明清醫家論治不孕不育癥的用藥規律研究

楊必安 陳嘉琪 韓雨欣 曹麗娟

摘要?目的：基于明清醫家文獻，明確不孕不育癥中醫常用中藥及其四氣、五味和歸經，為臨床實踐提供經驗。方法：用關鍵詞對中國基本古籍庫進行檢索，根據納入和排除標準篩選合格文獻。建立明清種子方數據庫并對原始文獻進行規范化處理，整理和分析明清種子方治療類別、劑型、藥物組成、四氣、五味和歸經，應用軟件進行統計分析，得到明清治療不孕不育癥的用藥規律。結果：本研究共納入明清種子方劑235首，明清治療不孕不育癥文獻中，1）常見劑型為丸劑;2）治療類別主要為不孕;3）出現頻率最高的方劑為五子衍宗丸;4）使用的藥物主要是補虛藥，其次為清熱藥和活血化瘀藥;5）使用藥物的四氣主要為溫，五味主要為甘，歸經主要為腎、脾、肝;6）常用藥對為白芍、當歸;藥物組合為白芍、當歸、川芎、熟地黃。結論：明清醫家治療不孕不育以丸藥為主，治方思路針對腎、脾、肝以甘溫補虛為主流，同時也兼以清熱藥和活血化瘀藥。此研究為現代臨床治療不孕不育提供了參考。

關鍵詞?不孕不育;文獻;用藥規律;明清;五子衍宗丸;關聯規則;數據挖掘

Abstract?Objective：Based on the literature of doctors in Ming and Qing Dynasties，it is clear that the commonly used Chinese medicinals for infertility and its four qi，five flavors and return channels are used to provide experience for clinical practice.Methods：We used keywords to search the basic ancient books database in China，and screened qualified documents according to the inclusion and exclusion criteria.We established the Ming and Qing seed prescription database and standardized the original documents，sorted out and analyzed the Ming and Qing seed prescription treatment categories，dosage forms，drug composition，four qi，five flavors and return channels，applied software to perform statistical analysis，and obtained rule of medication for infertility in Ming and Qing dynasty.Results：This study included 235 seed prescriptions in Ming and Qing dynasties.?1）Common dosage form is pill.?2）The main treatment category was infertility.?3） The prescription with the highest frequency is Wuzi Yanzong pill.?4） The main drugs used were tonifying deficiency drugs，followed by heat-clearing drugs and Blood-activating and stasis-removing drugs.?5） The four qi of the medicines are mainly warm，the five flavors are mainly sweet，and the meridian tropism is mainly kidney，spleen and liver. 6）The commonly used medicine pairs are：Radix Paeoniae Alba，Radix Angelicae Sinensis; Rhizoma Ligustici Chuanxiong，and Radix Rehmanniae Preparata.Conclusion：In the Ming and Qing dynasties，the treatment of infertility is based on pills，and the main ideas of the prescriptions are for the kidney，spleen and liver，with the mainstay of sweetness，warming and invigorating deficiency，as well as heat-clearing medicine and blood-activating medicine.This research provides a reference for modern clinical treatment of infertility.

Keywords?Infertility; Literature; Law of medication; Ming and Qing dynasties; Wuzi Yanzong Pills; Association rules; Data mining

中圖分類號：R229;R271.14;R256.56文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.025

女性無避孕性生活至少12個月而未懷孕，稱為不孕癥，在男性稱為不育癥。不孕癥分原發性不孕和繼發性不孕兩大類，既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者為原發不孕;既有過妊娠史，而后無避孕連續12個月未孕者，稱為繼發不孕[1]。不孕不育癥在世界范圍內有8 000萬至1.1億患者，影響到8%～12%的育齡夫婦[2]。阻礙受孕的因素有女方、男方或男女雙方因素，據統計女方因素占60%，男方因素占30%，男女雙方因素占10%，總發病率10%～15%[3]。導致不孕癥有許多影響因素，最常見的病因為排卵問題、輸卵管疾病、子宮內膜異位癥和男子精液問題等。

