李東垣“腎之脾胃病”學術思想探析※

●李鵬飛 丘余良 阮詩瑋 許勇鎮

李東垣在其著作《脾胃論·脾胃盛衰論》[1]中提出脾胃與其余四臟在生理、病理上關系密切。胃為十二經之海，主氣血化生，脾為胃行其氣血至三陰三陽，奉養周身。若“脾胃既虛，十二經之邪，不一而出”，由此指出“心之脾胃病”“肺之脾胃病”“肝之脾胃病”“腎之脾胃病”的四維脾胃病病理體系。而“腎之脾胃病”理論對于后世闡明脾腎關系的研究有著不可或缺的重要意義，本文旨在對“腎之脾胃病”學術思想作一探析，以期為中醫臨證從脾胃論治腎病拓寬思路。

1 “腎之脾胃病”釋義

《脾胃論·脾胃盛衰論》[1]曰：“本部本證脈中兼見沉細，或見善恐欠之證，此腎之脾胃病也。”明確指出了腎之脾胃病的具體含義及證治。腎之脾胃病，亦即脾胃病基礎上所引起的腎系相關疾病，當飲食勞倦、情志內傷而致脾胃病時，脈可見或緩或虛弱，于此基礎上，又可見尺中脈沉細，兼有善恐欠等癥狀。腎在志為恐，仲景有云“少陰病，脈微細但欲寐也”，故腎虛則恐、善欠；在脈象上，腎所主為尺部脈，因病傷于里，腎虛精血虧弱，故見尺中沉細，臨證若兼有陰火，脈可見沉細而數，或陽氣久虛則沉細而遲。該段文字雖較為簡潔，但基本凝練出腎之脾胃病的證候特征，可視為腎之脾胃病的診斷提綱。

對于腎之脾胃病治療大法，李氏指出“當于本經藥中，加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥”，也就是在治療脾胃病的基礎方藥上，加入瀉腎水藥，如酒洗知母、黃柏、肉桂等；若陰火內伏，則“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生”。《內外傷辨惑論》[2]所出方劑神圣復氣湯、沉香溫胃丸即為腎之脾胃虛代表方。

2 “腎之脾胃病”理論基礎

2.1 脾胃與腎生理關系首先，脾胃與腎之間存在著經脈上的聯系。腎脾兩臟既可通過舌本相聯系，也可通過足太陽膀胱經與足陽明胃經在督脈的大椎穴相聯系，另外，二者在筋脈上亦相通，在奇經上又密切聯系[3]，這為脾胃與腎之間的聯系提供了生理基礎。其次，在五行方面，脾胃與腎之間又存在著相克勝復關系，以維持脾胃與腎之間的生理平衡，二者可相互資生，又互為制約。

2.1.1 脾胃可養先天 脾腎相關理論肇始于戰國至秦漢時期。《素問·玉機真臟論》[4]指出：“五臟相通，移皆有次。”《素問·五臟生成》[4]云：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”《靈樞·本神》亦指出：“脾氣虛則四肢不用，五藏不安。”這些論述都表明了脾腎之間存在密切的聯系。李氏在《內經》基礎上對脾腎相關理論有了進一步的論述，比如李氏[1]指出：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[1]曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”李氏還認為脾胃乃“氣血陰陽之根蒂也”。從中可看出脾胃之重要性。一者，脾胃健旺，則脾胃之氣可滋養先天元氣；二者，脾胃昌盛，則變化而為血，以奉養生身，五臟均有所藏，精血同源，血之有余，腎精得存。因此先天腎之精氣所充，皆有賴于脾胃之氣充盛。

2.1.2 共司水液代謝 《素問·厥論》[4]曰：“脾主為胃行其津液者也。”《素問·逆調論》[4]云：“腎臟水臟，主津液。”又言：“腎者，胃之關也。”從中可見脾胃主運化水液，腎主水而化氣，共司水液代謝。李氏引《素問·經脈別論》[4]中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”之論，詳細闡述了水液之代謝均由脾胃之運輸轉化，津液可上輸肺之上源，走三焦而達水之下源膀胱與腎，腎主化氣而蒸騰津液，合膀胱一道促進尿液形成與排出。因此機體水液生成、輸布、代謝、排出與脾胃、腎關系最為密切。若脾胃一虛，土氣不行，反被水侮，病證叢生。

