徐湘江教授采用綜合療法調治功能性消化不良經驗

王 皓，徐 慧，徐湘江，穆江華，張 勇

(1.華北石油管理局總醫院，河北 任丘 062552； 2.華北石油中醫醫院，河北 任丘 062552；3.滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000； 4.保定潤聯生物科技有限公司，河北 保定 071000)

功能性消化不良(functional dyspepsia， FD),指胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀,具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項或多項的癥狀，不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋產生癥狀原因的疾病，其發病機制至今尚未完全闡明。FD影響人們的身心健康和生活質量,主要涉及心理健康、胃腸動力異常和感覺異常等方面。FD的患病率為10%～30%[1]，西醫學目前無特效藥物；中醫藥治療有較多優勢，FD是其優勢病種。FD的臨床癥狀和治療方法散見于中醫學“痞滿”“胃痛”“胃脹”“嘈雜”“納呆”“中滿”“吐酸”等的記載中。徐湘江教授是滄州中西醫結合醫院脾胃肝病科主任，名中醫，第五批河北省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫三十余載，長期致力于脾胃病、肝膽病的臨床、研究與教學工作，學術思想既包含傳統中醫經典的精髓又吸收現代最新研究進展，衷中參西。筆者有幸跟師侍診，獲益頗豐，現將徐師治療功能性消化不良經驗總結如下。

1 肝脾同調

肝脾同調的病因病機為木土同病。肝木之疏泄功能與脾土之升、胃土之降緊密相關。《血證論》載： “食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝體陰而用陽，主疏泄，輔助脾之升清、胃之降濁而運化水谷，布散精微物質。脾胃的氣機升降是肝氣疏泄的樞紐動力，兩者相輔相成。肝失疏泄，則脾不升清而眩暈、泄瀉；胃不降濁而噯氣、呃逆等。脾胃氣機升降失常，肝氣郁滯出現上腹脹滿、情志不暢。

在五行生克乘侮方面，肝膽之木與脾胃之土之間存在相克關系。肝為陰木，膽為陽木；脾為陰土，胃為陽土。肝木性條達，為春令，風氣散發；脾土性濕潤，為長夏，濕氣壅盛。一方面，土濕之氣能生長萬物而不致壅結，有賴于風木之氣的散發；濕盛則郁，肝之條達還可以疏泄脾濕太過……故曰木克土。若相克轉為相乘，即如《素問·氣交變大論篇》所言“歲木太過……脾土受邪”，脾土受損，可見脘腹疼痛、大便溏瀉、納呆等。另一方面，胃氣壅塞致土壅木郁，脾土侮木，則可見腹脹、早飽、食欲不振，甚至呃逆、嘔吐等。

在經絡循行方面，《靈樞》記載足厥陰經“抵小腹，挾胃”。足厥陰經與足太陰經、足陽明經的經脈氣血相通，存在經絡傳導的通路。相互連接的經絡是正氣也是病氣相互傳導的通道。《靈樞·經脈》云：“……是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，飧泄。” 葉天士在《臨證指南醫案》中提出：“病由肝臟厥氣，乘胃入膈，致陽明經脈失和。”“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫。”“肝陽直犯胃絡，為心下痛。”這也是木土同病的理論的佐證。

肝脾同調即土木同調，其理論主要基于“木土的疏化”理論——肝主疏泄，土得木而達，協調脾胃升降，促進脾胃消化、吸收和轉輸；脾主運化，脾土營木，為氣血生化有源，濡養肝體而利于發揮疏泄功能。此猶如自然界的樹木與土地的關系——土壤不肥沃，樹木得不到充分滋養，長勢羸弱，枝不繁葉不茂；而樹木發達的根系可以疏松土壤，避免土壤板結，并可保護土壤，防止水土流失。葉天士在《臨證指南醫案》中也給出了相應的治法——醒胃必先制肝，制木必先安土。肝脾同調在功能性消化不良的治療中發揮了重要作用。徐師治療FD的基礎方為：茯苓20 g，白術15 g，柴胡15 g，枳實15 g,白芍20 g。白術健脾益氣。茯苓甘淡、健脾胃、安心神，《醫學啟源》記載其“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃”。柴胡入肝膽經，疏肝解郁。白芍斂陰養血柔肝，與柴胡合用，補養肝血，調達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。茯苓、白術健脾，柴胡、白芍疏肝。枳實歸脾胃肝經，通調氣機，恢復氣機的升清功能。此體現了肝脾同調的思路。

