肌骨超聲在常見肌肉骨骼疾病康復治療中的應用進展

楊曉雨,袁心儀,柴東博,常 祺,唐 亮

近些年，康復治療飛速發展，在肩關節病變、骨性關節炎、下腰痛等疾病的治療中已接近成熟。在康復醫療方面，愈來愈多新型器械被發現創造，用來輔助評估或康復治療，肌骨超聲就是其中之一。

肌骨超聲是指超聲應用于肌肉骨骼系統的一種檢查方法。針對肌肉骨骼系統影像學檢查，超聲相較于CT 和MRI 雖具有較多限制，但其可以精確顯示軟組織內部微結構[1]。對比只能靜態的顯示骨和軟組織病變的傳統X 線、MRI 檢查，肌骨超聲的應用使得康復醫生對疾病的診斷與治療實現了“動態可視化”。隨著經濟發展和工作、生活壓力的增大，職業病呈現高發趨勢，如頸腰部肌肉筋膜炎、腱鞘炎、滑囊炎等。此外，還有一些繼發性的韌帶及關節損傷[2]。超聲高頻探頭不僅可以清晰地顯示肌肉、肌腱及韌帶等各部分結構及其走行關系，確定病變的具體部位、類型以及程度，還能評估肌腱和韌帶的功能狀態，為臨床提供了一種新型有效的影像學檢查手段。肌骨超聲不僅是康復醫生診治疾病的有力武器，也將成為康復治療師的好幫手[3]。

針對常見的軟組織損傷、炎癥、疼痛等病癥，康復治療相關的運動訓練已趨于成熟，針對不同疾病，不同關節，都有相對應的運動療法供患者訓練使用。此時精確診斷顯得尤為重要，利用肌骨超聲可大幅增加診斷的準確率。肌骨超聲可明確患者的損傷位置、血腫癥狀、損傷程度以及范圍，多角度、多平面呈現患者損傷位置以及肌肉形態回聲，為運動損傷的確切診斷以及早期治療奠定基礎[4]。

1 肌骨超聲在臨床康復中的應用

1.1 肌骨超聲在肩周炎中的應用 肩周炎屬于中老年常見疾病，根據病情發展分為3 個時期，分別為漸凍期、凍結期和恢復期，整體病程約2 年[5]。凍結期表現為肩關節囊嚴重攣縮和關節周圍組織炎性改變、粘連、攣縮，形成關節內外廣泛粘連，導致肩部疼痛劇烈，上臂及盂肱關節活動受限[6]。因在不同時期肩周炎的盂肱距離及肩后方關節囊厚度的表現不同，且各期所針對的康復治療方法不同，通過肌骨超聲測量盂肱距離及肩后關節囊厚度，幫助肩周炎分期，進行有效治療顯得尤為重要[5]。

臨床目前針對肩周炎所采取的治療分為保守治療和其他治療。目前，除卻傳統治療外，超聲介入治療也逐漸成為了新型的治療方式。肩周炎的超聲介入治療主要包含超聲引導下注射治療和超聲引導下神經阻滯治療。

袁輝等[7]曾收集200 例肩周炎的病例，將其隨機分成研究組和對照組。對研究組進行超聲引導下的肩關節內旋位的肩峰下滑囊注射，而對照組進行傳統解剖標志位注射。結果顯示，在超聲引導下的注射治療效果明顯優于傳統解剖位下的注射，患者的VAS 評分明顯下降。有研究證實，肩關節囊主要由肩胛上神經、腋神經及胸外側神經支配。肩胛上神經和腋神經都發自臂叢神經，故臨床上也會選擇選用臂叢或頸神經根進行阻滯。Saito 等[8]在超聲引導下采用頸神經根阻滯治療22 例肩周炎患者，1周后肩關節疼痛、運動范圍均顯著改善。

