日間病房結直腸息肉切除患者的腸道準備質量現狀調查

顧君君 趙子夜 韓文軍 吳琴 王苗 陳佳 楊婷 于恩達,

日間醫療（ambulatory medicine）是一種有別于門診（outpatient）和住院（inpatient）的診療模式，指患者當天入院、當天手術、術后觀察24至48小時出院的治療模式[1]。2017年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，通知指出“要組織開展三級醫院日間手術試點”，可見國家層面對于日間醫療的重視并鼓勵開展日間醫療新模式，從而有效解決老百姓看病難、看病貴的問題，各大醫院也發展出相應的管理規范來提升日間醫療質量[2-4]。上海長海醫院于2009年5月成立日間病房（day wards），并將“內鏡下息肉治療”作為首批適宜病種，目前日間病房收治內鏡下息肉治療患者的總量已經達到1 800人/年。

結腸鏡是診斷和治療結直腸病變的重要手段，其診斷的準確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道的清潔程度，即腸道準備的質量[5]。目前國內外關于腸道準備質量影響因素的報告已有很多[6-7]，但是在日間醫療條件下的腸道準備質量狀況及其特點鮮有報道。因此，本研究旨在回顧性分析日間病房收治的內鏡下結直腸息肉治療患者術前腸道準備現狀，為實施干預奠定基礎，為提高日間病房環境下腸道準備質量、提升醫療質量及患者滿意度提供參考。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析方法，選取2018年7月至2019年4月在上海長海醫院日間病房接受腸息肉切除患者作為研究對象，并以同期在住院病房和門診條件下進行內鏡下結直腸息肉治療患者作為對比對象。納入標準：（1）診斷為“結直腸息肉”并行內鏡下息肉切除術；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）嚴重的心力衰竭、高血壓病、急性心血管疾病及肝腎功能不全者；（2）結直腸切除術后；（3）患者在檢查過程中因無法耐受而放棄治療；（4）同時接受了其他有創操作（止血、腸道支架置入等）；（5）腸易激綜合征；（6）炎性腸病；（7）臨床資料不全（無腸道準備評分、信息疑點不能確認等）。研究流程見圖1。

二、治療流程

1. 日間病房流程

圖1 研究樣本篩選納入流程

患者至門診開具待床證后至日間病房預約手術時間，預約周期為1個月～3個月，告知患者提前一周電話確認床位以及完成術前檢查，當日清晨在家完成腸道準備后辦理入院手續，等待手術，術后觀察一晚次日晨出院。

2. 住院病房流程

患者提前一天入院，入院后完善相關檢查，院內腸道準備，次日手術，術后觀察2天出院。

3. 門診流程

按照預約時間提前4～6小時腸道準備，隨后至內鏡中心進行治療。

三、腸道準備質量評估

應用阿羅奇克（Aronchick）量表[8]。該量表根據腸道準備后行結腸鏡檢查時所見腸道內殘留糞便、液體覆蓋腸黏膜的面積百分比將腸道準備效果分為5個等級，定義如下。極好（excellent）：少量清亮液體或超過95%的黏膜表面可見；好（good）：大量清亮液體覆蓋5%～25%的表面，超過90%的黏膜表面可見；中等（fair）：有可被沖洗和抽吸的半固體糞便，沖洗后超過90%的黏膜表面可見；差（poor）：半固體糞便不能被沖洗掉或吸走，低于90%的黏膜表面可見；不充分（inadequate）：需要重新做腸道準備并重新進行腸鏡檢查。根據原始評分進一步將腸道準備質量分為“好”（阿羅奇克評分“極好”、“好”）、“差”（阿羅奇克評分“一般”、“差”、“不充分”）兩個等級以便統計分析[9]。

四、資料收集

收集信息包括患者的一般資料（年齡、性別、來源）、檢查時間、盲腸進鏡等情況。根據患者檢查時間將其接受結腸鏡檢查的時間分為上午（8點～12點30分）、下午（12點30分～17點）和晚間（17點以后），以及上班（8點～11點30分及13點30分～17點）和加班（非前述時間）。

五、統計學分析方法

應用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，應用t檢驗；計數資料應用百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

六、知情同意與倫理學問題

患者接受結腸鏡檢查前均簽署知情同意書，申明結腸檢查相關風險及檢查數據、標本可能被用于學術研究。由于本研究屬于回顧性調查，未對檢查過程進行干預或使用生物標本，故本研究未進行倫理審查。

