肛周深部間隙膿腫的手術入路選擇

董青軍 秦欽 王琛 曹永清 陸金根

肛周膿腫是肛周間隙感染化膿性疾病，以局部紅腫、疼痛為主要臨床表現，男性高于女性，發病年齡高峰為20～40歲[1]，每年新發病例約為2/10 000～10/10 000[2]。肛門深部間隙膿腫因其病變范圍廣，侵犯部位深，病灶隱匿，極易誤診漏診，多需經驗豐富醫生結合癥狀、體征和影像學檢查確診[3]。若感染得不到及時的控制，會導致膿液擴散，甚至發生膿毒癥、敗血癥及壞死性筋膜炎等嚴重并發癥，被業界公認為肛腸科的疑難病。

目前，肛周膿腫的致病因素主要包括肛腺感染、炎癥性腸病、外傷和腫瘤等。其中，肛腺感染導致腺源性的肛周膿腫占90%[4]，其主要的發病機理與各種病因引起的隱窩腺感染密切相關[5]，即遵循“肛腺感染學說”[6]，多由于各種原因引起肛腺阻塞、損傷感染，炎癥穿透內括約肌，自括約肌間向上、下和外三個方向擴散[7]（見圖1），形成肛門直腸周圍高低位括約肌間、坐骨直腸窩、肛管后間隙、直腸后深間隙和骨盆直腸間隙等間隙膿腫（見圖2）。

切開引流術是肛周膿腫的基本治療原則[11-12]，手術目的是使感染得到及時有效的控制。術中盡量保留肛門括約肌的完整性，使膿液順利排出，控制感染阻止炎癥繼續擴散，可配合置管、拖線及負壓吸引等技術減小損傷，使病灶局限促進愈合。但單純盲目的切開引流術常因引流不暢、深部的膿腔間分隔和馬蹄形膿腫，導致術后1年內約有44%～50%患者出現膿腫復發[1，3]，肛周深部間隙膿腫術后反復發作容易導致肛瘺形成[13]。

圖1 肛腺感染在肛周間隙擴散路徑示意圖[8-10]

圖2 肛周膿腫好發的組織間隙正側位圖

肛周膿腫的手術方式眾多，臨床醫師術前應全面準確地評估，根據患者的癥狀、感染灶侵犯肛門直腸周圍的間隙、術前影像學（MRI、肛周及腔內超聲等）等檢查結果和醫生的臨床經驗制定個性化治療方案。術中進一步明確肛周膿腫類型、侵襲的范圍和深度、與肛門括約肌的關系從而選擇恰當的手術方式，規范化的治療方案，達到充分引流的目的。如何在有效的肛周膿腫切開引流基礎上降低肛瘺的形成率，或降低復雜性肛瘺的形成是肛腸外科醫師在治療肛周深部間隙膿腫面臨的重要挑戰。

目前手術入路多種多樣，經典方式包括外括約肌外、括約肌間和直腸腔內入路，當然對于直腸周圍深部間隙膿腫也有經腹入路或兩種、多種聯合入路的方式。手術入路選擇應根據膿腫的位置、范圍和深度作出最佳判斷，尤其對肛門直腸周圍深部間隙的膿腫，如坐骨直腸窩膿腫、肛管后深間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后深間隙膿腫、高位肌間隙膿腫和高位直腸黏膜下膿腫等疑難深部膿腫的規范化手術，直接關乎患者的預后。因此，如何設計切口，如何選擇合理的手術入路顯得尤為重要。

一、外括約肌外入路

肛腺感染穿透內括約肌后，術前影像學檢查證實感染源于肌間且無明顯向上、下蔓延，直接向外穿透外括約肌，局限于肛提肌下方肛管周圍間隙，或者感染自外括約肌外的肛周間隙繼續向上突破肛提肌達到直腸周圍間隙。此類膿腫多在外括約肌外的膿腫波動明顯處做弧形切口，手術切口盡量靠近肛門緣，可配合拖線、置管和負壓吸引[14]等技術使引流通暢。主要適用于外括約肌以外的間隙膿腫，是坐骨直腸窩膿腫、肛管前后間隙膿腫、肛管周圍間隙合并肛提肌上方膿腫（感染途徑非肌間直接蔓延至肛提肌上方的膿腫）的主要入路方式（見圖3～5），術后多形成經括約肌肛瘺，正確入路可降低復雜性肛瘺形成的比例。

