基于沖脈理論針刺治療聯合康復訓練在腦卒中患者吞咽功能障礙中的臨床研究

尹國朝,白法睿,周春艷,陳念輝,張燚德,段金良

腦卒中是當今對人類造成嚴重危害的疾病之一，在我國疾病造成的死亡原因中排在第一位，且目前腦卒中在我國的發病趨勢呈年輕化[1]，吞咽障礙是常見并發癥，具有較高的發病率[2]。腦卒中后

吞咽障礙是指由于大腦皮層受損后導致包括雙唇、下頜、舌、咽喉、軟腭、食管等口咽器官功能受損，造成患者無法經口進食，而且腦卒中合并吞咽功能障礙還容易出現其他不良癥狀如吸入性肺炎、嚴重營養不良、脫水、心理障礙等[3-4]。據相關報道，腦卒中患者合并吞咽功能障礙的死亡率超過30%[5]，嚴重降低了患者的生活質量。然而，目前中西醫均無有效藥物對該疾病進行治療。近年來，隨著我國對中醫學的重視和康復醫學的快速發展，針刺治療聯合康復訓練對腦卒中后吞咽障礙的治療效果逐漸得到認可，但各研究的取穴方法各不相同，且規律不一，給臨床治療造成一定的困擾[6]。中醫認為，沖脈與諸多內科病癥密切相關[7]。目前，鮮有相關報道沖脈理論針刺治療在腦卒中后吞咽功能障礙。因此，本文主要探討基于沖脈理論針刺治療聯合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響，為臨床應用提供有效可靠的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 5 月-2019 年 5 月期間因腦卒中后吞咽功能障礙在解放軍聯勤保障部隊桂林康復療養中心進行救治的80 例患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中合并吞咽功能障礙的診斷標準[8]；②洼田飲水試驗≥Ⅳ級；③首次發病；④個人資料完整；⑤研究對象或監護人知情并同意；⑥年齡<75 歲。排除標準：①其它原因引起的吞咽功能障礙；②合并其他重要臟器嚴重疾病；③精神病者；④無法配合針刺者；⑤排除意識障礙。按就診順序單雙號分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。其中，觀察組女 18 例，男 22 例；年齡 30~72歲，平均(52.76±16.41)歲；病程 2~6 個月，平均(3.18±1.02) 個月。對照組女 16 例，男 24 例；年齡32~71 歲，平均(51.23±16.38)歲；病程 2~7 個月，平均(3.22±1.04)個月。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本單位醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法 兩組患者均予以同樣的康復訓練。具體操作方法為：①咽部冷刺激及吞咽訓練：每日用冰凍棉棒或自制冰棒，緩慢、輕柔反復刺激病患的咽后壁、軟腭、舌根等部位，間歇期間指導患者做鼓腮齜牙、空吞咽動作。②呼吸與發聲訓練：患者正坐于椅上，深吸屏氣，同時雙掌用力撐壓椅面，然后突然放開手，聲門會出現陡開，呼氣并出現發聲。③攝食訓練：根據實際病情為患者選擇合理的食物形態與進食方式，進食后及時清潔口腔；進食間歇堅持做空吞咽動作訓練。以上康復訓練1/d，每次持續1 h，兩周為一個療程，中間休息1~3 d，連續治療3個療程。

對照組在進行上述常規康復訓練的同時聯合常規針刺治療。基于相關指南進行穴位選取，具體操作如下：取穴內關、天突、足三里、廉泉、風池，對合并有肢體偏癱的患者需要另加太沖、外關、四強、三陰交、環跳、曲池、足三里、陰陵泉、豐隆；患者保持平臥，自上而下上述穴位依次進行施針，得氣后需保留針時長約30 min，1/d，每個療程12 次，中間休息4~5 d，需要連續治療4個療程。

觀察組在康復訓練的基礎上行沖脈針刺治療。具體操作如下：取穴大杼、公孫、內關、上/下巨虛，對合并肢體偏癱的患者需要對太沖、環跳、外關、足三里、四強、曲池、三陰交、豐隆、陰陵泉等穴位；患者正坐低頭或仰臥位，選用一寸半毫針，首先針刺雙側大杼，然后向脊柱方向或向下斜刺，以平補平瀉法進針，得氣后需要留針時長約20 min，約5 min行針1 次。出針后，要求患者保持平臥位，然后依次進行施針內關、上/下巨虛、公孫等穴位，得氣后保留針時長為30 min，1/d，每個療程12 次，中間休息時長為4~5 d，需要持續治療4個療程。