結 果

一、一般資料比較

研究期間共納入有效分析樣本4 278例次，受檢者平均年齡為（56.47±10.49）歲，性別、腸道準備質量、盲腸進鏡情況、來源、受檢時間分布詳見表1。

二、腸道準備質量相關因素

按照前述的腸道準備質量分類標準將其分為“好”、“差”兩組，與各項指標進行統計學檢驗，如表1所示。結果顯示兩組間年齡差異無統計學意義，男性、未完成盲腸進鏡、病房來源（包括日間病房和住院病房）、晚間和加班時間進行結腸鏡檢查是腸道準備不佳的相關因素，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。其中，未完成盲腸進鏡檢查8例，因為已將疼痛等其他原因導致的檢查失敗排除，這8例檢查未完成的原因均為腸道準備質量不達標，在本組數據中反映的情況是未完成盲腸進鏡與腸道準備質量存在必然聯系。這一原因同樣見于下述分層分析，不再贅述。

三、按來源分層的腸道準備質量相關因素

按照患者來源將數據分成“門診”（n=2 177）、“住院”（n=1 239）、“日間”（n=862）三部分，分別將腸道準備質量情況與各項指標做統計學檢驗，如表2所示。結果顯示，在門診患者中，性別（χ2=4.718，P＜0.05）和盲腸進鏡情況（χ2=21.040，P＜0.05）對腸道準備質量有影響；在住院病房患者中，盲腸進鏡情況（χ2=9.760，P＜0.05）和檢查時間的早晚分布（χ2=6.100，P＜0.05）對腸道準備質量有影響；在日間病房患者中，盲腸進鏡情況（χ2=15.011，P＜0.05）、檢查時間的早晚分布（χ2=10.525，P＜0.05）和醫生加班狀態（χ2=4.669，P＜0.05）對腸道準備質量有影響。

表1 腸道準備質量相關因素（總體）（±s，例）

表1 腸道準備質量相關因素（總體）（±s，例）

注：*P＜0.05，差異有統計學意義；**年齡應用t檢驗，其他應用χ2檢驗（盲腸進鏡用Fisher's精確檢驗）

檢驗值 P值*差（n=627） 好（n=3 651）年齡** 56.88±10.65 56.40±10.46 -1.064 0.287性別 11.091 0.001*男3 022 478 2 544女1 256 149 1 107盲腸進鏡0.000*完成 4 270 619 3 651未完成 8 8 0來源16.610 0.000*門診 2 177 272 1 905住院病房 1 239 211 1 028日間病房 862 144 718時間檔14.508 0.001*上午 2 147 289 1 858下午 1 732 255 1 477晚間 399 83 316工作檔13.199 0.000*上班 2 758 364 2 394加班 1 520 263 1 257因素 例次數（n=4 278）腸道準備質量

討 論

結腸鏡檢查是目前結直腸癌篩查的金標準。通過結腸鏡檢查，醫生可以及時發現并切除結直腸癌的癌前病變——腺瘤，從而達到預防結直腸癌的目的[10]。然而，結腸鏡檢查的質量控制十分重要，因為腸鏡檢查中的漏檢現象是十分普遍的，文獻報道以及我們的經驗均表明腺瘤的漏檢率在20%以上[11-12]。結腸鏡檢查的質量與腸道準備的好壞密切相關，腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）對腸道準備質量十分敏感，因此也被作為結腸鏡質量評價的核心指標。美國消化內鏡協會（ASGE）在2015年結腸癌篩查與監測質控指標更新[13]中要求，50歲以上白人平均風險人群的ADR應達到25%以上（男性30%、女性20%）。在腸道準備質量較差的情況下，腸黏膜表面可能被腸內殘留物覆蓋以致病變部位被掩蓋進而導致ADR下降，并可能導致盲腸進鏡率（cecal intubation rate，CIR）降低、延長操作時間、加重患者痛苦、縮短再次腸鏡的間隔時間、增加醫療費用[5，14]。腸道黏膜的清潔程度直接影響檢查的效果，好的腸道清潔程度依靠于充分的腸道準備[15]。

表2 腸道準備質量相關因素（不同來源）（±s，例）

表2 腸道準備質量相關因素（不同來源）（±s，例）

注：*P＜0.05，差異有統計學意義；**年齡應用t檢驗，其他應用χ2檢驗（盲腸進鏡用Fisher's精確檢驗）

腸道準備 腸道準備 腸道準備因素 門診 檢驗值P值*住院 檢驗值 P值 日間 檢驗值 P值差好差好差好總數 2 177 272 1 905 1 239 211 1 028 862 144 718年齡 ** 57.18±10.88 56.37±10.77-1.148 0.251 55.67±10.15 55.37±9.79-0.405 0.686 58.10±10.8357.94±10.40 0.167 0.867性別 4.718 0.030* 2.285 0.131 2.350 0.125男 1 467 199 1 268 961 172 789 594 107 487女 710 73 637 278 39 239 268 37 231盲腸進鏡 0.000* 0.002*0.000*完成 2 174 269 1 905 1 237 209 1 028 859 141 718未完成 3 3 0 2 2 0 3 3 0時間檔 0.151 0.927 6.100 0.047*10.525 0.005*上午 1 263 155 1 108 719 111 608 165 23 142下午 800 102 698 491 91 400 441 62 379晚間 114 15 99 29 9 20 256 59 197工作檔 3.743 0.053 1.048 0.306 4.669 0.031*上班 1 602 187 1 415 732 118 614 424 59 365加班 575 85 490 507 93 414 438 85 353

