老年結直腸癌患者腹腔鏡根治術圍手術期加速康復外科護理標準化工作流程的建立與實施

師存霞 張成武 才保加 袁桂琴

加速康復外科是根據現有的醫學證據，采用多模式策略，優化圍手術期處理措施，減少手術患者圍手術期的生理及心理創傷應激，最終達到改善外科患者術后恢復并縮短住院時間的目的[1]。加速康復外科護理作為ERAS的一個重要組成部分，近年在臨床得到廣泛應用，其中最成功的典范就是用于結直腸手術患者的快速康復外科治療[2]。傳統的經驗管理模式已越來越不適應現代護理科學的發展[3]，在護理管理過程中，建立標準化工作流程（standard operation procedure，SOP），是保證護理措施高效進行、促進護理質量提升、提高護理人員執業能力的一個重要手段。本研究旨在探討在老年結直腸癌腹腔鏡根治術圍手術期患者實施加速康復外科護理的過程中建立、實施SOP的應用效果，與常規實施加速康復外科護理的應用效果進行對比分析。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年9月至2019年6月青海大學附屬醫院收治的行加速康復外科護理的60例老年結直腸癌腹腔鏡根治術患者的臨床資料。納入標準：①所有患者經腸鏡檢查均確診為結（直）腸癌，且術后病理證實為結直腸癌；②年齡≥60周歲；③所有患者經檢查均符合手術治療指征，且無手術禁忌證；④患者簽署知情同意書；⑤腫瘤浸潤深度T1～T4；⑥經術前談話及宣教，患者同意行加速康復外科護理。排除標準：①患者年齡＜60周歲；②患者有遠處轉移；③患者合并有其他重大疾病，不能耐受手術治療；④患者拒絕或無法行腹腔鏡手術治療；⑤患者合并有腸梗阻、出血、穿孔等需急診手術；⑥患者依從性差，拒絕行加速康復外科護理。采用隨機數字表法分為加速康復外科護理SOP組30例（標準化組）及常規加速康復外科護理組30例（對照組）。標準化組平均年齡（63.47±8.082）歲，對照組平均年齡（62.13±10.068）歲，差異無統計學意義（t=0.569，P=0.572），兩組數據具有可比性，見表1。

二、治療方法

兩組患者均進行腹腔鏡結直腸癌根治術。根據美國麻醉醫師協會（ASA）患者體質狀況和對手術危險性進行分級，兩組患者ASA分級為Ⅰ級至Ⅲ級，兩組進行秩和檢驗，差異無統計學意義（Z=-0.896，P=0.370）；根據TNM分期法，兩組患者腫瘤分期為Ⅰ期至Ⅲ期，兩組比較差異無統計學意義（Z=-1.260，P=0.208）；兩組患者造瘺情況，對照組造瘺9例（占30.0%），標準化組造瘺13例（占43.3%），經χ2檢驗兩組差異無統計學意義（χ2=1.148，P=0.284），見表2。兩組患者腫瘤發生部位為直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸，腫瘤發生部位分布經確切概率法比較，差異無統計學意義（χ2=1.933，P=0.748），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者ASA分級、腫瘤分期、造瘺比較

三、護理方法

1.對照組

給予該組患者圍手術期常規加速康復外科護理措施。包括：（1）術前：①個體化綜合評估，制定護理方案；②術前ERAS宣教；③心理支持；④術前適當增加體育鍛煉、深呼吸訓練、床上大小便訓練，戒煙、戒酒；⑤以術前常規口服緩瀉劑替代傳統清潔灌腸；以術前口服碳水化合物電解質溶液替代傳統的禁飲；取消術前常規留置尿管；⑥以疼痛量表或疼痛尺應用替代主觀疼痛評估。（2）術中：體位安全管理，保溫措施應用。（3）術后：①當天可以離床，如術中留置尿管，第一次離床即可拔除尿管；②咀嚼口香糖，經口進食；③應用彈力襪；④有效的疼痛評估及護理；⑤進行ERAS健康宣教及出院指導，對有造口的患者進行造口護理示范及講解。以上圍手術期加速康復外科護理措施的應用可有效避免患者術前對手術認知不足、脫水、疼痛、低血糖，術中低體溫，術后感染、深靜脈血栓、無效或低效止痛及出院應對不足等風險。