2.2 “腎之脾胃病”病理機制腎之脾胃病的發生緣于脾胃氣有所損傷，致使腎與脾胃間的生理關系被破壞。何以見得？《內外傷辨惑論·腎之脾胃虛方》[2]中所列沉香溫胃丸方證“治中焦氣弱，脾胃受寒，飲食不美，氣不調和，臟腑積冷……”，便指出該方所治實則為脾胃虛弱引起下焦虛寒臟腑積冷病證；神圣復氣湯亦是腎之脾胃病方，李氏論該方“治復氣乘冬，足太陽寒水、足少陰腎水之旺。子能令母實，手太陰肺實，反來侮土，火木受邪”“此皆寒水來復火土之仇也”，便是脾胃虛損，引發復氣腎之水寒相對亢盛，來復母仇之證。可見“腎之脾胃病”的病理機制可總結為：其一，脾胃已傷而腎失所養，一損俱損；其二，實乃兩者之間相克勝復關系失去平衡。

2.2.1 脾胃先虛，腎元失養 先天之元氣靠后天脾胃之氣充養，因此脾胃一傷，則腎元失養，是乃后天不養先天。因此，《脾胃論·脾胃盛衰論》[1]曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”李氏[1]引《黃帝針經》中“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則為痿厥心悗……”之論，指出腎之元氣不足可見耳鳴、眩暈、二便不利、腸鳴、痿厥心悗等諸癥，并提出元氣不足之根由為脾胃虧虛，亦即“此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。

2.2.2 谷氣下流，水復母仇 脾胃一虛，谷氣下流，實則土氣虛損，水濕大盛。因脾胃虛弱，則水谷不磨，濕氣內生，則下流并行于下焦肝腎之間，故謂之谷氣下流。從其著述來看，脾胃虛損所引起谷氣下流，腎水來復，大體可分為三個病理階段。①谷氣下流，陰火得乘。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[1]曰：“相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”脾胃一虛，則濕邪下趨，氣機不遂，則陽氣不行陽道，反入陰道，煎熬血分，陰火由生。②陰火所生，諸癥蜂起。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通》[1]云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”陽氣本升于上，今脾胃一虛，陰火四起，陰陽反作，清空蒙蔽，諸竅不利而四體皆受其害。③陽虛火退，濕濁大盛。《脾胃論·脾胃盛衰論》[1]言：“濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無春夏。”陰火本是體內失調之陽氣，乃生理陽氣逆亂所生，若久病為陽氣日虛，則陰火亦隨之而退，終發展為陽虛致寒之重證。

3 “腎之脾胃病”臨證發微

3.1 小便澀少、小便頻數、淋瀝《靈樞·口問》[5]云：“中氣不足，則溲便為之變。”明確指出脾胃虛損，中氣不足，則二便疾病叢生。對于脾胃中氣不足引起小便不利、淋瀝等癥，李氏多有論述，茲取一二例分析如下。

3.1.1 小便澀少 李氏對于小便不利病證，總以虛者補之，實者瀉之為原則。李氏對于脾胃虧虛引起小便澀少病證，明確指出“下者舉之，得陽氣升騰而去矣”。虛者，如《脾胃論·君臣佐使法》[1]曰：“食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益氣補胃自行矣。”又如“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足，遇夏天氣熱盛，損傷元氣……小便頻數，大便難而結秘……當先助元氣，理治庚辛之不足，黃芪人參湯主之。”再如李氏在《脾胃論》[1]載，對于泄利之人而致小便閉塞者，萬不可按《內經·標本論》中“大小便不利，無問標本，先利大小便”之法，否則“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰，而重竭其陽氣矣”。李氏認為對于脾胃虧虛引起小便不利者，“必用升陽風藥即瘥，以羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢，防風根截半錢，炙甘草根截半錢，同?咀，水四中盞，煎至一盞，去渣，稍熱服”，如是為正治。