2 身心同治

徐師在臨床中發現，FD患者不同程度存在焦慮抑郁狀態，屬于身心疾病范疇。思則傷脾，怒則傷肝，從肝而論，肝疏泄不及，肝氣郁結，則郁郁寡歡；肝疏泄太過，肝火上炎，則忿忿不平。《素問·六元正紀大論篇》云: “木郁之發，民病胃脘當心而痛。”從脾而論，心情不暢，脾氣受損，則滿悶不舒而成痞滿；病情進一步發展，胃氣隨之上逆，進而出現呃逆、噯氣、嘔吐等癥狀。究其原因，一方面與患者自身的性格相關；另一方面與病程日久，久治不愈，部分患者擔心有致癌風險，會出現焦慮抑郁的狀態。現代流行病學調查研究[2]發現，FD 患者具有內向、神經質、精神質的人格特點。研究[3]發現，外向與焦慮呈負相關，神經質與焦慮呈正相關。徐師在臨床中總是強調FD是身心疾病，不僅要醫治好患者機體的病變，還要關注患者的心理問題。

徐師認為：在常規用藥基礎上對FD患者積極進行心理疏導，可以幫助患者化解不良反應和情緒，恢復患者的正確認知，使其盡快脫離心理危機，重建內心的穩定和精神活動的平衡。這對改善FD的癥狀、促進患者康復具有重要意義[4]。劉建平認為，目前西醫學提到的腦腸軸與中醫學心肝在情緒方面的調節功能是息息相關的[5]。對于緊張焦慮、精神不能放松的患者，建議給予音樂療法，因為輕音樂、古典音樂有利于緩解精神緊張，在治療抑郁癥方面有著獨特療效[6]。在實際工作中上，徐師與心理門診醫生溝通，對有需求的患者，進行心理疏導以舒暢情志，避免焦慮、抑郁等不良情緒。杜曉娟等[7]也認為，FD與患者的抑郁狀態互為因果，相互影響，抑郁可致疾病纏綿難愈。

3 外治法同用

徐師注重外治法在FD治療中的運用，中藥內服結合外敷，可使療效更加顯著。外治法主要采用臍部貼敷法。神闕穴即肚臍，為先天時期母體與子體連接的通道，是先天元氣出生之地，也是后天脾胃所圍繞的地方，即“五臟六腑之本，沖脈循行之地，元氣歸藏之根”。神闕穴位于大腹中央，中央戊己土，氣血之所匯聚，可治肝壯脾，補益氣血。外敷的主要藥物為肉桂、丁香、草豆蔻、花椒、烏藥等。肉桂溫中健脾，除積通脈；丁香溫中降逆，《醫林纂要·藥性》中稱其“補肝潤命門，暖胃去中寒”；草豆蔻芳香醒脾，散結除穢。肉桂、丁香、草豆蔻合用，體現了肝脾同調的思路，且此3種中藥的藥氣辛香走竄，可載諸藥滲透入肌膚，有利于藥性的發揮。花椒溫通，烏藥行氣。該法肝脾同調。楊國志等[8]的研究也表明，穴位貼敷法對FD效果顯著。現代研究發現，腦腸軸及其釋放的腦-腸肽使信號雙向傳入，將大腦的情感、認知中樞和外周的胃腸道功能狀態連接起來[9]。徐師認為，臍部貼敷法可以通過刺激臍周氣血從而影響胃腸道功能，既治療局部病變，又可通過調控腦腸軸來調節情志；而情志的舒暢又可以改善胃腸功能，從而改善FD的臨床癥狀。這種雙向調節也是身心同治的體現。

4 辨證的醫養結合

辨證的醫養結合是指辨清證型后在給予藥物治療的同時給予針對性的飲食、運動、情志調節等養護建議，為患者提供更適宜自我調養的養生方案。這樣不僅可增強醫患的互動，還可改善患者的身心狀態，增強自我調護、自我管理的能力，體現中醫學既病防變、未病先防的思想。徐師將FD主要分為脾胃陽虛證、脾虛血瘀證、脾虛下陷證、濕熱壅盛證4個證型進行治療。

4.1 脾胃陽虛證

癥見：食納減少，脘腹脹痛、怕冷、飲冷后加重，面色萎黃，四肢倦怠，少氣懶言，便溏，舌淡，舌苔白或白膩，脈弱。治則：溫中健脾，理氣除脹。處方：基礎方加佩蘭 12 g，生姜 6 g，太子參 10 g，砂仁8 g，焦神曲 15 g，焦麥芽 15 g，焦山楂 15 g，桂枝 10 g，白豆蔻 9 g，炙甘草 9 g。方解：太子參、炙甘草與基礎方中的茯苓、白術組成四君子湯，補益脾胃。另外炙甘草益氣補中，緩急止痛。生姜溫胃和中，桂枝具有溫通經絡以行氣血之功，兩藥合用可溫運中焦。佩蘭、砂仁、白豆蔻芳香化濕，醒脾開胃。焦三仙消食健脾胃。

