李長生從痰論治胃痛驗案舉隅※

●孟慶松 楊曉妮 程廣清 指導：李長生

胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證[1]。此病相當于現代醫學中急、慢性胃炎、胃潰瘍、功能性消化不良等上消化道疾病所致上腹部疼痛為主要癥狀者[2]。

李長生教授乃主任醫師，2017 年山東省名老中醫，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，臨證四十余載，中醫功底深厚，診治經驗豐富，尤善于治療脾胃病、心腦血管疾病等常見病、多發病。李長生教授從痰論治胃痛，收效顯著，現選取典型驗案三則，以饗同道，旨在為胃痛的辨治提供新思路。

1 典型驗案

1.1 痰濕阻胃案劉某，男，45 歲，2020 年5 月15 日初診。主訴：陣發性胃脘脹痛不適3 月余，加重1 周。患者訴3個月前無明顯誘因出現胃脘脹痛不適，自服“奧美拉唑膠囊”治療，效可。近1周自覺胃脘脹痛較前加重，影響工作和睡眠，遂就診。刻下見：胃脘部脹痛不適，呈陣發性，每次持續約30 min，平均每日發作4～6次，伴惡心欲嘔，晨起有痰，身體沉重乏力，納少，寐可，大便黏膩不成形，日2～3 次，小便可。舌體胖大有齒痕，苔白略厚，脈滑。胃鏡（2020年5月15日于本院）示：（1）慢性非萎縮性胃炎；（2）HP（-）。西醫診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛，辨為痰濕阻胃證。治法：燥濕健脾，和胃降逆。予平陳湯加減，藥用：蒼術15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，清半夏9 g，炒谷、麥芽各20 g，神曲20 g，藿香12 g，白豆蔻9 g，砂仁6 g，蘇葉10 g，雞內金20 g。7 劑，水煎服，日1劑。

2020年5月22日二診：胃脘脹痛、惡心欲嘔、晨起有痰、乏力減輕，大便成形但仍黏膩。予上方去砂仁，7劑。

藥后諸癥皆消，大便正常，囑患者繼服7劑調理，平素注意飲食習慣，勿食生冷、辛辣刺激之品。1個月后電話隨診，患者訴上述情況未再發作。

按該患者就診時訴平時喜食肥甘厚膩之品，且常久坐而疏于運動，日久釀生痰濕，傷脾礙胃，運化失職，進而出現胃痛、納少；胃失和降，胃氣上逆，故見惡心欲嘔；濕邪重濁黏膩，則見身體沉重乏力、大便黏膩不成形；舌體胖大有齒痕，苔白略厚，脈滑俱為痰濕犯胃之佐證。《素問·至真要大論》曰：“濕淫所勝……民病飲積心痛。”[3]最早提出痰濕所致胃痛之證。《醫學正傳·胃脘痛》言：“致病之由，多有縱恣口腹……日積月深……故胃脘疼痛。”[4]李長生教授認為此類證型的胃痛多由飲食傷胃所致，治以平陳湯加減。平陳湯出自《癥因脈治·卷二》，以平胃散和二陳湯為基礎組成，具有燥濕行氣、健脾和胃之功[5]。方中蒼術芳香性燥，燥濕健脾；茯苓功專益心補脾，滲利水濕，與蒼術相伍，健脾滲利，燥濕相和，使中州復常；厚樸、陳皮、蘇葉疏利氣機；半夏、藿香降逆和胃止嘔；白豆蔻、砂仁化濕行氣、止嘔止瀉；甘草益氣實脾，又可甘緩和中、調和諸藥；炒谷芽、炒麥芽、雞內金、神曲運脾、健胃、消食，通過消化水谷，重在減輕脾胃負擔，使脾胃逐步恢復運化功能。全方標本同治，故能取效于臨床。

1.2 痰熱中阻案魏某，男，51 歲，2020 年4 月17 日初診。主訴：胃中灼熱疼痛伴反酸2 月余，加重3 天。患者訴平素嗜食辛辣之品且飲酒較多，2 個月前開始出現胃中灼熱疼痛，并時有反酸，近3 天來自覺較前加重，難以忍受，遂來就診。現癥見：胃中灼熱疼痛，飲涼覺舒，伴反酸，渴而不多飲，口干口苦，牙痛，納呆泛嘔，寐差，大便不暢，小便色黃。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。胃鏡（2020 年4 月17 日于本院）示：（1）慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生；（2）HP（+）。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛，辨為痰熱中阻證。治法：清化痰熱，理氣和胃。予溫膽湯合左金丸加減，藥用：清半夏9 g，茯苓20 g，枳實10 g，竹茹12 g，黃連9 g，吳茱萸2 g，煅瓦楞30 g，蒲公英30 g，蛇莓15 g，敗醬草20 g，蛇六谷15 g，蒼術10 g，厚樸10 g，蘇葉10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。