小便癃閉者，亦有責之實者。如《脾胃論》[1]載：“治飲食勞倦，而小便閉塞不通，乃血澀致氣不通而竅澀也。”其所出方導氣除燥湯，方用滑石、茯苓、澤瀉淡滲利小便以開澀結，又因脾胃不足，元氣虧損，下焦陰火內伏，血澀氣滯，故以酒洗之知母、黃柏以瀉血中伏火。如此其證可罷。

3.1.2 小便頻數、淋瀝 此病亦有得之虛實不同。實則“飲食勞役所傷，自汗小便數，陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火”[1]，又如“飲食勞役皆自汗，乃足陽明化燥火，津液不能停，故汗出小便數也”[1]，此皆得之于脾胃先有所傷，而陰火自盛，伏于血分，傷津耗液，氣化不行所致。此病所得，急者當先折其火，如李氏載三黃丸治“丈夫、婦人三焦積熱……下焦有熱，小便赤澀，大便秘結”[1]，便在此類；或有元氣已衰者，又當升陽散火并舉，如李氏治“口?，頰腮急緊，胃中火盛，必汗不止而小便數”[1]，方用清陽湯以升陽氣并瀉血中伏火。

小便頻數淋瀝不盡者，亦有因虛所致。此不同于濕熱或實熱之證，實者可瀉可利，導熱從小便出，然虛者非其治也。李氏言：“小便數不可更利，況大瀉陽氣，反行陰道。”因此升陽除濕是為正治。李氏[1]載半夏枳術丸加澤瀉治療冷食內傷有小便淋者。方中用白術健中顧護脾胃；半夏、枳實化濕和胃；少用澤瀉淡滲除濕；用荷葉裹燒飯為丸，引胃氣上行。

3.2 骨痿、腰背疼痛《素問·陰陽應象大論》[4]認為“腎生骨髓”，《素問·六節藏象論》[4]認為腎“其充在骨”，又《素問·脈要精微論篇》[4]認為“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，指出大凡骨關節、骨髓、腰部疾患，責之在腎。李氏對腎之所病骨痿、腰背疼痛的論治頗有見地。

3.2.1 骨痿 李氏認為骨痿雖病屬腎，但責之脾胃。如“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證”[1]。又引《下經》曰：“骨痿者，生于大熱也。此濕熱成痿，令人骨乏無力，故治痿獨取陽明。”其所出治法為“汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發汗也，為助陽也”[1]。依辛甘升陽治法，李氏治骨痿一病，選方如清暑益氣湯。方中以黃芪、人參、甘草補脾益氣為君；甘草、橘皮、當歸為臣養胃氣，和血脈；白術、澤瀉淡滲；升麻、葛根解肌熱；炒曲、青皮辛溫以消食快氣；并以黃柏泄熱補水虛者；合麥冬、五味子滋其化源。

3.2.2 腰背疼痛 《脾胃盛衰論》[1]認為“土火復之，及三脈為邪，則足不任身，足下痛，不能踐地，骨之無力，喜睡，兩丸冷，腹陰陰而痛，妄聞妄見，腰脊背胛皆痛”，指出對于脾胃虧虛，腎水來復，引起腰背痛，選用干姜為君以暖中土，以白術、川烏頭為臣散寒除濕，佐以蒼術、附子、肉桂、茯苓、豬苓化氣淡滲，以澤瀉為使入腎。全方可起到溫陽散寒、除濕止痛之效。該方亦是腎之脾胃病所治例。

