脊柱手術并發硬脊膜破裂及腦脊液漏的研究進展

鄒玉彬，路磊，謝建新，祖丹，林佳偉，林敏杰，方斌

（紹興市中心醫院醫共體總院，浙江 紹興 312000）

由于疾病類型、手術方式及術者經驗水平的不同，硬脊膜破裂（dural tears，DT）和腦脊液漏（cerebrospinal fluid leak，CSFL）的發生部位和發生率也不同。與脊柱開放性手術相比，微創手術導致的腦脊液漏發生率較低，可能與微創軟組織暴露有限和死腔難以形成有關，其中死腔的缺失可使硬膜外壓力相對增加，填塞了硬膜外腔和預防了腦脊液滲漏。據文獻報道，脊柱手術中硬脊膜破裂發生率為0.6%～17.4%，術后腦脊液漏發生率為2.31%～9.37%。總體而言，手術導致硬脊膜破裂及腦脊液漏發生的概率從高到低為[1]：胸椎手術＞頸椎和腰椎手術，后路手術＞前路手術（頸椎），翻修手術＞初次手術，多節段手術＞單節段手術。

1 硬脊膜破裂和腦脊液漏的發生率

相對于其他部位脊柱手術并發的腦脊液漏，頸椎手術發生腦脊液漏一般均須處理，以防止發生吞咽困難、氣管壓迫、融合失敗等其他并發癥[2]，Guerin等[3]回顧性統計了1年內共1326例脊柱手術患者的臨床資料，結果顯示，硬脊膜破裂的發生率為3.84%，包括頸椎前路手術硬脊膜破裂發生率0.42%，頸椎后路手術7.1%，胸椎前路手術8.3%，腰椎后路手術6.3%。Khan等[4]統計了3183例腰椎手術患者的資料，DT總發生率為10.6%，其中初次手術DT發生率為7.6%（153/2024），而翻修手術DT 發生率為 15.9%（185/1159）。Cammisa等[5]回顧性統計了2144例脊柱手術患者的資料，發現DT發生率為3.1%，脊柱翻修手術的發生率最高達8.1%。

脊柱手術中易被忽略但需要術后處理的硬脊膜破裂患者（即遲發性硬脊膜破裂），文獻報道其發生率為0.06%～0.83%，Durand等[6]采用觀察性隊列研究統計了86212例脊柱手術，結果顯示遲發性硬脊膜破裂的總體發生率為0.2%，接受腰椎減壓手術和手術時間≥250分鐘的患者發生遲發性硬脊膜破裂的風險會增加。后縱韌帶骨化（OPLL）是一種罕見的病理性板層骨沉積的過程，可引起骨化物與硬脊膜粘連以及硬脊膜骨化，嚴重時可導致脊髓壓迫和四肢功能障礙[7-8]。OPLL手術的DT和CSFL發生率明顯增高，行頸椎前路手術者DT發生率為4.3%～32.0%[9]。 而據 Odate等[10]報道，頸椎 OPLL 手術行后路減壓融合術后再行頸椎前路翻修手術腦脊液漏的發生率可達42%。Xu等[11]統計了595例胸椎OPLL患者術后腦脊液漏的發生率為22.5%。

據文獻報道，脊柱側凸手術DT發生率為0.23%～16.00%。南京鼓樓醫院2000-2014年共開展脊柱側凸手術5946例，DT發生率為0.77%[1]。Phan等[12]報道了成人退行性脊柱側凸短節段融合術（＜3節段）與長節段融合術（≥3節段）療效的系統回顧與Meta分析，發現短節段融合術DT發生率為3.35%（16/478），長節段融合術DT發生率為3.60%（12/333）。

2 硬脊膜破裂的部位

2.1 前方破裂 此型導致的腦脊液漏比較少見，發生率小于8.3%[13]，該種類型多發生于頸椎前路手術，由于視野窄，位置深且靠近頸髓，當髓核鉗反復摘除髓核時易損傷硬脊膜，一旦發生，可能會持續滲漏，且操作空間有限，術中修補難度高。

2.2 神經根腋下破裂 此型處于神經根腋下方，術中難以發現，易被忽略。由于硬膜腔內壓力的存在，易形成單向活瓣破口而導致腦脊液滲漏，尤其當破口較小時，腦脊液流出容易回流難，從而形成持續的腦脊液漏。相反，破口較大者腦脊液流入流出均容易，一般不會造成活瓣式破口[14]。通常此型容易刺激神經根，引起疼痛，破口較小者不建議修補。