2020年4月24日二診：胃中灼熱疼痛、納呆泛嘔、寐差減輕，反酸、牙痛愈，舌淡紅，苔黃，脈弦滑。予上方去黃連、吳茱萸、煅瓦楞，加炒谷、麥芽各20 g，7劑。

2020年5月1日三診：胃中灼熱疼痛、納呆癥消，仍時作泛嘔，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。予上方去竹茹，改為厚樸15 g、清半夏12 g、蘇葉15 g，7劑。

藥后泛嘔癥消，囑患者再服7劑。1個月后隨訪，諸癥未再發作，囑患者清淡飲食，以防復發。

按張景岳于《景岳全書》云：“恣意飲酒、生冷、肥甘……耗損胃氣。”[6]《壽世保元》亦有“縱恣口腹，喜好辛辣……故胃痛”[7]之說。該患者平素嗜食辛辣炙煿之品且飲酒較多，久之刺激脾胃，脾胃運化功能失司，聚濕生痰，痰濕內蘊，蘊而化熱，痰熱郁于脾胃，氣機升降失職，故見胃中灼熱疼痛、納呆；熱蒸膽汁上溢，逆行入胃，上泛于口則見口苦之象；胃腑失于通降，胃氣上逆，則見惡心欲嘔、反酸；脾胃運化失職，津液無以上承，故見口干、渴不多飲；“胃足陽明之脈，起于鼻……入上齒中”，濕熱循經上擾，故見牙痛；濕熱下注大腸，大腸傳導失司，故見大便不暢；痰熱擾心則見失眠。對于痰熱中阻所致胃痛者，李長生教授臨床多以溫膽湯合左金丸加減治療。溫膽湯最早見于《外臺秘要》，具有理氣化痰、和胃利膽之功效，主治膽胃不和、痰熱內擾證；左金丸出自《丹溪心法》，功專清肝瀉火、開痞散結，主治肝火犯胃證[8-9]。李長生教授熟讀經典，博古通今，經多年臨床經驗總結，認為臨證凡病因以痰熱內蘊所致者，皆可應用溫膽湯治療而獲奇效，且李長生教授認為左金丸作用病位不在肝而在胃，正如《謙齋醫學講稿》中所言“方中黃連入心，吳茱萸入肝……肝火證很少用溫藥反佐……主要作用應在于胃。黃連本能苦降和胃，吳茱萸亦散胃氣郁結”[10]，即臨床倘若見反酸兼有痰濕之象者皆可施于組方之中而功效倍增。方中清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草燥濕化痰、理氣止痛；枳實理氣化痰以復胃腑通降之性；竹茹可清化痰熱，與半夏共用以增止嘔之效；黃連、吳茱萸、煅瓦楞制酸止痛，辛開苦瀉，助瀉胃中濕熱；加入蒼術、厚樸、白芷、蘇葉可使燥濕行氣之力更強；蒲公英、敗醬草可清胃中郁熱，同時現代藥理研究表明二藥具有消炎、殺滅幽門螺旋桿菌之功效[11-12]；蛇莓、蛇六谷[13-14]為李長生教授治療萎縮性胃炎、腸上皮化生等癌前病變之經驗對藥，無論寒熱虛實皆可用之，用量10～15g，對于阻止胃癌前病變進展以及促進向愈具有較好療效。

1.3 氣虛痰阻案李某，女，66 歲，2020 年5 月15 日初診。主訴：胃脘脹痛反復發作1月余，加重3天。患者訴1個月前無明顯誘因出現胃脘部脹痛不適，按摩胃脘部覺舒，但近1 個月以來仍反復發作。3 天前因食用牛肉后自覺胃脘部脹痛較前加重，遂來就診。刻下見：胃脘脹痛反復發作，持續時間較長，每次約持續2 h，矢氣、噯氣覺舒，伴食多即胃脹，寐可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈沉細。胃鏡（2020 年5 月15 日于本院）示：慢性非萎縮性胃炎。西醫診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛，辨為氣虛痰阻證。治法：益氣化痰，理氣止痛。予香砂六君子湯加減，藥用：黨參30 g，茯苓30 g，炒白術20 g，炙甘草6 g，清半夏9 g，陳皮9 g，木香6 g，砂仁6 g，蘇葉10 g，白芷12 g，炒谷、麥芽各20 g，花椒2 g，厚樸10 g，雞內金15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2020年5月22日二診：胃脘脹未減輕，痛減輕，舌淡，苔薄白，脈沉細。予上方去陳皮，加佛手10 g、柴胡10 g、枳實10 g、白芍15 g，改厚樸為12 g。7劑。