3.3 耳鳴、耳聾等腎竅諸疾腎開竅于耳，并司二陰。因此歷來醫家論治耳及二陰諸疾多從腎入手，而李氏認為此類疾病的治療不盡于此。《素問·通評虛實論》[4]曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”《脾胃論》[1]曰：“耳鳴、耳聾，九竅不利，腸胃之所生也。”又曰：“九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利。”[1]故對于耳鳴耳聾一病，李氏善從脾胃調之，若有“耳鳴耳聾，目中流火，視物昏花，胬肉紅絲，熱壅頭目，不得安臥，嗜臥無力，不思飲食，調中益氣湯主之”[1]。方中黃芪、人參、甘草、蒼術益氣健脾；柴胡、升麻補上氣，從陰引陽也；橘皮、木香旋轉腹中之氣。另有益氣聰明湯治“飲食不節，勞役形體，脾胃不足，得內障耳鳴”者，立方之旨未出其右。

3.4 婦、外科疾病對于婦科、外科疾病，亦有因脾胃及腎所致者。如《蘭室秘藏》[6]論治崩漏，引《素問·陰陽別論》中“陰虛陽搏謂之崩”之論，認為“婦人脾胃虛損，致命門脈沉細而數疾，或沉弦而洪大有力，寸關脈亦然。皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經漏不止”。治療宜“大補脾胃而升舉血氣，可一服而愈”，選方如調經升陽除濕湯。再如《蘭室秘藏》[6]載升陽調經湯“治瘰疬繞頸，或至頰車”，李氏論該病“皆出足陽明胃經中來。若瘡深遠，隱曲肉底，是足少陰腎經中來，乃戊脾傳于癸腎，是夫傳于妻”。

4 “腎之脾胃病”現代應用研究

在臨床中，“腎之脾胃病”理論應用頗廣，目前在中醫腎病領域從李氏脾胃理論出發論治腎臟病研究較多，茲簡略總結如下。

4.1 陰火學說與腎病余仁歡等［7］研究發現，慢性腎炎患者常有乏力、腹瀉、口舌生瘡并見的“互聯征”，是典型的脾胃虛損，陰火內熾之證。國醫大師張琪［8］也較為推崇從陰火學說理論治療慢性腎炎，尤其對升陽益胃湯治療蛋白尿研究頗深。阮詩瑋教授［9］認為血尿的發生主要包括脾胃元氣虛損，脾失固攝及陰火內盛，灼傷脈絡兩方面，擅長從瀉陰火、補脾胃入手以治療血尿。

4.2 陽氣下陷與腎病有學者指出《脾胃論》中“陽氣下陷”的疾病狀態，與蛋白尿的發生機制一致［10］。王曉鳳［11］觀察補中益氣湯加減治療20例慢性腎炎蛋白尿的臨床效果，結果發現其總有效率達90%，明顯優于西藥對照組。肖相如教授［12］認為慢性腎臟病本虛以脾胃虛損為主，補脾胃瀉陰火升陽湯從脾胃入手，兼升舉陽氣、降上炎之陰火，臨床中對慢性腎臟病蛋白尿療效較佳。

4.3 風藥運用與腎病“風能勝濕”是李氏用風藥之辛香溫燥、升陽舉陷之性以健運脾氣，升陽除濕之法。治療脾虛濕盛之證，李東垣最擅運用升麻、柴胡等風藥，并提出“肝腎下焦之病，非風藥引經不可”的思想。因此，對于慢性腎臟病水腫、蛋白尿等方面的治療，風藥是不可或缺的一部分［13］。

4.4 其它李氏所載濕熱致痿、陰盛陽極或陰盛陽虛所致骨痿一病與現代醫學腎性骨病發病有相似之處，故從升陽除濕、補元氣、瀉陰火等方面作為切入點治療腎性骨病具有一定的理論基礎及臨床優勢[14]。

5 總結

李氏脾胃相關理論對于指導疾病治療頗有意義，臨床上不少疾病可從脾胃入手進行防治。對于腎臟病而言，臨證運用益元散火、升陽除濕、補益中氣等法從脾胃入手進行治療效果確切。故本文對李氏“腎之脾胃病”理論思想作進一步的探析，有望對脾腎相關理論研究作進一步補充，亦有助于為臨床從脾胃論治腎臟病提供更完善的思路。