咯血患者使用垂體后葉素引起低鈉、低鉀血癥1例并文獻復習

楊 娜 薛慶亮

解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院呼吸與危重癥醫學科，甘肅蘭州 730050

咯血是呼吸內科常見危重病，引起大咯血的常見疾病有支氣管擴張、支氣管內膜結核、肺結核、肺癌、肺栓塞等。在搶救大咯血患者時，垂體后葉素是快速有效的止血藥物，有“內科止血鉗”之稱[1]。垂體后葉素常見不良反應有消化系統癥狀，如腹痛、腹瀉、納差、惡心、嘔吐，神經系統癥狀如頭暈、頭痛、煩躁不安、昏迷、意識模糊、抽搐，心血管系統癥狀，如血壓增高、心悸、心絞痛、房顫。而垂體后葉素因引起低鈉、低鉀血癥表現隱匿，容易被臨床醫生忽視，低鈉血癥如處理不及時，會進一步引起神志精神異常、腦水腫甚至危及生命；低鉀血癥如處理不及時，嚴重者可引起呼吸機麻痹，室性心動過速、心室顫動而導致死亡。現將解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院（我院）使用垂體后葉素引起低鈉、低鉀血癥1例，復習病例及相關文獻報道如下。

1 病例資料

患者，男，61歲，因“間斷咳嗽1年，伴咯血3 d”于2020年10月13日入院。患者于1年前反復受涼感冒，感冒后咳嗽、咳痰，痰多，為黃黏痰，無畏寒、發熱，無胸痛、心悸不適。入院前3 d勞累后出現咯血，總量約200 ml，伴刺激性咳嗽，自覺乏力不適，無畏寒、發熱，無消瘦、盜汗。

患者為求進一步診治，就診我院急診科，我科會診后以“咯血待查”收住。病程中患者神志清，精神、飲食可，大小便如常，體重無明顯增減。查體：體溫37.2℃，呼吸20 次/min，心率88 次/min，血壓137/72 mmHg。神志清，精神尚可，平車推入病房，查體配合。口唇無紫紺，全身淺表淋巴結未觸及腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺語顫無增減，叩診呈清音，左肺可聞及散在哮鳴音，右肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率88 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及瓣膜雜音，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：胸部CT示：雙肺間質增生改變，右肺上葉及左肺多發結節及片絮影，左肺上葉空洞形成；左肺肺氣腫；雙側胸膜增厚粘連”。腹部彩超提示“肝、膽、脾、胰、腎聲像圖未見明顯異常”。心臟彩超提示：主動脈硬化，左室收縮功能正常。血常規提示白細胞計數8.51×109/L，中性粒細胞百分比73.0%，紅細胞4.28×1012/L，血紅蛋白128 g/L，血小板230×109/L；紅細胞沉降率60.0 mm/h；電解質提示Na+140.8 mmol/L，CL-107 mmol/L，K+4.26 mmol/L；腫瘤指標癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、胃泌素釋放肽前體、鱗狀細胞癌抗原、神經元特異性烯醇化酶未見異常。

入院后要求患者絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，給予垂體后葉素（南京新百藥業有限公司，垂體后葉注射液，執行標準：《中華人民共和國藥典》2005年版二部，國藥準字H32026638，規格1 ml∶6 U，劑量：一次12 U，緩慢靜滴維持）12 μ+0.9%氯化鈉注射液250 ml，由可調節輸液器緩慢靜滴，同時靜滴卡絡磺鈉（山西普德藥業股份有限公司，通用名注射液用卡絡磺鈉，國藥準字H20073193，規格40 mg，劑量：80 mg，靜滴，每日一次），及皮下注射矛頭蛇毒血凝酶[蓬萊諾康藥業有限公司，注射用矛頭蛇毒血凝酶，WS1-（X-030）-2014ZM，國藥準字H20051840，規格：2 U，劑量：2 U，每12小時皮下注射1次]止血，并給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉（海南通用三洋藥業有限公司，注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉，執行標準：YBH10322006-2016Z，國藥準字H20030933，規格：2.0 g，劑量：2.0 g靜滴，每12小時靜脈滴注1次）抗感染等綜合治療。