1.2 肌骨超聲在肩袖損傷中的應用 肌骨超聲作為肩關節周圍病變的檢查手段已得到業界廣泛認可，甚至可以將其作為肩關節疾病早期診斷的首選工具[9]。肌骨超聲在肩袖損傷康復診療的應用分為兩部分，康復醫生著重于對患者進行掃描檢查，識別肩袖具體的病理變化，并且在超聲引導下進行各種有創的治療；治療師可以采用超聲對肩痛患者進行定期評估和運動康復反饋訓練等。

實驗發現，檢查肩袖損傷與手術檢查結果相比較，肌骨超聲檢查準確率為96.67%[10]。醫生利用超聲可以發現肌腱消失、變薄或局灶性回聲缺失，肌腱局部回聲異常，肱骨大節結骨皮質毛糙不規則等征象。肌骨超聲能較清晰的在超聲圖像上顯現出肌腱的撕裂程度及滑囊積液，肩袖部分撕裂患者中，以岡上肌撕裂最為常見，常伴肩峰-三角肌下滑囊積液。它可清晰地顯示患者肩袖病變狀況；同時可明確患者損傷部位，準確判斷患者損傷類型，為臨床診治提供參考依據。

自2013 年，有學者通過肌骨超聲檢查發現肩袖損傷多發于岡上肌，開始采用肌骨超聲引導下復方倍他米松注射治療肩袖損傷，療效確切[11]。超聲引導介入操作主要包括積液抽吸，關節腔、關節周圍韌帶或肌肉內多種藥物的注射，以及軟組織活檢等。肌骨超聲可實時動態觀察穿刺針在體內的位置，并且可引導穿刺針達到超聲圖像所能觀察到的位置或結構，避免了對周圍軟組織及神經的損傷，同時也避免了藥物注入血管的危險。相關研究結果顯示，治療后即刻VAS 評分降低最明顯，肩關節主動前屈、外展活動度與治療前比較明顯增加[11]。謝文征等[12]在肌骨超聲引導下注射復方倍他米松對肩袖損傷患者療效對比研究發現，加用肌骨超聲引導下注射復方倍他米松注射液觀察組療效明顯高于單純敏感壓痛點進行沖擊波治療組，證實肌骨超聲引導下注射復方倍他米松有助于進一步提高肩袖損傷的治療效果。

因此，肌骨超聲引導下藥物精準注射技術可有效治療肩袖損傷，而且價廉經濟、療效確切。建議配合運動康復的治療措施，進一步強化肩關節穩定性訓練，避免造成再次損傷。

1.3 肌骨超聲在下腰痛中的應用 下腰痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部的一組疼痛的主觀感覺，伴有腿部疼痛、麻木和無力。國際上將腰痛按病程分為急性腰痛（不超過4 周）、亞急性腰痛（4~12周）和慢性腰痛（超過12周）。

準確的診斷可幫助腰痛患者得到有效的治療和康復。作為一種安全快捷、價格低廉的檢查手段，肌骨超聲在腰痛的診療中顯示出巨大的潛力，且在椎管、核心肌群、骶髂關節、和脊椎滑脫中都有著明確的診斷作用，但在椎間盤退變或滑脫方面，其顯示不如MRI、CT、造影等影像學的檢查[13]。而對慢性腰痛的臨床鑒別，需要對腰痛患者的多裂肌狀態進行評估。此外，在慢性腰痛的治療過程中，更是需要反復評估多裂肌狀態以制定治療方案并觀察療效。這樣相較于CT的高輻射、價格高，肌骨超聲更適用于慢性腰痛的檢查及治療[14]。

肌骨超聲作為一種無創影像學檢查，可清晰顯示下背部皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉的結構及空間層次，可提供實時動態雙側對比觀察，所以成為了下背部軟組織損傷首選的影像學檢查方法，如在背闊肌部分撕裂所引起的下腰痛中，超聲圖顯示背闊肌增厚、回聲增強，部分回聲連續性中斷；肌纖維內存在低回聲，提示血腫，且血腫的回聲性質會隨著肌肉損傷時間的遷移而改變[15]。在實際疾病診斷中，肌骨超聲可與普通x線、CT、磁共振成像進行互補，為臨床診斷和治療提供更豐富的影像信息。