對于不孕癥的治療，現代醫學主要以對因治療為主，通常采用藥物和手術的治療方法。雖然隨著技術的不斷進步，現代醫學已經開展人工（授）精、試管嬰兒等輔助生殖手段，但成功率還遠遠不能滿足臨床需求。中醫治療不孕癥的歷史悠久，文獻資料顯示“不孕”二字首見于《周易》中漸卦“婦三歲不孕”[4]。對于不孕癥的具體論述，《素問骨空論》曰：“督脈者，……此生病從少腹上沖心，而痛不得前后，為沖病，其女子孕。”[5]目前中醫治療不孕癥主要是采用口服中藥治療，針灸治療，以及臍療等中醫外治方法，臨床也取得了較好的效果。采用中西醫結合治療不孕癥也是現在臨床常用的一種治療方式。Meta分析結果表明，中醫治療腎虛型排卵障礙性不孕癥療效顯著，可明顯提高妊娠率;中醫藥對少弱精子癥治療效果同樣顯著，在提高精液量、精子密度、治愈率等指標上不亞于西藥甚至優于西藥，可有效提升精子數量與精子活力[6-7]。

在對不孕癥的認識上，與現代醫學比較，中醫獨特的整體觀念和辨證論治方法，以及歷代醫家對不孕癥診治積累了豐富的經驗。在歷代醫家的臨床經驗文獻中，明清醫家不孕癥證治經驗尤其豐富，這些醫家對不孕癥的認識集前人之大成，甚至出現了內容詳實的婦科以及備孕專著，創立了很多種子處方，這些著作和學術思想對近現代中醫治療不孕不育參考價值非常大，因此本文針對明清醫家的這些種子處方進行挖掘研究，尤其是對這些用藥規律的研究非常有必要，從而挖掘中醫治療不孕癥的臨床優勢和特色，研究成果可以為現代臨床中醫診療不孕癥提供思路和用藥借鑒。

1?資料與方法

1.1?文獻來源?文獻選擇及方劑來源中國基本古籍庫。

1.2?檢索策略?采用“不育”“求子”“無子”“絕子”“求嗣”“無嗣”“艱嗣”“絕嗣”為關鍵詞，各關鍵詞為“或”關系，圍繞關鍵詞內容進行檢索，檢索出明清中醫藥文獻資料（包括主要醫家專著和醫案）。見表1。

1.3?納入標準?1）文獻中明確出現治療“不孕”“無子”“斷續”等有關于不孕不育的詞匯;2）文獻中附有方劑組成;3）不同醫書中同一方劑名稱且同一方劑組成者，該方劑只納入1次。

1.4?排除標準?文獻附方中含有2015版《中華人民共和國藥典》中未記載的藥物則不予納入。

1.5?數據庫的建立與數據的規范

1.5.1?數據庫的建立?將符合要求的條文進行編號，并將其所在書籍名稱、篇目和治療類別、方劑名稱、劑型、藥物組成填入Microsoft excel 2013中。建立“明清種子方數據庫”。由雙人負責數據的審核及整理，并再次核實。

1.5.2?數據規范化?對藥物名稱根據全國高等中醫藥院校規范教材《中藥學》（第10版）進行規范化，根據2015版《中華人民共和國藥典》進行補充規范化;同時記錄藥物的四氣、五味和歸經。同一方劑名稱但藥物組成不同者，對方劑名稱進行編號。

1.6?數據分析?采用Microsoft Excel 2013軟件，運用頻數分析法對數據進行分析。采用SPSS Modeler 14.1軟件，運用關聯規則挖掘潛在藥對和藥物組合。

2?結果

30本明清書籍中，共篩選出方劑252個，重復方劑只納入一次，最后納入方劑235個。

2.1?重復方劑?252個明清種子方中，方劑名稱和藥物組成完全重復的方劑10個，重復次數27次。重復次數最多的方劑為“五子衍宗丸”，重復次數為7次。10個重復方劑及其藥物組成見表2。

2.2?劑型?235個明清種子方中，明確說明劑型的方劑共有227個。對227個方劑劑型進行分析，共有劑型7種，出現頻次最高的劑型為“丸劑”，占比68.88%。見表3。

2.3?治療類別?235個明清種子方中說明治療類別的方劑共有197個，治療“不孕”的方劑最多。見表4。

2.4?藥物種類?235個明清種子方中，共有中藥198種，累計頻次2 340次。“補虛藥”出現頻次遠高于其他藥物種類，共出現982次，占比41.97%，其中，“補血藥”和“補氣藥”出現頻次較高，分別為336次和300次。“清熱藥”“活血化瘀藥”出現頻次較高且相近，出現頻次分別為213次和205次，各占比9.10%和8.76%。見表5。