經上訴治療患者咯血量逐漸減少，精神、飲食正常，給予垂體后葉素持續靜滴5 d后，患者出現頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內容物，無腹痛、腹瀉，腹部查體無明顯陽性體征，給予肌注胃復安后惡心癥狀無緩解，并逐漸出現目光呆滯，認知力、辨別力下降，急查電解質提示Na+129.7 mmol/L，CL-87.4 mmol/L，K+2.35 mmol/L。因使用的藥物頭孢派酮他唑吧坦鈉、卡絡磺鈉，蛇毒血凝酶止在既往文獻報告中很少引起電解質紊亂，考慮為垂體后葉素副反應引起電解質紊亂，立即停用此藥，并給予10%氯化鈉23 ml+0.9%氯化鈉77 ml，緩慢靜滴糾正低鈉、低氯血癥，同時給予補鉀糾正低鉀血癥治療，患者神志逐漸好轉，恢復如常，未再出現惡心、嘔吐不適，5 d后復查電解質提示Na+133.50 mmol/L，CL-100.40 mmol/L，K+3.19 mmol/L。經過積極止血，抗感染，補液支持糾正水電解質紊亂等綜合治療，患者咯血控制，精神恢復正常，復查電解質恢復正常，辦理出院。

2 討論

2.1 垂體后葉素致低鈉血癥、低鉀血癥的發病機制

垂體后葉素是從動物腦垂體后葉中提取的水溶性物質，主要成分為縮宮素（又稱催產素）和加壓素（又稱抗利尿激素）。縮宮素能直接刺激子宮平滑肌收縮，壓迫子宮肌層血管，起到止血作用。而在治療咯血時，主要利用加壓素作用于血管平滑肌，收縮小動脈及毛細血管，尤其對內臟血管，它可使肺小動脈或支氣管動脈收縮，降低門靜脈壓和肺循環壓力，有助于破裂血管區血栓形成而止血，同時促進血小板聚集而起到止血作用，但這種作用只有在遠超出抗利尿作用劑量的情況下才能實現[2]，因此垂體后葉素在起到止血作用的同時，其抗利尿作用更為強大，結果導致稀釋性低鈉、低鉀血癥。加壓素在收縮血管平滑肌的同時，還可增加腎臟遠曲小管和集合管對水分的重吸收，產生抗利尿作用，但不影響尿鈉排出，同時細胞外液的增多使醛固酮分泌減少，減少腎小管對Na+的重吸收，增加Na+的排出，進而遠曲小管對鈉的重吸收減少，結果水被保留而尿鈉排出增多，導致低鈉血癥，滲透壓下降。

另一方面，由于肺部疾病時，位于胸腔內容量感受器的信號傳導障礙，對各種刺激所致的抗利尿激素抑制成分分泌有異常反應，因此當靜脈使用垂體后葉素時，促發了異位抗利尿激素分泌異常綜合征，增加了尿鈉的排出，使血鈉更低。

此外，引起低鈉、低鉀血癥的原因還有鈉鹽及鉀攝入不足及丟失增多，由于垂體后葉素對內臟血管有收縮作用，它可引起消化道副作用惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，從而造成患者食欲減退或排便次數增加，引起血鈉及血鉀進一步降低。還有一些患者因為消耗過多導致低鈉、低鉀血癥，如一些年齡偏大、營養狀況較差、基礎疾病較多的患者，在應用垂體后葉素時，更易引起低鈉、低鉀血癥的不良反應。

綜上，一方面尿鈉升高，大量排出體外導致體內缺鈉，另一方面，水分被重吸收后潴留于體內，進而造成稀釋性低鈉血癥。另外，有文獻報道，垂體后葉素可引起低鈉血癥等不良反應出現[3-4]。