2020 年5 月29 日三診：胃脘脹痛皆消，多食會有輕微胃脹，舌質淡，苔薄白。處方：黨參20 g，炒白術20 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，蘇葉10 g，炒谷、麥芽各20 g，白芷10 g，雞內金10 g，焦神曲10 g。14劑。

藥后諸癥皆消。3個月后隨診，諸癥未再復發。

按該患者為老年女性，且就診時身體瘦弱，年老體虛，脾胃運化功能失司，水谷日久不化，聚濕生痰，痰阻氣滯，不通則痛，遂而病發。《雜病源流犀燭·臟腑門·胃病源流》言：“胃痛，邪干胃脘痛也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病。”[15]因此，李長生教授認為脾胃虛弱乃胃痛的一個重要病因，而臨床發病往往病機復雜，該患者乃脾胃虛弱為本，痰阻氣滯為標，因此以香砂六君子湯加減。香砂六君子湯出自《古今名醫方論》，具有益氣健脾，行氣化痰之效，主治脾胃氣虛，痰阻氣滯證[16]。“壯者氣行則愈，怯者著而為病”，李長生教授認為氣的正常運行是保證機體不發病的根本，而脾胃之氣的充足才能保證后天之氣的充盈，因此倘若脾胃之氣一有不足，則“生痰”“氣滯”等諸癥遂起。香砂六君子湯以四君子湯為基礎方，“四君子乃氣分之總方也”，方中黨參、茯苓、炒白術、炙甘草可益氣健脾、調和五臟，陳皮利肺金之逆氣，半夏疏脾土之濕氣，木香行三焦之滯氣，砂仁通脾腎之元氣，四君得四輔則健脾益氣之效尤甚，四輔奉四君則利上培下之力倍增；痰為陰邪、非陽不運，故加入白芷、花椒以取“病痰飲者，當以溫藥和之”之意，溫化痰邪；厚樸行氣止痛；雞內金、炒谷芽、炒麥芽健胃消食、減輕脾胃負擔。諸藥共用，標本兼顧，補瀉同施，效如桴鼓。

2 討論

“胃脘痛”一詞首見于《內經》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》言“胃病者……胃脘當心而痛”[17]。各代醫家對于胃痛的病因病機各有所述，但不外乎虛實兩端，虛者以脾胃虛弱（氣虛、陰虛、陽虛）為主，即“不榮則痛”；實者則可歸納為“氣阻”，氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀等病理因素皆可阻礙脾胃之氣的正常運行，即“不通則痛”，亦有虛實兼雜合而致病者。

痰乃津液不歸正化，停聚于某處而形成的病理產物[18]。李長生教授認為臨床中胃痛患者屬痰邪所致者較多。朱丹溪于《脈因證治·心腹痛》言“病久亦有……或有食積痰飲，或氣與食相結不散，停結胃口而痛”，指出了痰邪導致胃脘痛的病理機制[19]。明·虞摶在《醫學正傳·胃脘痛》中云“未有不由于痰涎食積郁于中”，進一步肯定了痰邪為胃痛的致病因素[4]。徐靈胎先生曾于《醫學源流論》中提出“病隨國運論”一說，意為隨著社會的變遷，疾病的發生發展及診療也發生相應的變化[20]。現如今人們的物質生活水平得到了極大改善，且迫于工作壓力而疏于體育鍛煉，極易釀濕生痰。痰為陰邪，性重濁黏膩，日久阻滯中焦，脾胃升降失司，氣機不暢，其痛則發。痰邪的產生當以脾胃氣虛、運化失職為本，日久亦可有寒熱之轉化，因此應以健脾祛痰為要，疏理脾胃氣機，兼有脾胃氣虛者則補氣健脾，郁而化熱者佐以清化痰熱，寒痰凝滯者輔以溫化寒痰。李長生教授言，痰邪所致胃痛者多以脹痛為主，常兼見惡心、嘔吐、納呆、胃脘痞塞等癥，同時強調在胃痛的診治中要時時注意顧護脾胃，因此李長生教授常于處方中酌加芳香之品，如白芷、蘇葉、藿香等，意在芳香行氣、醒脾開胃，振奮脾胃之升降之性。

3 小結

胃痛乃臨床常見病，李長生教授認為“脾胃不和，百病由生”，故臨床當中應當足夠重視胃痛的治療，同時痰邪所致胃痛者，病程多遷延難愈，倘若失治誤治，極易釀生它病，影響患者生活質量，因此應及早治療，辨證施治，恪守病機，靈活選方，方能取效于臨床。