調護建議：多吃溫熱性的食物如羊肉、核桃、龍眼、紅棗等，養生食譜推薦太子參生姜紅棗粥、當歸生姜羊肉湯。運動以舒緩為主，如太極拳、八段錦等，以手足溫暖、身體微微出汗為度。音樂以悠揚沉靜為主，如《春江花月夜》《月光奏鳴曲》等。

4.2 脾虛血瘀證

癥見：脘腹脹滿或疼痛、疼痛位置固定，納呆，乏力，大便不暢或便溏，舌質暗紅或紫暗，舌下絡脈迂曲。治則：和胃化濕，理氣化瘀。處方：基礎方加砂仁9 g，焦三仙各9 g，百合20 g，莪術9 g，佩蘭10 g， 生姜5 g，大棗8 g。方解：砂仁歸脾、胃經，行氣調中，和胃醒脾。佩蘭醒脾化濕。莪術是徐師治療該證型時必用的中藥，辛、苦、溫，歸肝、脾二經，具有破血行氣、消食化積、止痛等功效。莪術揮發油對多種癌細胞有直接抑制作用，還能提高免疫，使機體獲得顯著的免疫保護效應[10]。其水煎劑能夠提高胃竇、幽門括約肌乙酰膽堿酯酶的含量及活性，減少胃動力障礙而促進胃及十二指腸平滑肌收縮[11]。百合歸心、胃、肺經，《本經》載其主邪氣腹脹、心痛；此外，百合還可安神寧心，調節情緒。

調護建議：飲食以健脾、化瘀為主，可食三七粉、生山楂等，養生菜推薦三七燉雞等。運動以伸筋通絡為宜，如少林易筋經。音樂以輕松活潑為主，如《胡笳十八拍》《西班牙斗牛士進行曲》等。

4.3 脾虛下陷證

癥見：胃脘重墜作脹，食后尤甚；肛門重墜，大便次數增多，日行數次，甚或脫肛；婦女或可見子宮下垂；氣短乏力，倦怠懶言，頭暈目眩，面白無華；舌苔淡白，脈緩弱。治則：補益中氣，升陽益胃。處方：基礎方加黃芪20 g，太子參15 g，升麻9 g，葛根12 g，地黃20 g，山萸肉12 g，炙甘草10 g。方解：該方取張錫純《醫學衷中參西錄》的升陷湯之意。以黃芪為主者因其既善補氣又善升氣。柴胡為少陽之藥，引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。葛根為太陽之藥，益胃升陽。三陽之藥，共同升達陽氣。因脾虛下陷，用太子參有培氣之意，加山萸肉、地黃以防氣機之渙散也。

調護建議：飲食上多食補氣升提的食物如黃芪燉雞。可以艾灸百會等有升提作用的穴位，用中藥貼敷神闕、中脘、足三里。運動以慢走、八段錦等舒緩動作為主。遇到大風、大寒、雨雪天氣則不宜外出。

4.4 濕熱壅盛證

癥見：胃脘脹滿或脹痛，呃逆，噯腐，或反胃嘔吐、食后尤甚，惡心厭油，口苦，泛酸嘈雜，大便不暢或干結，可伴有兩脅脹滿或脹痛，苔白厚膩或黃厚膩，脈滑數。治則：清熱化濕，通里攻下。處方：基礎方加大黃 8 g，黃連 10 g，黃芩 12 g，清半夏 10 g，生姜 5 g，大棗 8 g，吳茱萸 5 g。方解：本證型取半夏瀉心湯之意。半夏瀉心湯可刺激生長素及胃促生長素釋放，增強胃動力，促進胃排空，從而改善患者的胃腸功能[12]。吳茱萸為厥陰經之藥，肝脾同調，同時也防止芩、連苦寒之藥妨礙脾胃運化。吳茱萸與黃連兩者相合源于《丹溪心法》左金丸，辛開苦降，辛以散之——疏散肝郁，苦以降之——清降胃熱，多治療肝旺乘脾，寒熱錯雜，升降失司，針對兩脅脹痛、吞酸、口苦等癥。

調護建議：飲食上忌飲酒，忌食肥肉、辛辣煎炸食品，多食蔬菜、水果以增加膳食纖維。宜選運動量較大的運動，如球類運動、登山運動等。脾主四肢，充足的運動量有助于激發患者脾胃的功能。音樂以凄切低沉為主，如《梁祝》《追夢人》等。