1.3 觀察指標 （1）用洼田飲水試驗評估療效。指導患者飲用溫開水（30 ℃），1 次可順利咽下者為1級，兩次可順利咽下，同時無嗆咳者為2 級，1 次可順利咽下同時有嗆咳者為3級，2次可順利咽下，同時有嗆咳者為4 級，反復嗆咳且無法全部咽下為5級。其中，治愈：1 級；顯效：2 級；有效：3 級；無效：仍為4 級或5 級。（2）采用標準吞咽功能量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[9]評估患者的吞咽功能。主要包括了三大部分：①控制頭部與軀干、意識、軟腭運動、呼吸、喉功能、唇的閉合、咽反射、自主咳嗽等臨床檢查（8~23 分）；②指導患者飲水3 次（每次約5 mL），觀察患者喉部有無運動、哽咽、多次吞咽、多次吞咽后患者的喉功能等情況（5~11 分）；③若以上均為正常，指導患者飲用60 mL 的溫開水，觀察有無咳嗽癥狀、飲水所需時間等（5~12 分）。總分值范圍為18~46 分，分數越低代表吞咽功能越好。（3）采用X 線透視攝影系統SHIMAVISION DX 來評估電視透視的吞咽功能（VideofluoroscopicSwallowing Study,VFSS）評分[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0 軟件處理數據，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療總有效率97.50%顯著高于對照組82.50%（P<0.05），表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能量表（SSA）評分和電視透視吞咽功能（VFSS）評分 兩組患者治療前的SSA 評分和VFSS 評分，無統計學差異（P>0.05）；治療后觀察組的SSA 評分和VFSS 評分均顯著優于對照組，有統計學差異（P<0.05），表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分和VFSS評分（,分）

表2 兩組患者治療前后SSA評分和VFSS評分（,分）

組別對照組觀察組n t P 40 40 1.856 0.143吞咽功能量表（SSA）評分干預前31.78±10.04 32.04±10.11 1.856 0.143干預后26.08±8.11 22.10±7.21 10.507<0.001視透視吞咽功能（VFSS）評分干預前4.06±1.13 3.87±1.06 1.075 0.194干預后5.46±2.12 8.93±1.88 11.364<0.001

3 討論

無法進食嚴重影響了腦卒中后吞咽功能障礙病患的康復，因此十分有必要加強該類患者吞咽功能的訓練。在康復訓練中對患者的軟腭及咽部進行冷刺激，可有效地提高相關部位的敏感性，減少口腔唾液分泌，有助于提高吞咽注意力，加強吞咽反射[11]。已有很多研究證明康復訓練有助于腦卒中患者吞咽功能恢復[12]。研究發現，對該類疾病中醫有其獨到的療效。中醫認為，腦卒中后吞咽功能障礙是氣血不足、肝腎虛衰導致瘀血內停、痰飲阻滯所致[13]。病位在腦中樞，標在咽喉舌，以言語不利、吞咽嗆咳等為其證候表現，屬中醫經氣紊亂、氣血瘀阻、逆氣上沖、陰陽乖錯所致[14]。在以往針對腦卒中后吞咽功能障礙的研究報道中，取穴部位、針刺方法、針刺理論各不相同，評定標準也不統一，給臨床應用造成一定困擾；目前大量研究報道針刺治療方法取穴部位位于頸項部，這種方法針刺頻繁，周期較長，多數患者不能堅持完成治療[15-16]。有學者認為，沖脈與腦卒中有緊密的關系。《難經·二十九難》：“沖脈為病，逆氣而里急”。也很好的說明了沖脈病候以逆氣上沖為主要病機。因此，本研究旨在探討基于沖脈理論的針刺治療聯合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響。

本研究結果顯示，治療后觀察組的SSA 評分（22.10±7.21）和VFSS 評分（8.93±1.88）均顯著優于對照組的（26.08±8.11）分和（5.46±2.12）分，觀察組治療總有效率97.50%顯著高于對照組的82.50%（P＜0.05）。這些提示了基于沖脈理論的針刺治療聯合康復訓練有助于腦卒中患者吞咽功能的康復，有效提高療效。分析其原因可能是：①沖脈循行經過舌本及咽喉，因此針刺沖脈能夠調節上逆之氣，緩解相關病癥，從而改善吞咽障礙癥狀[17]。②據相關文獻，針刺公孫穴具有下逆降氣、調暢氣血、改善消化系統功能的作用，既能改善吞咽功能，又可調整腸胃狀態[18]。而公孫穴與內關穴聯用可加強其功效[19]。③沖脈取穴理論遵循沖脈循行分布，操作簡單便捷。此外，與傳統的取穴治療方法有所不同，基于沖脈理論的針刺治療以機體整體機能調整為治療原則，因此其擁有獨特的治療優勢。本研究結果與李玉安[20]的研究結果相似。本研究納入的樣本量較小，可能會對結果產生一定偏倚，希望今后有更大樣本研究進一步闡明這一結論。

綜上所述，基于沖脈理論針刺治療聯合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能障礙有積極的影響，可改善患者吞咽功能，提高治療效果，值得在臨床推廣。