除了對診斷有著巨大的潛力，肌骨超聲也已經逐漸作為一種輔助手段加入到腰痛患者的治療過程中。首先，具有無創動態實時觀察的功能，可以完成對多裂肌和腹橫肌等肌肉收縮強度以及肌肉之間的滑動和協調性進行檢查，幫助治療師更好地調整患者的運動方式，從而提高運動訓練的治療效果[16]。此外，在傳統針刀治療腰痛的基礎上，加入肌骨超聲的引導，可以有效提高針刀治療的精準度，減少周圍組織損傷風險，更有效地改善患者癥狀。李林孩等[17]在研究中對比了76 例關節突關節源性慢性腰痛患者的治療結果發現，在肌骨超聲引導下進行針刀治療的觀察組，其VAS 評分及Oswestry 功能評分在短時間內及后續治療效果的維持上都優于對照組，證明肌骨超聲引導下的針刀治療可以有效減輕患者的疼痛，并且改善患者的功能障礙。時宗庭等[18]也進行了相關研究，對35例相關病例治療結果進行了總結，結論同樣顯示，肌骨超聲引導下的針刀定位準確，對關節突關節源性的腰痛療效明顯，操作安全，無并發癥，可以明確改善患者的生活質量。

1.4 肌骨超聲在骨性關節炎中的應用 骨關節炎是一種關節軟骨退行性變性、消失，關節骨質過度增生為主要特點的風濕性疾病，常累及負重和活動度較大的關節。臨床表現為關節的疼痛、腫脹、僵硬及活動受限。肌骨超聲檢查可發現：①軟骨變化②骨贅形成③半月板突出。膝關節周圍軟組織受損是造成膝骨關節炎主要因素，軟組織會表現出粘連與萎縮等現象。可運用肌骨超聲檢查掌握膝關節軟組織具體變化，運用針刀松解，為醫生提供準確數據[19]。部分X 線無異常但具有典型膝骨關節炎癥狀者，通常其病變處于組織退化階段，X 線難以檢查出病變位置，此時，肌骨超聲則可有效顯示病變部位組織損傷狀況，從而有效減少漏診，提升臨床診斷[20]。

早期膝骨關節炎可通過肌骨超聲彩色多普勒血流顯像技術發現滑膜異常增多的血流信號[21]。利用肌骨超聲檢查確診后，通過調整生活習慣和運動方式，避免關節負重增大的動作或運動，同時加強大腿肌肉力量的訓練，再輔助物理因子治療。綜合治療后通過肌骨超聲檢查進行再評估，當相應的病理改變減輕時，則證實治療有效，相反則應調整治療方案。劉淑玲[22]等人采用彩色多普勒超聲評估檢查80 例早期KOA 患者療效對比后發現，經關節腔內注射玻璃酸鈉及口服塞來昔布膠囊治療6周后，患者膝關節腔積液、滑膜厚度、軟骨厚度均較治療前顯著降低，從而可以看出肌骨超聲在臨床輔助檢查中可對臨床藥物療效評價可視化并提供客觀依據。

處于疾病中后期的患者，可間斷在肌骨超聲引導下行針灸治療、消炎鎮痛類藥物注射治療、富血小板血漿（PRP）注射治療，嚴重者需要進一步檢查或行手術治療。葛海雅等[23]對超聲引導下針刀松解術治療膝骨關節炎的有效性和安全性進行了Meta 分析，結果表明，在治療KOA 減輕疼痛、增加膝關節活動度及改善膝關節功能總有效率等方面超聲引導下針刀松解術均優于普通針刀或針刺治療。