表3 兩組患者腫瘤部位比較[例（%）]

2.標準化組

將常規加速康復外科護理措施按實施時間和項目進行分類、細化，制定、實施加速康復外科護理SOP。（1）成立老年結直腸癌腹腔鏡根治術圍手術期加速康復外科護理SOP工作小組。小組成員由護理部主任、副主任、胃腸外科護士長、加速康復外科護理組人員組成。（2）編寫老年結直腸癌腹腔鏡根治術圍手術期加速康復外科護理SOP。嚴格按照《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》中第五章“護理管理與質量持續改進”的“ 三、臨床護理質量管理與改進”要求，參考有關加速康復外科護理相關書籍[4]，結合老年結直腸癌腹腔鏡根治術患者身體特點、手術特點、加速康復外科護理特點等制定。①SOP形式：為表格式流程圖，所列條目為加速康復外科護理措施實施時間、主要護理項目、具體護理措施、護理重點、工作方式或應用工具。②SOP內容：將圍手術期SOP實施時間細化為入院當天至手術前二天、手術前一天、手術當天、術后第二天至出院。以實施時間為單位列出規范化加速康復外科護理項目及具體護理措施，并明確護理重點。如手術當天的護理項目為腸道準備、與手術室護士的交接班、患者麻醉床單元及其他護理儀器的準備、與復蘇室護士的交接班、術后生命體征監測、引流管護理、靜脈血栓栓塞癥的評估和預防、疼痛管理、管道護理、營養支持、刺激腸蠕動、早期活動及護理宣教。護理重點為確?；颊呱矸葑R別準確、不常規留置胃管、術后生命體征監測、良好止痛、引流通暢、盡早拔除尿管、預防腸梗阻，視情況下床活動以避免靜脈血栓栓塞癥及感染，掌握術后注意事項，對有人工肛門的患者示范更換人工肛門袋等方法。明確采取的主要護理工作方式或應用工具為書面及床頭交接班、臨床護理操作、示范指導、《疼痛量表》等評估表應用、口頭及書面宣教，可根據護理工作要求及重點選擇應用；護理措施必要時可細化至“小時”，如“術前6小時禁食固體”。（3）審核與批準：護理部主管護理質控副主任審核、簽字，護理部主任簽字批準后生效、執行。（4）培訓與實施：對實施SOP的護理人員進行培訓及考核后，由護理人員根據SOP中的流程指引，嚴格按照各個時間段的護理工作重點，運用準確的護理工具和護理方法對患者實施圍手術期加速康復外科護理各項護理措施。（5）修訂：進行有關SOP質量控制工作會議，就SOP應用效果、存在的問題等分析后及時進行修訂，所有修訂內容均需護理部主管護理質控副主任審核、護理部主任批準。（6）建立老年結直腸癌腹腔鏡根治術圍手術期加速康復外科護理質量評價標準，將護理不良事件、滿意度調查等內容納入統計范圍，進行評價統計。

加速康復外科護理SOP的建立旨在為護士明確患者圍手術期各時間段內的加速康復外科護理項目、措施和工作重點，以此為標準應用正確的護理方法和護理工具實施各項加速康復外科護理措施，并與SOP進行對照，及時查缺補漏，避免工作隨意性，確保護理工作及時、全面、準確完成。

四、觀察指標

（1）以現場查看患者、提問護士、查閱病歷等方式對標準化組與對照組患者的護理質量進行比較，護理質量的內容包括圍手術期各項評估、健康宣教與護理措施的落實情況，滿分為100分，分數越高說明護理質量越高。（2）患者滿意度調查。（3）患者不良事件發生率。

五、統計學分析

使用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析。計量資料統計描述采用均數±標準差，統計推斷采用t檢驗，非正態分布用秩和檢驗；計數資料統計推斷采用卡方檢驗、Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、護理質量評分

兩組患者護理質量評分比較，其中，兩組護理評估比較差異有統計學意義（t=4.0305，P=0.0002）；兩組健康教育比較差異有統計學意義（t=4.1509，P=0.0001）；兩組基礎護理比較差異無統計學意義（t=0.5678，P=0.5723）；兩組?？谱o理比較差異有統計學意義（t=2.6879，P=0.0094），兩組護理記錄書寫比較差異有統計學意義（t=2.0780，P=0.042），見表4。

