基于中西醫維度對腦腸軸的探討*

徐春悅，李寶玲

(1.山西省中醫藥研究院，山西 太原 030012； 2.山西省中醫院，山西 太原 030012)

卒中又稱“中風”“腦血管意外”，是由腦部血管突然破裂或阻塞而引起的腦組織損傷。卒中后抑郁是卒中后常見的情感障礙類疾病之一，是卒中后常見的并發癥，以情緒低落、興趣減退、神疲乏力、思維遲緩、食欲減退、悲觀欲絕，甚則出現自殺傾向等為主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量和動能康復[1]。現有研究[2]表明：卒中后抑郁顯著增加了患者的致殘率和病死率，給家庭乃至社會帶來了沉重負擔。卒中后抑郁是在卒中的基礎上發生的情感和軀體障礙，存在一定程度的精神性和神經性損傷，是一種器質性情感障礙，屬于繼發性抑郁的范疇。當前研究[3]表明：卒中后抑郁的發生可能與腦腸軸密切關聯。現從中西醫維度出發，探討卒中后抑郁腦腸軸機制[4]。

1 中醫學對腦腸軸的認識

中醫學雖然沒有明確提出腦腸軸的概念，但現代研究已經證實腦腸軸與“脾主運化、肝主疏泄、腎通于腦”[5-7]密切相關。中醫學腦腸軸中對“腦”的調節可以理解為調節腦血管相關疾病及情志障礙；對“腸”的調節可以理解為調節與消化動能相關的臟腑功能。中醫學對腦腸軸的理解不僅指單純解剖意義上腦與腸的相互作用，主要涉及心腦與脾(胃、腸)的關系，心腦與肝的關系，脾腎腦相關。臨床上通過對腦腸軸的調節可以治療和改善不寐、癡呆等心系病證，胃痛和便秘等脾胃系病證，中風、頭痛等肝膽系病證，郁證、消渴等氣血津液病證。人體正常的生命活動有賴于五臟，受神統領。“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，元神一分為五，各自調控著五臟的生理活動。

1.1 心腦與脾(胃、腸)

經絡系統是中醫學腦腸軸的重要橋梁。《靈樞·經筋》曰：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡頭。”《靈樞·經脈》曰：“足陽明之別……上絡頭項，合諸經之氣，下絡喉嗌。”《靈樞·經別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”[8]“腦”與“腸”生成沖養，神明共統。《類經·臟象類》曰：“心為臟腑之主，而總統魂魄，并賅意志……思動于心則脾應。”人的思慮發于心，應于脾。思慮過度氣結，則會影響脾的運化；脾作為情志調節樞紐，同樣會反作用于心，如《儒門事親》講到“一富家婦人，傷思慮過甚，二年不寐……此脾受之也，脾主思故也”。腦神不足，過度用腦，精神緊張或抑郁，則易致脾虛，思慮不斷，不思飲食，納食減少；反之，思慮過甚，則傷脾傷神，則令人遲寐、不寐，繼而損及五臟。盧殿強等[9]指出，中焦之氣正常的升降出入是情志活動正常的基本保障。脾生血，血養心；脾失健運，心神失養，心思不應于脾則產生情志障礙。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官。”人體所需要的水谷精微通過脾運化功能產生，在腸腑被吸收。《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓。”吸收的水谷精微最終充養腦髓。心為君主之官，五臟六腑之大主。腦為元神之腑，主宰一身的精神意識、感覺運動。五志由元神所主，情動于外而神舍于內，故腦之神氣足則可馭志，使五志順和。五志順，則五臟安和；五志傷，則元神受損，五臟失衡。腦可以主五臟之神，并統領五志，五臟受損同樣也可以導致元神受損。

1.2 心腦與肝

中醫學理解的“肝”對“腦腸軸”的調節主要與肝主疏泄相關[10]。五臟以肝為貴，肝氣升發，暢達全身氣機，促進精血津液的運行輸布、膽汁的分泌排泄、脾胃運化、男女生殖功能正常發揮和情志的舒暢等。肝失疏泄可直接影響水谷精微的輸布。中醫學認為：脾胃乃中焦氣機升降之樞紐，脾主升，胃主降，而肝氣的疏泄對該樞紐起著關鍵的作用，肝氣條達疏泄，有助于脾胃之氣的升降。反之，抑郁惱怒，情志不遂，肝氣失于疏泄則橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失調；或憂思多慮傷脾，脾運化不利，則會影響腸腑，甚至會影響腦髓的充養。

1.3 脾腎腦相關

腎主骨生髓，為先天之本，脾主運化，為后天之本，先后天相互為用，共同滋養腦髓[11]。《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《黃帝內經》中“腎藏精，精生髓”的理論均表明了腦髓來源于先天之腎精，腦通于腎。脾腎腦相通，膀胱經為使。腎與膀胱相表里，膀胱經是聯系腎與腦的紐帶。腦與腎在經絡上是通過足太陽膀胱經與督脈相連。《靈樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡腦……絡腎屬膀胱。”《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極腎中之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”督脈溝通腎經，上達風府部入腦。脾與腎在生理上相互滋養，在病理上相互影響。脾在液為涎，腎在液為唾。范明明等[12]提出在“腦腸軸-脾腎腦相關”的理論指導下可以研究防治功能性胃腸病，也可通過強健脾胃之法，使脾胃化生氣血精微滋養百骸、充養腎精，致使五臟安和，身體平健。