上海長海醫院日間病房集中收治日間手術（內鏡治療）患者，腸鏡下治療患者至今已累計15 000例。我們體會到，由于醫療流程存在差異，日間病房患者在腸道準備方面與門診患者和住院病房患者均有顯著不同。日間病房患者均于當日上午入院，入院后等待治療，具體治療時間差異較大，主要受到內鏡醫生前序腸鏡操作情況影響，如門診腸鏡數量較多或困難操作數量較多，則會造成日間病房息肉治療患者受檢時間顯著延遲。加之此類患者均被要求入院前完成腸道準備，而后還需要處理入院手續相關問題，這一方面造成了腸道準備的時間倉促，另一方面可能造成腸道準備時間和接受檢查時間的間隔超出理想的4～6小時，從而影響腸道準備質量[5，16]。與之相比，住院病房患者通常在檢查前一日即可入院，腸道準備過程在院內完成，所以時間相對寬裕；但由于其接受治療的時間同樣受到前述因素的影響，腸道準備質量也不及門診患者。本研究中腸道準備不合格率為14.7%（627/4 278），其中門診（12.5%，272/2 177）顯著優于住院病房（17.0%，211/1 239）和日間病房（16.7%，144/862），這與Chan等[14]報道一致，即住院是腸道準備質量差的危險因素。既往國內研究也提出住院患者腸道準備質量較門診患者更差[15，17]，但對于背后原因缺乏探討。我們認為，日間病房和住院病房患者均缺乏個性化的腸道準備時間安排是造成其腸道準備質量顯著差于門診腸鏡的重要原因。

本研究結果顯示晚間檢查的腸道準備不合格率（20.8%，83/399）顯著高于上午檢查（13.5%，289/2 147）和下午檢查（14.7%，255/1 732），可以看到腸道準備質量隨著時間推延而下降，上下午之間尚未出現顯著差異，而進入晚間則顯著下降。但是亞組分析提示該影響僅存在于住院病房和日間病房患者中，門診患者未受其影響。門診患者絕大多數（94.73%，2 063/2 177）可在白天完成檢查，這一比例明顯高于病房患者（86.44%，1 816/2 101），而晚間檢查的絕大多數都是由于前序檢查占用時間過多導致的檢查推遲，而不是有計劃進行的，腸道準備質量普遍下降。另外，大多數下午進行檢查的門診患者都是按計劃進行的，他們在預約時就已被告知下午檢查，因此建議腸道準備時間也做了相應調整（當日上午進行腸道準備），而日間病房和住院病房患者較難確定其檢查時間，因此也就無法做出預先調整，導致相當數量患者的腸道準備時間超出6小時[18-19]。蔡賢黎等[20]對上海中山醫院消化內鏡日間手術病房的352例次檢查進行的分析表明，在上午進行檢查較之下午其腸道準備質量更差，看似與本研究結果相反，然而這并不是單純的檢查時間問題，而是檢查流程的系統問題。該中心施行入院后腸道準備策略，大部分患者于上午入院并行腸道準備，檢查時間被安排在下午，整個腸道準備過程是在醫護人員的指導下完成的。相比之下，于上午接受檢查的患者是在院外完成腸道準備的，整個過程較為倉促。從整體上看，該研究中的腸道準備不合格率為18.0%（62/344），較本研究（14.7%）略高。所以，檢查時間是在上午、下午或者晚上并非最重要，是否有計劃的進行、間隔時間是否合理才是關鍵。

從正常上班時間和加班時間情況分析可以發現，日間病房患者有更大的比例是在非正常上班時間檔完成檢查的，比例高達50.8%（438/862），而門診患者和住院病房患者分別只有26.4%（575/2 177）和40.9%（507/1 239）。統計結果說明，加班時間接受檢查已經成為日間病房患者腸道準備質量較差的獨立危險因素。綜合上述兩點，我們認為不能夠按照正常工作時間接受檢查（加班或晚間）是造成日間病房患者腸道準備質量差的重要原因，相關報道也表明這種情況可能降低病變檢出率[21-22]，需要引起重視。

本研究的局限在于，醫生在面對腸道準備較差患者的處理態度上可能因其來源不同而異。門診患者如果是首次腸鏡并發現病變，若腸道準備不佳，醫生可能更傾向于囑其擇期再行治療，而腸道準備良好可能成為醫生選擇同期治療的一個促進因素。而對于病房來源患者，除非腸道準備不可接受，否則醫生更傾向于進行治療而不是令其改期。上述因素可能造成選擇偏倚。同時，受限于回顧性調取資料的限制，本研究未能采集足夠豐富的風險相關因素進行分析，研究的豐富程度尚有提高空間，這也是下一階段研究重點加強的部分。