表4 兩組患者護理質量評分比較

二、患者滿意度

兩組患者滿意度比較，術前兩組患者滿意度比較差異有統計學意義（χ2=4.043，P=0.044）；術后兩組患者滿意度比較差異有統計學意義（χ2=5.192，P=0.023）；出院隨訪滿意度兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.308，P=0.126），見表5。

表5 兩組患者滿意度比較[例（%）]

三、患者不良事件發生率

圍手術期兩組患者合計發生3例不良事件，其中，對照組發生2例（6.67%），分別為管道脫出與用藥錯誤，標準化組發生1例（3.33%），為跌倒，兩組采用χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.351，P=0.554），見表6。

討 論

隨著現代護理管理理念的不斷更新，通過實施標準化工作流程，落實護理措施、督導護理行為、提升護理質量已成為護理質量控制工作的重要方法，同時也使護理質量控制形成一個良性循環，促進了護理質量的持續改進[5]。

一、SOP的建立使加速康復外科護理工作更加科學化、規范化、程序化

腹腔鏡結直腸癌根治術因其創傷小、出血少等優點已廣泛應用于老年結直腸癌患者，如何促進患者的術后康復成為臨床研究的重點[6]。常規護理時，由于護士專業水平不同、護理方法不規范、健康教育意識缺乏等問題[7]，會使護理工作產生缺陷，而科學的護理是臨床療效的保障，可改善預后[8]。本研究中，通過制定詳細的工作流程表、流程圖及相應詳細說明，建立了科學、完整的老年結直腸癌腹腔鏡根治術圍手術期加速康復外科護理工作指引，指導護理人員按照流程規定的程序和步驟準確、及時、全面的完成各項護理工作，使工作更加科學化、規范化、程序化。

二、SOP的實施提高了加速康復外科護理工作質量

加速康復外科理念干預能最大限度地提高患者的恢復程度，促進術后恢復進程[9]，由于各醫院的醫療技術水平、學科發展實力、科學管理水平及人力資源配置不同，造成針對加速康復外科指南各條目的執行程度和執行效果不一，因此開展加速康復外科所能達到的實際效果必然存在差異[10]。有文獻證實，護理標準化工作流程已然成為新型護理模式，在英國、日本等地得到了廣泛地應用[11]。本研究中，護理人員依據SOP流程指引，在規定的時間內規范完成患者圍手術期的各項護理評估、健康教育、護理措施、疼痛管理，有效避免了因個人遺忘、經驗不足等因素造成的工作疏漏，同時，強化了護理人員之間的有效配合，從而提高了護理質量。經研究證實，采取護理標準化工作流程之后有效地提高了護理質量，降低了護理不良事件發生[12]。在本研究中，患者不良事件發生率亦有所降低，保障了患者安全。

三、SOP的建立有助于提升護理隊伍專業素質

在本研究中，護理人員通過查閱大量文獻資料、護理工作標準及規范掌握了加速康復外科護理圍手術期臨床護理、護理質控、護理管理知識；明確了SOP編寫、制定、培訓、審核等相關工作流程，完善了護理人員理論知識體系；在SOP實施中，護理人員依照流程指引開展行之有效的護理工作，提高了工作質量和效率，提升了患者、家屬對護理工作的滿意度，更好的體現了護理工作價值。

四、SOP需在實施過程中進行動態修訂與審核

科學的SOP需要在實施過程中及時發現問題、解決問題，進行修訂、審核后實施。本研究中，在SOP實施過程中，出現了靜脈血栓栓塞癥評估不足、術后宣教不全面等問題，召開了2次質量控制工作會議，對存在的問題等分析后及時提出了改進措施，進行SOP修訂，并審核、批準后執行，問題有效解決，護理質量得到提升。

表6 兩組患者不良事件發生率比較[例（%）]

綜上所述，老年結直腸癌腹腔鏡根治術圍手術期加速康復外科護理SOP的建立、實施為醫院持續開展加速康復外科護理，在各科室建立符合?？铺厣募铀倏祻屯饪谱o理SOP奠定良好基礎，值得在臨床推廣應用。