王祥生治療中風病經(jīng)驗※

●劉長偉 指導：王祥生

腦血管病是危害人類生命與健康的常見病和多發(fā)病，我國居民每年約有182 萬人死于腦血管病，居聯(lián)合國192 個成員國之首[1]。腦卒中是腦血管病的主要類型，歸屬于中醫(yī)學“中風”的范疇。患者急性期多并發(fā)意識障礙，從而導致肺部感染等并發(fā)癥增多，使得病程延長，病情加重。目前這類患者多以對癥支持治療為主，針對意識障礙尚無有效的治療手段。因此，探尋有效改善中風患者意識障礙的新方法和途徑成為改善疾病預后，提高患者生存質(zhì)量的重要任務。

王祥生主任乃山東省名中醫(yī)、國務院特殊津貼專家，從醫(yī)30余年，曾師從張大寧、張學文、孫光榮等國醫(yī)大師。王祥生主任推崇張仲景與李東垣，在中風病的診療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，療效頗佳，尤其在中風病昏迷患者的診療中，重視心脾的作用，在張仲景及李東垣的學術(shù)思想指導下，形成了“開心竅治標、健脾胃治本”的治療思路，取得了較好的療效。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將老師的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中風病因病機

中醫(yī)對中風病歷來就有較多的論述和記載。《素問》將中風神昏稱為“仆擊”“大厥”“薄厥”。《金匱要略·中風歷節(jié)并脈證并治》指出“脈絡空虛，賊邪不瀉”為本病發(fā)病特點，并將中風分為中經(jīng)、中絡、中臟、中腑。金元時期醫(yī)家進一步總結(jié)中風病因病機，以“內(nèi)風”立論，如劉完素認為本病以熱為本，以風為標；朱丹溪則主張濕痰生熱，認為痰生熱，熱生風。至明代，張景岳提出中風乃“內(nèi)傷積損”的論點；李中梓又將其中的中臟腑分為閉證和脫證并沿用至今。

現(xiàn)代中醫(yī)對中風病也作了深入的研究。姬曉東等認為中風發(fā)病是由于虛實之火旺盛，氣血上逆犯腦，震擾腦絡所致[2]；陳立峰等人結(jié)合“外風”之說，認為中風者出現(xiàn)肢體麻木、半身不遂，是由于正氣虛弱，感受外邪，經(jīng)脈痹阻，而營氣不能達于內(nèi)，則出現(xiàn)神昏、舌強語謇等癥狀[3]；車建國等人根據(jù)“內(nèi)風”之說，認為風非外來之風，而是由內(nèi)所生，內(nèi)風的產(chǎn)生是由于肝腎陰精虧耗，陰虧于下，風動于上[4]；盧尚嶺教授依據(jù)《靈樞》氣血理論，指出中風急性發(fā)作的病機重點在氣機升降逆亂[5]；常富業(yè)等人則提出中風毒邪論，指出中風與許多病理因素如風、火、痰、濕、瘀等有關，這些病理因素久留不去，蘊結(jié)不解，釀積成毒，因而發(fā)為中風［6］。

王祥生主任認為中風與腦、心、肝、脾、腎關系密切，而中風昏迷的發(fā)生與心脾兩臟的關聯(lián)更加緊密，病因歸納起來不外乎虛、火、痰、瘀，其病機總不離氣血逆亂、心竅閉阻之根本。

2 心脾與中風昏迷發(fā)病的關系

神志障礙是中風中臟腑患者的主要癥狀［7］。中醫(yī)歷來對中風神志障礙有著較深入的認識。《靈樞·海論》說：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府……髓海有余，則輕勁多力，自過其度。髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《素問·脈要精微論》謂“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，指出了人體神志活動與腦的關系。除此之外，更多的則是指出了心與神志的密切關系，如《素問·靈蘭秘典論》謂“心者，君主之官，神明出焉”；《素問·宣明五氣論》言“心藏神，脾藏意”。神是人體生命活動的外在表現(xiàn)，也指人的神志、意識，而意則代表人的思維活動。心為人體生命活動的主宰，統(tǒng)一協(xié)調(diào)正常的生命活動，產(chǎn)生精神和思維活動，對外界事物作出判斷。心脾主神意的生理功能正常，則神志正常，思維清晰；如果心脾的生理功能異常，可出現(xiàn)精神意識異常，甚則昏迷等。