二、括約肌間入路

圖3 坐骨直腸窩膿腫圖4 坐骨直腸窩伴肛提肌上方膿腫

圖5 肛外括約肌外側伴發肛提肌下方多間隙膿腫病例。5A：肛周膿腫外觀；5B：肌外切開聯合拖線；5C：拆除拖線隨訪

肛腺感染突破內括約肌后，炎癥沿內外括約肌間隙向上或向下擴散，未突破外側的外括約肌和上方的肛提肌，形成高、低位括約肌間膿腫。此類括約肌間膿腫首選括約肌間入路的手術方式（見圖6）。當然，部分患者感染灶自肌間向上蔓延達到肛提肌上方，對于高位括約肌間伴肛提肌上方的間隙膿腫美國結直腸教科書主張經直腸腔內切開引流[4]（見圖7），作者認為若此類膿腔相對較小，波及范圍局限，仍可以考慮采取括約肌間切口，直腸腔內手指引導，沿肌間鈍性分離至肛提肌上間隙的膿腔，將引流管（蕈狀頭、T形管）自肌間切口置入至膿腔頂端引流[15]，視膿腔范圍可配合拖線引流[16]，后期膿腐組織將盡后，肛周MRI檢查確認無明顯炎癥和積液后拔出引流管和拆除拖線，降低復雜性肛瘺的形成[16]，同樣收到較好的臨床效果（見圖8～9）。

三、直腸腔內入路

肛隱窩感染后，未穿透內括約肌向上蔓延，形成直腸黏膜下膿腫，或穿透內括約肌后進入括約肌間隙，炎癥繼續向上蔓延擴散至肛提肌上方，形成骨盆直腸周圍膿腫[17]，如直腸前間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫和直腸后深間隙膿腫（見圖1～2）。上述類型的膿腫優選經直腸腔內入路的引流方式（見圖10～11）。但隨著肛周MRI等檢查手段的普及，提高了術前的精準評估，此種入路方式目前臨床較少應用。

四、經腹入路

肛周膿腫的發病多遵循肛腺感染學說，但非腺源性深部間隙膿腫也時有所見，如克羅恩、結核病、腫瘤以及外傷等引起膿腫，常無蔓延和侵犯規律可尋，發病嚴重，病情復雜，可形成高位骶前間隙膿腫、直腸周圍盆腔深部間隙膿腫。傳統的經會陰部手術入路無法達到膿腔的深部，可選擇經腹部入路，如腹股溝入路治療髂窩膿腫[18-19]，采用傳統的切開或腔鏡輔助的方式在術前準確定位的基礎上，打開膿腔，置入引流管反復沖洗后負壓引流，此類患者術后可形成括約肌外等非腺源性瘺管。

五、聯合入路（兩種及以上入路）

當然，臨床上肛周膿腫的發病部位較為復雜，單一入路的手術方式很難徹底解決臨床難題，常采用聯合入路的形式，在充分引流的基礎上降低肛瘺的復雜程度。目前臨床較多的是括約肌間和肌外聯合入路、直腸內和肌外聯合入路，也有關于多間隙引流等肛周深部間隙膿腫的引流方式[20]。

“腺源性”肛瘺的發病學說描述了肛周膿腫的發展過程（見圖1），在肛周膿腫發病過程中，30%～70%伴有瘺管的存在[1，3]，臨床實踐發現反復的慢性感染在括約肌間可形成潛在的炎性管道組織。手術采用括約肌間和括約肌外聯合入路，結合術前的影像學檢查，在炎性管道組織對應的括約肌間溝處做弧形切口，鈍性分離找到疑似炎性的管道并于兩側精準地結扎后離斷，外括約肌外側做放射狀多點小切口，鈍性分離到膿腔的頂端，引流膿液通暢（見圖12～13），根據管道走形配合引流管或松弛掛線以減少局部組織的損傷（見圖14），保留肛門括約肌，保護肛門的生理功能。

圖6 高位括約肌間膿腫 圖7 高位肌間伴肛提肌上方膿腫直腸內引流 圖8 高位肌間伴肛提肌上方膿腫肌間置管引流

圖10 黏膜下膿腫

總之，關于肛周深部間隙膿腫的手術入路是當今探討的熱點與難點，患者就診時癥狀和體征多樣化，醫生的臨床經驗和解決問題的角度各有不同，最終采取的臨床決策各異。因此，肛周深部間隙膿腫的治療應遵循臨床診治規范，制定個性化的方案，采取恰當的手術入路，減少局部的損傷，降低患者的痛苦，保護肛門的功能，減少形成肛瘺或復雜性肛瘺給患者帶來二次手術的痛苦，使患者收益最大化。

圖11 高位肌間伴肛提肌上方膿腫經直腸入路切開引流病例。11A：肛周膿腫外觀；11B：探查膿腔深度；11C：直腸內切開引流

圖12 括約肌間結扎和肌外引流 圖13 括約肌間結扎和肌外置管引流

圖14 括約肌間結扎阻斷和肌外置管引流病例。14A：肛周膿腫范圍；14B：肌間似炎性黏連管道組織；14C：結扎似炎性管道組織；14D：膿腔引流；14E：膿腔置管，肌間切口縫合；14F：術后18天隨訪