5 病案舉例

5.1 脾胃陽虛證

例1 患者，女，25歲，2019年3月11日初診。主訴: 間斷性脘腹脹滿1 年余，加重1個月。患者1年前因剛參加工作，壓力大，精神緊張，情緒焦慮，出現間斷性脘腹脹滿，間斷服用藥物( 具體不詳)，癥狀時輕時重。1 個月前因情志不暢癥狀加重，遂來求治。刻下癥見：胃脘脹滿，飯后明顯，喜熱飲，飲冷后癥狀加重，伴噯氣、惡心，嘔吐，納呆，寐差，入睡困難，易醒，大便溏瀉，小便調。舌淡，苔白膩，脈弱。輔助檢查示: 全消化道造影未見明顯異常。西醫診斷: 功能性消化不良。中醫診斷: 胃痞，證屬脾胃陽虛。治以溫中健脾，理氣除脹。處方：茯苓20 g，白術15 g，柴胡15 g，枳實15 g,白芍20 g，佩蘭12 g，生姜6 g， 太子參10 g，砂仁8 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，焦山楂15 g，桂枝10 g，白豆蔻9 g，炙甘草9 g。14 劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚2次飯后溫服。肉桂、丁香、草豆蔻、川花椒、烏藥各等分，打粉，每日5 g，用姜汁調和成丸狀，放入臍部凹陷中，其上敷蓋膠布以固定。24 h后去除藥丸,洗凈臍部,隔日再貼。囑調暢情志，避免壓力過大；所聽音樂以悠揚沉靜為主，如《春江花月夜》《月光奏鳴曲》等；多吃百合生姜紅棗粥；進行適量運動，如散步、練習八段錦等。2019年3月25日二診:諸癥均有減輕，繼服上方7劑。后隨訪，未訴明顯不適。

按 該患者胃脘脹滿，情緒異常，輔助檢查未見明顯異常，可診斷為功能性消化不良。喜熱飲，飲冷后癥狀加重，大便溏瀉，結合舌脈，可診斷為胃痞，辨證屬于脾胃陽虛證。太子參、茯苓、白術、炙甘草組成四君子湯，補益脾胃；生姜溫胃和中；桂枝溫通經絡；佩蘭、砂仁、白豆蔻芳香化濕，醒脾開胃；焦三仙消食健脾胃；柴胡與枳實配伍，取四逆散之意，疏肝理氣。同時調暢情志，配合音樂、飲食、運動綜合調理，身心同治。

5.2 濕熱壅盛證

例2 患者，男，32歲，2019年8月16日初診。主訴：反復上腹部脹悶 1年余。現病史：患者平素工作壓力大，應酬較多，1年前出現上腹部脹悶，餐后飽脹，飲酒后加重，納呆，伴惡心、噯氣，反酸，睡眠差，小便黃，大便干結不暢，無腹痛。曾于外院行電子胃鏡、心電圖、腹部彩超檢查，未見明顯異常；曾多次服用促胃動力藥、制酸藥，癥狀可一時緩解，但反復發作。舌質偏紅，苔薄白，脈弦滑。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：胃痞，證屬濕熱壅盛。治則：清熱化濕，通里攻下。處方：茯苓 20 g，白術 15 g，柴胡 15 g，枳實 15 g,白芍 20 g，大黃(后下) 8 g，黃連 10 g，黃芩 12 g，清半夏 10 g，生姜 5 g，大棗 8 g，吳茱萸 5 g。7 劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚2次飯后溫服。取肉桂、丁香、草豆蔻、花椒、烏藥各等分，打粉，每日5 g，用姜汁調和成丸狀，放入臍部凹陷中，其上敷蓋膠布以固定。24 h后去除藥丸,洗凈臍部,隔日再貼。并囑調暢情志，避免壓力過大；音樂以凄切低沉為主，如《梁祝》《追夢人》等；多聽笑話；戒酒，少食辛辣刺激油膩之品；增加每日的運動量，可健步走，每周進行3次籃球活動等。2019年8月23日二診：上腹部脹悶明顯改善，但仍感餐后飽脹不適，繼服上方治療 7 d 。后隨訪，未訴明顯不適。

按 該患者所患胃痞證屬濕熱壅盛。茯苓、白術健運脾胃；柴胡 、枳實疏肝理氣；黃連、黃芩、清半夏取半夏瀉心湯，辛開苦降，寒熱同調；吳茱萸為厥陰經之藥，佐治芩、連苦寒之性，與黃連配合，取左金丸之意；大黃通腑瀉熱，使濕熱從腸道而走。同時運用凄切低沉的音樂旋律緩解緊張情緒，配合戒酒、忌口、運動等調理方案，獲得良效。

6 小 結

《素問·異法方宜論篇》曰： “圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”徐師針對功能性消化不良的病因病機，將肝脾同調、身心同治、外治法同用、辨證的醫養結合等思想進行有機結合，治療上中藥內服與外治法同用，并結合情志、飲食、運動、音樂調理等不同方法，辨證運用，形成了一套行之有效的綜合療法，從而達到與病情、證候相契合的目的。綜合療法充分發揮了各種療法的綜合、協同治療作用，可減少疾病的復發和加重，從而取得良好的臨床療效。