2.3 后方破裂 此型多見于脊柱開放手術，由于操作空間大、視野較好，修補容易。椎體后方肌肉和軟組織豐富，通常直接縫合破口，逐層緊密縫合深筋膜、椎旁肌肉，以此減小椎旁組織和硬脊膜之間的“死腔”，阻止腦脊液漏，降低感染風險。

2.4 神經根破裂 此型較少見，易遺漏，一般多見于脊柱后路內鏡手術，當擴大神經根管、摘除椎間盤時，若操作不當或硬脊膜粘連嚴重，易損傷髓核，造成腦脊液漏。

3 腦脊液漏的診斷

硬脊膜破口形成后在腦脊液壓力的作用下，腦脊液通過開放的單向活瓣持續性滲漏，CT造影或MRI可明確診斷，也可以通過檢測β-2示蹤蛋白、β-2轉鐵蛋白[15]來實現早期診斷，對于預防逆行性蛛網膜炎、腦膜炎、顱內感染等具有重要意義。符合下列任何一項即可確診為腦脊液漏[16]：（1）脊柱術后出現頭痛、頭暈、嘔吐，且與姿勢有關，通常腰背部傷口滲出淡紅色血性或清亮液體；（2）手術記錄中明確記載有硬脊膜損傷伴腦脊液漏或神經根袖等損傷，術后滲出清亮液體或大量淡紅色血性液體；（3）術后引流出大量淡血性或清亮液體，術后48-72小時引流液無減少；（4）傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體；（5）皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體；（6）脊髓造影明確顯示有腦脊液漏。

4 硬脊膜破裂和腦脊液漏的治療

腦脊液漏治療的核心內容主要包括兩個方面[11]，一是直接修補破口，阻斷腦脊液漏出的可能性；二是減小蛛網膜下腔壓力或增大硬膜外壓力，促使腦脊液漏停止。張陽德等[17]根據硬脊膜缺損程度將其分為5度。1度：硬膜撕裂無缺損；2度：硬膜缺損小于1/4周徑；3度：硬膜缺損＞1/4～2/4周徑；4度：硬膜缺損超過2/4周徑但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺損。

4.1 硬脊膜破裂和腦脊液漏的術中處理

4.1.1 直接縫合法 硬脊膜缺損1度可直接用絲線縫合修復，用6-0或7-0絲線間斷或連續縫合，縫合針距＜3mm，邊距1mm；硬脊膜缺損2、3度可選擇自體組織修復，如脂肪、肌肉和筋膜片，取略大于缺損面積的自體組織用6-0或7-0絲線間斷或連續縫合缺損區，針距＜3mm，邊距1mm；硬脊膜缺損4、5度者由于缺損面積大，無法直接將筋膜片與硬脊膜縫合，可以將稍大的筋膜片覆蓋于缺損區，上下緣與硬膜縫合及兩側與椎旁組織嚴密縫合。Dafford等[18]發現用6-0的愛惜康可吸收縫線間斷或連續鎖邊縫合，其在硬脊膜縫合后水密性優于5-0的不可吸收縫線。縫合硬脊膜時應注意不要縫合到神經，破口修補后于筋膜片修補處噴灑生物蛋白膠，常規切口旁留置引流管，并逐層嚴密縫合。

4.1.2 自體組織修補法 自體組織具有 “取材方便、排斥反應小”的優點，是臨床中最常用的修補材料，Black等[19]提出，從患者手術部位的皮下取出稍大的整塊脂肪組織足以覆蓋所有暴露的硬脊膜，脂肪組織需修剪成薄片，以免壓迫神經根，并塞入側隱窩，用6-0不可吸收縫線嚴密縫合，然后于脂肪表面噴灑生物蛋白膠，以防脂肪漂浮。研究表明，脂肪組織是一種不透水、理想的封閉劑，脂肪組織中存在間充質干細胞可能是手術后加速愈合和降低腦脊液持續滲漏的原因[20]。

4.1.3 人工材料修補法 生物蛋白膠、聚乙醇酸和明膠海綿是常用于硬脊膜修補的人工材料，它們具有良好的水密性且能耐受腦脊液的壓力，克服了自體組織難以達到嚴密的水密性和易形成瘢痕組織的缺點。（1）生物蛋白膠含有多種凝血因子，具有良好的閉合性和安全性[21-22]。（2）聚乙醇酸具有可吸收性、可塑性的特點，但是單純應用聚乙醇酸易與蛛網膜粘連。Masuda等[23]利用聚乙醇酸網片與生物蛋白膠能相兼容的特點聯合應用兩者修補硬脊膜，獲得了滿意的效果。（3）可吸收性明膠海綿常用于術中止血和防止腦脊液漏，雖然充分吸收后自身體積不增加，但單獨應用效果有限。張艷鋒[24]利用生物蛋白膠聯合明膠海綿治療腦脊液漏，比單獨使用明膠海綿效果更好，具體做法是在硬脊膜嚴密縫合后于硬脊膜表面、硬脊膜縫合口及其周緣縫線等部位均勻噴涂生物蛋白膠，將明膠海棉修剪為椎板咬除范圍大小，完全覆蓋硬脊膜縫合口，再用生物蛋白膠噴涂明膠海綿表面至完全密封。