2 西醫學對腦腸軸的認識

2.1 腦腸軸及其相關概念

腦腸軸由腦、腸及腸道微生物所構成，控制腦和腸道功能的雙向交通系統，包括腸神經系統(ENS)、自主神經系統(ANS)、中樞神經內分泌系統(CNS)，以及下丘腦—垂體—腎上腺軸系統(HPA)[6]。腦與腸之間的雙向調節稱為腦腸互動[13]，中樞系統受到刺激時，可以通過傳出神經影響胃腸道；內臟感覺通過腸神經系統也可以影響中樞神經系統，腦腸互動是通過腦腸肽實現的。腦-腸肽是存在于ENS和CNS的神經遞質或肽類物質，主要通過體液途徑或胃腸激素直接影響胃腸功能和情緒[6]。近年來，腦腸軸成了抑郁癥的研究重點，并且有大量的證據表明了兩者間的密切關系[14]。

2.2 腦腸互動的作用機制

腸道和大腦之間存在著明確的雙向溝通渠道，涉及神經、內分泌和炎癥機制。腦腸軸雙向應答機制可以概括為神經內分泌通路、內分泌通路、免疫調節通路、代謝系統調節通路。每一通路均需微生物菌群的參與，而腦與微生物菌群的信號傳導通過腸屏障和血腦屏障滲透性的變化來調節。

2.2.1 腸道屏障

腸道屏障是由緊密連接的上皮細胞的基底單層和包含分泌型免疫球蛋白A和抗菌肽的動態黏液層組成[15]。針對特定的微生物產物，胃腸道黏膜中的相應識別受體可以激活抗菌防御、腸道炎癥和免疫耐受。在內環境穩態的條件下，腸上皮屏障也發揮著重要的作用，微生物和大分子能夠通過微褶細胞進入腸道和黏膜相關淋巴組織。黏液層外層是共生微生物，代表一個動態屏障，維持一個富含糖蛋白的生物膜[16]。這種保護性生物膜可以在低膳食纖維時期被微生物降解，從而增加病原體的易感性。腸屏障的通透性可能會受到炎癥介質和交感神經系統活動的影響[17]。

2.2.2 血腦屏障

血腦屏障代表循環系統與中樞神經系統腦脊液之間的擴散屏障，由緊密連接的大腦內皮細胞組成。腸道微生物群可以通過調節緊密連接蛋白的表達來影響這種屏障的通透性。研究[18]表明：短鏈脂肪酸可能是一種關鍵的信號代謝物，通過遺傳修飾來影響血腦屏障。脂多糖也可在血腦屏障中發揮作用，雖然作用很小，但是可以破壞血腦屏障[19]。

2.2.3 微生物到大腦的信號傳導

腦腸軸內的信號傳導通過腸屏障和血腦屏障滲透性的變化來調節，腸道微生物與中樞神經系統的交流主要通過微生物的衍生中間體進行，包括短鏈脂肪酸、總膽汁酸和色氨酸代謝產物等[20]。其中一部分中間體可以直接與腸內分泌細胞、腸嗜鉻細胞和黏膜免疫系統相互作用，從而傳播自下而上的信號；一部分中間體能夠穿過腸屏障進入全身循環，甚至可能越過血腦屏障。

2.3 腦—腸—微生物軸的臨床意義

腦—腸—微生物軸的靶標有可能成為腦腸疾病新藥開發的靶標。腸道微生物的相關假說[21]認為：抑郁癥與個體腸道微生物密切相關，腸道微生物的改變及腦腸軸功能異常可能是抑郁癥發生的病理基礎。腸道微生物異常或許是抑郁癥的直接誘因，調節腸道微生物可能是預防和治療抑郁癥的有效方法。根據微生物群假說，腦腸軸可能是神經精神疾病發病機制中缺失的環節[22]。腦腸軸的重要組成部分是腸道細菌含量，稱為微生物群[23]。腸道菌群可以影響免疫系統的成熟[24]，下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸和內分泌系統的正常功能[25]，血腦屏障的形成和維持，神經發生[26]和髓鞘的形成[27]。腸道菌群或許可以直接影響哺乳動物大腦的發育和健康功能[28]。微生物群假說可能成為單胺假說的替代。

3 小 結

腦腸軸是人們認識、突破精神疾病難題的重要轉折，人們對卒中后抑郁癥的關注從心理到大腦、內分泌和免疫系統，再到腦腸軸，最后轉向菌—腸—腦軸。現代研究[29]表明：腸道菌群異常可能是抑郁癥的直接誘因，腸道微生物可通過菌—腸—腦軸影響個體的行為和心理，菌—腸—腦軸功能失調或許是抑郁癥的真正病理基礎。中醫學受腦腸軸的影響，治療卒中后抑郁時已提出了或許脾虛是抑郁的病機關鍵的觀點。