3 心脾功能異常乃中風病的重要病因

中醫(yī)歷來重視心脾兩臟的功能，在諸多論著中，心脾的地位均高于其它臟腑。《靈樞·邪客》提到“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；《飲膳正要·序》則認為“心為身之主宰，萬事之根本”；《一見能醫(yī)·中風不語辨》進一步指出：“心者，君主之官，神明出焉。心經(jīng)不語，必昏冒全不知人，或兼直視搖頭等癥。蓋心不受邪，受邪則殆，此敗癥也。”明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中進一步闡明“脾為后天之本”的理論。當心脾功能出現(xiàn)異常，會導致諸多的病理產(chǎn)物和疾病發(fā)生。

3.1 致瘀《素問·調(diào)經(jīng)論》言“血之與氣并走于上，則為大厥”，指出血液停滯聚集在中風發(fā)病中的作用，同時也指出異常的情志變化是中風病昏迷的常見病因之一[8]，而這一些情志因素均與“心神”關系密切。唐宗海在《血證論》中則指出：“瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事……有此證者，乃為危候，急降其血，而保其心。”明確闡明了心、瘀與神智昏迷之間的關系。

3.2 致熱近代醫(yī)家張山雷在《中風斠詮》曰：“肥胖太過釀痰蘊濕，積熱生風，致為暈仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物擊之使仆者，故曰仆擊。”《丹溪心法·中風》指出：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”隨著現(xiàn)代社會人們生活方式的改變，久坐少運動以及不良的飲食習慣均容易損傷脾胃，脾失健運，則水濕內(nèi)停，聚濕生痰化熱，引動肝風，風痰蒙蔽心竅，成為誘發(fā)中風的重要原因之一［9］。

3.3 致痰中醫(yī)歷來重視脾胃在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，《素問·通評虛實論》曾經(jīng)指出：“仆擊偏枯，肥貴人則膏粱之疾也。”強調(diào)了痰濁內(nèi)生是中風病的重要發(fā)病基礎。脾失健運，則胃不能容納水谷，脾不能運化精微、津液，久聚而成濕，從而使?jié)駶醿?nèi)盛，釀津生痰。化痰生風，或閉阻經(jīng)絡致半身不遂，口舌歪斜；或蒙蔽心竅，上犯于腦致神志欠清。

3.4 致虛《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”指出腦功能與氣血充足與否有密切關系。脾主運化和升清，是氣血生化之源，與胃同為后天之本，脾胃之氣健運，則氣血生化正常，中風則漸至好轉(zhuǎn)[10]。反之，脾胃運化失常，氣血生化乏源，髓海充養(yǎng)不足，則可出現(xiàn)頭暈、腦鳴、智力障礙等表現(xiàn)。

3.5 致逆《脾胃論》言：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐。若脾胃受損，則氣機升降出入失常，清陽不升，濁陰不降，后天之精不得歸藏，痰濁等代謝廢物不能排出，則會阻滯經(jīng)絡，蒙蔽清竅。輕者可有眩暈腦鳴，重則昏不知人，發(fā)為中風［11］。《靈樞·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”可見，氣機升降逆亂在中風發(fā)病中的作用。故盧尚嶺教授提出：“中風病的主要臟腑在脾胃而不在肝。中焦通上連下，是升降的樞紐，治療應重在調(diào)理中焦脾胃。”[12]

4 王祥生主任用藥特點

針對以上特點，王祥生主任在治療中風病昏迷者遣方用藥時，在辨證論治前提下，始終重視調(diào)理“心神脾意”及顧護后天脾胃，形成了非常鮮明的特色。

4.1 注重“心神脾意”的調(diào)治王祥生主任認為“心主神、脾主意”是患者神志正常的基礎，心竅被蒙、脾運被困是中風患者發(fā)生昏迷的原因。因此，王祥生主任將清心開竅醒脾貫穿治療始終。臨證中多以石菖蒲、遠志等開心竅；在“醒脾健運”中崇尚李東垣的《脾胃論》理論，認為風藥可以升脾陽，散郁除濕，故臨證中多配伍蒼術(shù)、防風等藥。

4.2 適當增加藥物劑量隨著時代的推移，相同劑量的藥物在人體發(fā)揮的作用已經(jīng)大不如前，人體對中西醫(yī)藥物的耐藥性不斷增加；此外，現(xiàn)代中藥的栽培及炮制技術(shù)雖然較以往有了長足發(fā)展，但由于自然環(huán)境及生長周期的變化，中藥材的“道地”性減弱，作用下降，正如戴復庵《證治要訣》中提到“藥病須要適當，假使病大而湯小，則邪氣少屈，而藥力已乏，欲不復治，其可得乎？猶以一杯之水，救一車薪，竟不得滅，是謂不及。”故此，在臨證中，對昏迷程度較深、病情較重者，在根據(jù)古今文獻資料基礎上，根據(jù)實踐經(jīng)驗，在安全范圍內(nèi)應當相應增大藥物劑量。