4.1.4 其他材料修補法 Beier等[25]應用動脈瘤夾成功治療5例硬脊膜切開患者，所有患者術后均無腦脊液漏發生，認為動脈瘤夾提供了一種安全、快速的方式夾閉硬脊膜而不帶來額外的風險。Faulkner等[26]通過牛脊柱模型實驗證實，在相同水壓下，鈦夾的水密性遠優于縫線的密封性，并且這種差異隨著水壓的增加而增大。雖然血管夾主要用于夾閉微血管，但隨著外科手術的不斷進步，鈦夾將具有更廣泛的適用性，包括用于硬脊膜破裂的修補，較好的水密性對于防止腦脊液漏和減少相關并發癥至關重要。

4.2 腦脊液漏的術后處理

4.2.1 體位調節 對于頸部腦脊液漏者可取30°頭高足低位，囑患者使用小沙袋局部加壓傷口；對于癥狀較輕的胸腰部腦脊液漏者可取去枕平臥位，癥狀嚴重時可取30°頭低足高位，臨床上常采用仰臥位和俯臥位交替進行。腦脊液的循環由腦脊液壓力差來維持，乙酰唑胺可抑制腦脊液分泌、降低顱內壓，配合甘露醇等脫水藥物的使用可有效減少腦脊液漏，但同時要及時維持電解質等營養物質平衡。

4.2.2 延長切口引流時間并間斷夾閉引流管 確診的腦脊液漏者術中需于切口處常規放置引流管自然引流，不要使用負壓引流。童劍萍[27]報道了術后第4天開始夾閉引流管，夾閉1小時再開放11小時，術后第5天夾閉2小時再開放10小時，術后第6天夾閉3小時再開放9小時，術后第7天夾閉11小時再開放1小時，此時如患者引流量小于30mL則可拔除引流管、縫合切口并用無菌輔料加壓包扎。結果顯示，此方法明顯優于術后3天即拔除引流管的方法，對減少并發癥、促進切口愈合效果顯著。

4.2.3 經皮蛛網膜下腔閉式引流 適用于引流量大、治療困難的腦脊液漏患者。原理為優先將腦脊液從引流管引出，從而減小腦脊液從硬脊膜破口流出的機會，同時也降低了腦脊液對硬脊膜修補處的側壓力。通常取L3-4椎間隙為進針點，硅膠管置入蛛網膜下腔約5～8cm，引流速度以10-15mL/h為宜[15，28]，此方法通過分流可使腦脊液漏從切口處快速停止，引流量和速度也可調節，當確定切口無腦脊液滲出即可拔除引流管。

4.2.4 硬膜外血補片修補法 是一種非手術治療腦脊液漏的方法，近年來在臨床中逐漸得到廣泛應用，主要適用于硬脊膜破口較小者。方法為從肘靜脈抽取約20mL血液注射到硬膜外腔靠近破口處的位置，要保證血容量能足夠填充硬膜外腔[29-30]。其原理為利用血凝塊封閉硬脊膜破口，終止腦脊液漏。研究證明硬膜外血補片修補法是一種安全有效、技術相對簡單的方法，并且可以重復使用[31]。

4.2.5 再次手術 經上述方法治療后如腦脊液漏仍持續，可考慮再次手術修補硬脊膜。已存在感染的腦脊液漏應急診徹底清創，必要時取出內植入物行創口引流，優先選擇易透過血腦屏障的抗生素。

5 小結

硬脊膜破裂及腦脊液漏是脊柱手術中常見的并發癥，可發生于頸椎、胸椎、腰椎等各類脊柱手術中，腦脊液漏是影響治療效果的重要因素，正確處理硬脊膜破裂是預防腦脊液漏的關鍵。硬脊膜損傷的修補方法及修補材料較多，各有優缺點，目前尚無統一的、被脊柱外科醫生接受的標準治療方法。嚴密的多層次縫合、減少死腔仍然是避免腦脊液漏的基礎和最重要的措施。