2.5?四氣?235個明清種子方中累計中藥2 340味，對2 340味中藥的四氣進行分析，四氣為“溫”的中藥出現頻次最高，達1 258次，占比53.76%。其次為“平”性和“寒”性，頻次分別為529次和456次，各占比22.61%和19.49%。見表6。

2.6?五味?235個明清種子方中，中藥五味累計3 859個。對3 859個中藥的五味進行分析，可得到五味偏甘味的頻次最高，達1 367次，頻率為35.42%。其次為偏辛味和偏苦味的藥物，分別占比26.51%和24.77%。見表7。

2.7?歸經?235個明清種子方中，中藥歸經累計6 506個。對6 506個中藥的歸經進行分析，可得到歸經“腎”“脾”和“肝”的出現頻次較高且相近，分別為1 270次、1 228次、1 195次，頻率為19.52%、18.87%、18.37%。見圖1。

2.8?基于關聯規則明清種子方組方規律?基于關聯規則，設置支持度為20，置信度為80%，最大前項數為3。在此基礎上得到常用的藥對和藥物組合。前項為1時，關聯規則為川芎→當歸，白芍→當歸，白芍→川芎，川芎→白芍，香附→川芎，香附→當歸，香附→白芍。前項數為2時，關聯規則為川芎、熟地黃→當歸;白芍、熟地黃→當歸;白芍、川芎→當歸;白芍、熟地黃→川芎;川芎、熟地黃→川芎。前項數為3時，關聯規則為白芍、熟地黃、當歸→川芎;川芎、熟地黃、當歸→白芍。見表8。

3?討論

明清醫家種子方篩選的252個明清種子方中，重復次數最多的方劑為“五子衍宗丸”，重復次數為7次。五子衍中丸（枸杞子、菟絲子、五味子、覆盆子、車前子）作為方劑最早出現在明代醫家張時徹著的《攝生眾秒方》里，治療男性不育癥為歷代醫家推崇。現代研究發現五子衍宗丸作用靶點主要在于睪丸的生精上皮細胞，可顯著改善模型動物的生精功能[8]。這些種子方中共有劑型7種，出現頻次最高的劑型為“丸劑”。丸劑是中藥傳統劑型之一，最早見于《五十二病方》，其制備簡便，應用廣泛[9]，“丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”。與煎劑、散劑等比較，丸藥在胃腸道中溶散緩慢，發揮藥效遲緩，但作用持久，故多用于慢性病的治療，尤其是用于虛損病的治療。而不孕不育癥絕大部分是慢性病，故用丸藥更有利于治療這類疾病。治療類別方面，235個明清種子方中說明治療類別的方劑共有197個，治療“不孕”的方劑最多，其次是治療不育癥的方劑，說明在明清醫家治療不孕不育以調理女性為主，正如《武之望醫學全書·求子門》云：“求子之法，莫先調經。”[10]又如張景岳云：“婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成。”[11]

在用藥方面，正如葉天士在《葉氏女科證治》所言：“種子之方，因人而異……陰陽和而生化著。”[12]明清醫家治療不孕不育種子方中，運用“補虛藥”遠高于其他藥物種類，其中，“補血藥”和“補氣藥”出現頻次較高，其次為清熱藥和活血化瘀藥，說明臨床不孕不育的患者以虛癥為主，且血虛和氣虛的情況較多。在用藥的氣味方面，四氣“溫”的中藥出現頻次最高，其次為“平”性和“寒”性;五味中偏甘味的頻次最高，其次為偏辛味和偏苦味的藥物。中藥甘溫可以補虛，而臨床常見的不孕不育癥以虛證為主相符合。在這些處方中，中藥歸經方面，歸經“腎”“脾”和“肝”的出現頻次較高且相近，腎藏精，正如《濟陰近編》云：“為父者，嗜欲無節，施泄太多，以致精元衰少，微陽不能射陰……蓋陽精不足，亦豈能成胎？”[13]

肝藏營血，女性以血為本《廣嗣要語》曰：“求嗣之要，在乎男精女血充滿而無病也。”[14]營血出于中焦，脾氣健運才可以產生營血。如《濟陰寶筏》云：“補羸女則養血壯脾，補弱男則壯脾節色。”[15]如《廣嗣全訣》所言：“男子以調中氣，養心血為主……女人則理心脾，清肺腎為主。”[16]倘若脾虛則易生痰濕，痰濕堵在沖任脈，女子也不孕，正如《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受甚濃……經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”[17]又如《婦科玉尺》提出：“痰氣盛者必肥婦也，毋論身肥，則下體過胖，子宮縮入，難以受精。”[18]說明從中醫臟腑辨證的角度分析，不孕不育癥臨床常見病因是肝脾腎的問題，治療應該以調理這三臟為主。

