌尾腔內造影直觀準確地確診急性闌尾炎。即使內鏡技術的進步，仍沒有證據可以顯示闌尾腔內影像，無法精準排除闌尾腫瘤。有學者將ERAT與外科切除進行對比研究[10]，對于急性非復雜性闌尾炎的治療，ERAT治療效果顯著，創傷小、恢復快、保留闌尾免疫功能和術后體表美觀。與此同時，另一項研究表明[11]，20例行ERAT患者雖治療效果較好，避免了外科手術，但通過ERAT對闌尾糞石的診斷后，不能達到“精準”取石的效果，其構思在未來的研究中研發“子母鏡”進入闌尾直視治療。

SpyGlass DS是一次性數字成像系統，其外鞘管徑為3.3 mm，設有1個鉗道（直徑1.2 mm），1個光纖通道（1 mm）及兩個沖洗通道，外鞘管的頭端可進行四方向調節，起初被用為膽胰管內的顯像，有助于通過狹窄部位。我中心曾探討ERAT對不典型闌尾炎治療，研究證實此方法安全、有效[12]。

本研究ERAT-S是在ERAT原理的基礎上進行改良，將內鏡逆行闌尾造影改良為經結腸鏡下SpyGlass DS直視闌尾腔內觀察，可使診斷更加精準化，11例患者在SpyGlass DS直視下可以清晰觀察闌尾腔內可見腔內糞、腔內膿液及膿苔附著、闌尾腔內壁充血水腫以及管腔走形迂曲、擴張、狹窄等，更加直觀精準地進行疾病的診斷，也避免了ERAT放射線造影對醫生、患者機體造成的損害，同時可以降低穿孔闌尾炎造影劑外漏至腹腔引起腹膜炎的現象。

另外，本研究ERAT-S是經結腸鏡下SpyGlass DS直視闌尾腔內具體情況，進行闌尾活體直視治療，所有患者均在SpyGlass DS直視下應用抗生素對闌尾腔內進行灌洗，將糞石、污穢物、膿液、膿苔盡量沖洗干凈，后將闌尾腔內液體抽吸干凈方可退出SpyGlass DS，術中無并發癥的發生。此方法的優勢更加顯著，不僅僅是手術時間、術后恢復時間較外科手術、ERAT明顯的縮短，更多的是治療的精準化，提高了治療的成功率，降低了穿孔、出血等并發癥的發生。11例患者術后均未留置支架，值得注意的是1例患者于術后第2天腹痛未見明顯緩解，自愿行闌尾切除術，術后病理證實為急性化膿性闌尾炎，對于該例患者進行總結反思，對于ERAT-S的治療，術后留置支架引流是否能緩解腹痛，從而避免腹痛不緩解進一步行外科手術。術后隨訪2～14個月，患者均未見復發，但由于隨訪時間屬于短期，仍需增加隨訪時間。

通過11例患者的研究，總結經驗如下：（1）操作者應該具備較豐富的結腸鏡操作經驗；（2）SpyGlass DS進入闌尾腔內進行抗生素的沖洗過程，需要抽吸同時進行，以防止闌尾腔內壓力過大造成醫源性穿孔；（3）SpyGlass DS至闌尾開口處可將光源打開，聯合導絲引導直視下進入闌尾腔，動作輕柔可減少醫源性刮傷、撕裂等情況發生；（4）操作可由助手協助，使操作更加簡便、安全。

綜上所述，通過ERAT-S的方法治療急性非復雜性闌尾炎有顯著效果、安全可行，但仍存在一些不足，如SpyGlass DS的成本較高，使用的操作者較少，仍需提高操作技術，該研究樣本量較少，對于急性化膿性闌尾炎術后是否留置支架引流1周需要進一步研究。通過本研究經結腸鏡SpyGlass DS治療為急性闌尾炎提供了內鏡直視化、微創化的治療方法，值得推廣。

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