4.3 注重藥物歸經(jīng)歸經(jīng)是中藥藥性理論的重要組成部分，藥物進入人體后，并非對所有臟腑經(jīng)絡產(chǎn)生同等強度的作用，《素問·至真要大論》曰“五味入胃，各歸所喜……”，表明藥物因五味不同對機體作用部位也會有選擇性。在遣方用藥中，王祥生主任注重藥物歸經(jīng)以及引經(jīng)藥物的使用。如兼有上焦病癥，則多加川芎、桔梗；如兼有中焦病癥，則多加蒼術(shù)、升麻；如兼有下焦病癥，則多加牛膝、肉桂。

4.4 注重“久病入絡”中風昏迷雖然發(fā)病急驟，但究其病因多遷延較久，其痰熱虛瘀等在體內(nèi)日久，《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。”隨著疾病遷延不愈，邪氣將從原來所在臟腑的屬絡部位傳入“陰絡”，由淺入深，即經(jīng)臟病證，遷延日久，邪氣擴散，必然入于絡中。由于絡主血，邪氣入絡，則絡中之血亦隨之而病[13]。故在用藥時常佐以入里的地龍、海螵蛸等。

5 典型病案

陳某，男性，55 歲，2019 年10 月14 日因“突發(fā)意識不清半個月”由外院轉(zhuǎn)入。患者于半個月前吃飯時突發(fā)意識不清，外院急診行頭顱MRI 示“腦梗塞”，經(jīng)氣管插管、西醫(yī)內(nèi)科對癥治療半個月后，仍呈昏迷狀態(tài)，痰多，體溫波動，最高可達38 ℃，氣管插管無法拔除，患者家屬要求轉(zhuǎn)入我院。刻下癥：意識不清，痰多，色黃黏稠，四肢軟癱，面色萎黃，舌質(zhì)暗，苔膩，脈弦滑。肺部CT示：肺部感染，雙下肺肺不張。西醫(yī)主要診斷：（1）腦梗死；（2）肺部感染。中醫(yī)診斷：中風病，辨為痰蒙心竅證。治法：清心開竅醒脾，兼清肺化痰。處方：石菖蒲12 g，遠志12 g，郁金12 g，人工牛黃9 g，黃芩12 g，蒼術(shù)12 g，防風10 g，地龍9 g，川芎12 g，膽南星9 g，半夏9 g，橘紅12 g，瓜蔞仁15 g，桑白皮12 g。6劑，水煎服，每日1劑。西醫(yī)治療維持原方案。

2019年10月21日二診：痰量明顯減少，體溫未再有波動，予以疼痛刺激可見頭部及右側(cè)肢體活動，肌力Ⅰ級，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑。上方加茯苓45 g、前胡12 g、桔梗12 g，4劑。

2019年10月25日三診：患者可自主睜眼，痰量進一步減少，予以拔除氣管插管。效不更方，上方繼續(xù)服用10 劑。藥后患者右手可遵醫(yī)囑進行抓握動作，轉(zhuǎn)入普通病房進行康復訓練。

按患者由于脾為濕邪所困，運化失職，聚濕為痰，氣機不利，氣血逆亂，痰濁蒙蔽心竅，發(fā)為中風昏迷。痰濕留滯經(jīng)絡，癥見不能言語與活動；痰郁化熱壅阻于肺，導致咳嗽痰多、體溫波動；舌質(zhì)暗、苔膩、脈弦滑皆為痰蒙心竅之佐證。故本病例治以清心開竅醒脾，兼清肺化痰。方中以石菖蒲、遠志、郁金、人工牛黃為君藥，清心開竅；黃芩、蒼術(shù)勝濕健脾祛濁，配合防風、橘紅共為臣藥，以使脾氣得健，清陽得升；膽南星、半夏、瓜蔞仁、桑白皮共為佐藥，以清宣肺熱，化痰止咳；同時以川芎、地龍為使，入絡入血，起到搜絡祛痰之功。后續(xù)治療仍以清心開竅醒脾為主，加用歸心、脾經(jīng)之茯苓健脾寧心，配合前胡、桔梗以宣降肺氣。綜上，辨證施治過程中以清心開竅醒脾為主，隨癥加減，終使疾病趨于穩(wěn)定，康復的曙光再現(xiàn)。

6 小結(jié)

王祥生主任認為，針對中風病昏迷患者，辨證施治過程中應重視“心神脾意”對意識狀態(tài)的影響，從調(diào)治心脾入手，以清心開竅醒脾為主要治法，將健運脾胃，顧護后天之本貫穿于診治過程中，并佐以搜絡通絡之品，方能提升治療效果，改善預后。