2.2 垂體后葉素致低鈉血癥、低鉀血癥的診斷及臨床表現

歐洲危重癥學會、歐洲內分泌學會和以歐洲最佳臨床實踐為代表的歐洲腎臟病協會和歐洲透析與移植協會共同制訂了歐洲低鈉血癥診療指南[5]。根據血鈉水平，將低鈉血癥分為輕度低鈉血癥：血鈉130～135 mmol/L；中度低鈉血癥:血鈉125～129 mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉＜125 mmol/L。根據發生時間分為急性低鈉血癥＜48 h，慢性低鈉血癥≥48 h。低鉀血癥指血鉀＜3.5 mmol/L，根據低鉀水平，將低鉀血癥分為輕度低鉀血癥：血鉀3.0～3.5 mmol/L；中度低鉀血癥：血鉀2.5～2.9 mmol/L；重度低鉀血癥：血鉀＜2.5 mmol/L。低鈉、低鉀血癥的臨床表現和血鈉、血鉀降低的程度和速度有關，但存在個體差異。當血鈉＜125 mmol/L時，會出現食欲不振、惡心、嘔吐、乏力的表現；血鈉＜110 mmol/時患者會出現昏睡、抽搐、昏迷等癥狀。低鈉血癥發生于＜48 h更易發生腦水腫。低鉀血癥患者輕者表現為疲乏、乏力；重者可出現肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚至膈肌、呼吸機麻痹，室性心動過速、心室顫動而導致死亡。

2.3 垂體后葉素致低鈉血癥、低鉀血癥的治療及預防

垂體后葉素是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物，其起效快，療效肯定，廣受臨床醫生的青睞，但因其本身作用機制，使用過程中出現的直接及間接不良反應相對較多[6-7]，有的容易被發現，而有的容易被忽略，尤其是低鈉、低鉀血癥，可能會嚴重影響患者的治療效果，甚至危及患者的生命。鐘敏琴等[8]報道使用垂體后葉素引起低鈉血癥發生率可達50%。以往對于垂體后葉素引起電解質紊亂多為低鈉血癥，也有文獻報道低鉀、低鈉血癥[9]，但較少見。本例患者應用垂體后同時發生了低鈉血癥和低鉀血癥，提示垂體后葉素可能會引起多種電解質紊亂。

為進一步提高垂體后葉素的安全性，建議在使用該藥止血時，應注意以下幾點：①嚴格掌握適應證，嚴格按說明書劑量使用，切忌超劑量使用，因為很多嚴重的不良反應發生于大劑量使用時[10]。②可以聯合其他止血藥物，如酚妥拉明、氨基己酸、蛇毒血凝酶、卡絡磺鈉等不同作用機制的藥物，從而減少垂體后葉素用量，減少其不良反應的發生[11-13]；③使用垂體后葉素時，應適當限制水攝入，Martin等[14]提出啟動特利加壓素治療后即開始監測出入量，有助于早期發現低鈉血癥，建議攝水800～1500 ml/d，并適當補鈉、補鉀，保證每日攝鈉8～10 g，攝鉀3～4 g，并密切檢測電解質，如出現低鈉、低鉀血癥，垂體及時減量，必要時停藥、換藥治療，并給予高滲鹽（10%氯化鈉23 ml+0.9%氯化鈉23 ml）及補鉀治療，但不能急劇補鈉[15]，以防引起腦脫水，甚至滲透性脫髓鞘綜合征[16-17]。

綜上，垂體后葉素止血效果確切，是治療咯血的常用藥物，但因垂體后葉素不良反應多，且可能會危及生命，因此，臨床醫生應全面了解垂體后葉素的不良反應，尤其是引起的低鈉、低鉀血癥等電解質紊亂，在用藥過程中密切觀察并及時處理，以免造成嚴重后果。