當前項數為1時，在使用香附的基礎上使用白芍、川芎和當歸的情況較多，在使用川芎或白芍后，再使用當歸的情況較多;且川芎和白芍二者相互為前后項，可認為川芎和白芍二者關系密切，同時使用的情況較多，可認為川芎和白芍為常用藥對。川芎活血行氣，白芍養血調經、偏益肝經之血，川芎與白芍合用，養血活血。前項數為2或3時，關聯規則主要體現在當歸、川芎、白芍、熟地黃4種藥物間，故推測明清種子方中，常用藥物組合為當歸、川芎、白芍、熟地黃。當歸補血活血調經，熟地黃補血滋陰，益精填髓。4種藥物合用，補血養血活血，滋陰。前文中提到，明清種子方中，主要為治療不孕癥的方劑。當歸-白芍藥對，當歸、川芎、白芍、熟地黃藥物組合兼從血論治，進一步驗證了婦人以血為本的觀點，提示在不孕的治療上，從血論治具有重要地位。

綜上所述，通過數據分析，明清治療不孕不育癥文獻中有以下特點：1）常見劑型為丸劑;2）治療類別主要為不孕;3）出現頻率最高的方劑為五子衍宗丸;4）使用的藥物主要是補虛藥，其次為清熱藥和活血化瘀藥;5）使用藥物的四氣主要為溫，五味主要為甘，歸經主要為腎、脾、肝。6）常用藥對為：白芍、當歸;藥物組合為：白芍、當歸、川芎、熟地黃。明清醫家治療不孕不育以丸藥為主，治方思路針對腎、脾、肝以甘溫補虛為主流，同時也兼以清熱藥和活血化瘀藥。

正如明代醫家陶本學所言：“竊謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪有傷沖任，或宿疾淹留傳遺臟腑……更當察其男子之形虛實何如。”[19]又如《女科指掌》云：“然婦人無子者，或勞傷氣血，或月經閉塞，或崩漏帶下，或調攝失宜，飲食不節，或風冷結于子臟。”[20]由此可見明清醫家不孕癥證治經驗豐富，這些醫家對不孕癥的認識集前人之大成，在中醫學發展中可謂承前啟后，對近現代中醫治療不孕不育癥影響深遠。本研究針對明清醫家的著作中的種子方進行研究，挖掘出治療不孕不育癥的用藥和證治規律，啟示后人，以便于更好地應用前人的治療不孕不育的經驗于臨床實踐，從而造福于患者。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：369.

[2]Inhorn MC.Global infertility and the globalization of new reproductive technologies：illustrations from Egypt[J].Soc Sci Med，2003，56（9）：1837-1851.

[3]張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：320.

[4]鄒學熹，佘賢武.易經[M].成都：四川科學技術出版社，2008：218.

[5]黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社，2018：111-112.

[6]周丹，唐興榮，林漢瑜，等.中醫治療腎虛型排卵障礙性不孕癥的Meta分析[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（9）：961-965.

[7]李博懌，王琦，朱斌，等.中醫藥治療男性少弱精子癥療效的Meta分析[J].北京中醫藥大學學報，2018，41（10）：863-872.

[8]張樹成，賀斌，王尚明，等.五子衍宗丸和金匱腎氣丸對動物生精功能影響的比較研究[J].中國計劃生育學雜志，2009，17（7）：401-404.

[9]孫秀梅，王英姿，張兆旺，等.中藥丸劑現代研究概況[J].山東中醫藥大學學報，2002，26（2）：149-154.

[10]蘇禮.武之望醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：111.

[11]李志庸.張景岳醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：1375.

[12]葉桂.葉氏女科證治[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：205.

[13]陳治.濟陰近編[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：35.

[14]俞橋.廣嗣要語[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：2.

[15]劉常棐.濟陰寶筏[M].北京：中國中醫出版社，2015：202.

[16]陳文治.廣嗣全訣[M].北京：中國中醫出版社，2015：3.

[17]田思勝.朱丹溪醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：210.

[18]沈金鰲.婦科玉尺[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：10.

[19]陶本學.孕育玄機[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：21.

[20]葉桂.女科指掌[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：71.

（2020-01-23收稿?責任編輯：王明）