1.5 肌骨超聲在跟腱炎中的應用 跟腱炎是反復過度牽拉跟腱造成的勞損，引起跟腱及周圍疼痛的疾患。跟腱MRI和超聲適應癥有一定重疊，區別在于超聲廉價且便攜，診療主要依賴于操作者的技術，而MRI則依賴于最佳方案[24]。袁靜[25]實驗發現，肌骨超聲對跟腱損傷檢出準確率為92.76%、鈣化灶總異常檢出準確率為80.26%，而普通超聲成像檢查對跟腱損傷檢出準確率為的73.03%、鈣化灶總異常檢出準確率為50.66%，肌骨超聲檢查均顯著高于普通超聲成像檢查。因此可以得出肌骨超聲檢查在跟腱損傷診斷中，具有較高檢出準確率。

肌骨超聲在跟腱周圍炎中表現為跟腱周圍腫脹增厚，回聲減低，可出現積液，但跟腱實質回聲正常。而跟腱炎常表現為跟腱腫脹增厚，回聲減低，實質不均勻，可累及部分或全部腱體，多繼發跟骨后滑囊炎。超聲引導下進行藥物注射緩解炎癥在跟腱炎的治療中很少涉及，因跟腱本身生理特質，阻力很大，液體注射無法進入。有涉及超聲引導下對跟腱滑囊進行注射利多卡因和曲安奈德消除炎癥緩解疼痛的報道。目前，臨床上涉及跟腱炎的治療有封閉治療、關節鏡微創手術治療和針刀治療。在臨床中，肌骨超聲在跟腱炎疾病應用中仍以評估為主要應用。

2 總結

肌肉骨骼疾病結合以往的診斷方法，多采用傳統的影像學檢查，包括X線、CT、MRI等。傳統的影像學檢查對于肌肉骨骼的檢查具有一定的優勢，也存在一定的弊端：在診療過程中，X 線檢查缺乏對軟組織損傷鑒別的能力；CT 存在射線的生物影響，同時對于軟組織的結構區分也受到一定限制；MRI適合用來評價軟組織的病變，但很難實現動態的觀察，同時價格較為昂貴；關節鏡檢查具有一定有創性及局限性，同時存在機會性感染風險。肌骨超聲作為近年來逐漸被應用于運動損傷檢查的新技術，具有動態、便捷、安全并且價廉的優勢。治療者可以利用肌骨超聲的動態觀察功能，對部分傳統影像學顯影不清晰的運動損傷，通過動態觀察進行損傷部位和類型的判斷及損傷程度評定。肌骨超聲沒有明確的禁忌癥，對于體位的要求也較為靈活，不限制檢查的環境，無放射性損傷，檢查無創、舒適且便捷。與其他影像學檢查相比，肌骨超聲可以進行醫患之間的互動交流，檢查直接與臨床癥狀相結合，有效尋找病變部位，省時且高效。

在輔助治療中，肌骨超聲也表現出了極大的潛力。肌骨超聲的可視化診療大大提升了傳統治療的介入準確率，有效緩解了患者的癥狀，改善了其運動功能。基于肌骨超聲對肌肉、骨骼及關節的觀察基礎，結合運動訓練中的增強、松解及協調性訓練，康復治療師可以制定個體化的運動處方，調整患者的運動模式，提升其運動功能水平和生活質量。作為一種新型的評估技術，肌骨超聲可以對治療效果作客觀的圖像記錄，輔助治療師進行治療方案的總結及調整。

肌骨超聲對操作者的依賴性限制了其在臨床中的應用及發展，但隨著該技術的逐漸普及，越來越多的臨床工作者意識到肌骨超聲作為診療設備的巨大潛力，并將其投入到了臨床使用當中，增加了肌骨超聲實用性。目前，已有學者開始對多維度超聲立體成像進行研究。3D和4D技術的不斷成熟為肌骨超聲提供了立體觀察和多維測量的可能，該技術有望解決超聲骨穿透性差、成像不完整等問題。

綜上所述，肌骨超聲雖在成像問題上存在諸多局限性，但在運動損傷的診斷和治療中都表現出巨大的潛力，該技術將在未來的臨床治療中發揮更加重要的作用，值得深入研究和推廣。