液體隔離帶在超聲引導經皮腎活檢中的應用價值

王偉 李玉兵 鄔垚飛 陳芬 陳紅波

超聲引導經皮腎活檢因其導向直觀、定位準確，已被臨床廣泛應用，對腎臟病的診斷、治療及預后判斷具有重要意義[1-2]。因個體差異，臨床上極少一部分患者在超聲檢查時發現腹腔內容物（如大網膜、腸管）突入腎后間隙，遮擋穿刺路徑，給經皮腎活檢帶來難度。對于這種情況，筆者團隊在超聲引導下于患者腰大肌（或腰方肌）淺筋膜注射0.9%氯化鈉注射液壓迫腹后壁腹膜，使腹腔內容物（如大網膜、腸管）向腎下極推移，形成理想的穿刺路徑進行經皮腎活檢，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2019年5月至2020年5月在浙江中醫藥大學附屬第一醫院行經皮腎活檢明確病理診斷的慢性腎炎患者199例，其中男103例，女96例，平均年齡47歲。其中10例患者（男4例，女6例，平均年齡42歲）腎后間隙可見腹腔內容物并遮擋穿刺路徑，在超聲引導下向腰大肌（或腰方肌）淺筋膜注射0.9%氯化鈉注射液，應用液體隔離帶輔助完成腎活檢。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.3 術前評估 患者經皮腎活檢術前1周停用活血、抗凝及抗血小板藥物[3]并監測血壓，以降低出血風險，結合其他檢查進行細致的超聲檢查，排除獨腎及馬蹄腎等穿刺禁忌證，確定操作方案，術前簽署超聲引導下注射液體隔離帶和腎活檢知情同意書。術中采用彩色多普勒超聲診斷儀（百盛醫療科技有限公司），凸陣探頭CA541（頻率3～7 MHz）。術中患者取俯臥位，腹部墊約25 cm厚度軟枕，充分暴露穿刺部位，常規消毒，鋪巾，2%利多卡因注射劑5 ml局麻[4]，超聲實時引導經皮將21G穿刺針穿刺入至腰大肌（或腰方肌）淺筋膜，緩慢注射0.9%氯化鈉注射液10～20 ml并觀察兩者是否出現分離，腹后壁腹膜受隔離帶壓迫向腎下極推移，暴露理想穿刺部位后進行腎粗針穿刺活檢。術后局部按壓20 min，觀察至少30 min，經操作醫師確認無異常表現后局部沙袋加壓包扎。

2 結果

10例患者在注射10～20 ml隔離液后實現了腹后壁腹膜向腎下極推移，均有效隔離腹腔內容物后完成經皮腎活檢，彈射深度2.5 cm，每例患者取出組織3條，組織條約1.8 cm長，取材滿意率100%，無腸管損傷及大出血等嚴重并發癥，僅1例患者在注射隔離液后訴注射部位酸脹不適，停止注射后5 min內不適癥狀消失。

3 討論

由于左腎下極位置較右腎下極位置高，周圍臟器對腎臟的支撐較右腎弱，故通常選擇在右腎下極為穿刺目標，在超聲引導下，活檢穿刺針經皮穿過腰大肌（或腰方肌）達到右腎后筋膜時囑患者屏氣，然后穿過脂肪囊和纖維囊到達腎皮質層內擊發活檢針完成活檢操作。但因腹膜后間隙的連通廣泛，筋膜延續復雜，且器官結構較多，在解剖學、影像診斷和臨床治療等方面，長期以來被認為是較困難和有爭議的區域，特別是在腎門及腎門以下平面腎前筋膜和腎后筋膜有4種不同的附著形式，并將其分為Ⅰ～Ⅳ型[5]。在回顧本院的腎穿刺病例中筆者發現，體型偏瘦、腎脂肪囊薄弱且為Ⅱ型或Ⅳ型患者中，腹后壁腹膜及腸管位于腎門到腎下極之間的腎后間隙內，這些患者在需要進行腎活檢時，理想穿刺部位暴露不充分，此時選擇左腎為靶點進行穿刺，但是筆者發現仍然有患者存在腹后壁腹膜及腸腔突入雙側腎后間隙，或是左腎下極有較大的囊腫不適宜作為取材部位的情況，借鑒甲狀腺良性結節消融[6]，頸部大血管旁淋巴結穿刺活檢[7]，癌微波消融中輔助技術安全有效完成治療的方法[8]，用細的21G穿刺針穿刺至腰大肌（或腰方肌）淺筋膜，緩慢地注射0.9%氯化鈉注射液后會形成液體隔離帶，壓迫腹后壁腹膜及腸腔向腳側移位，從而輔助完成腎活檢穿刺操作。

本方法實施過程中應注意以下幾點：（1）明確右腎下極位置及后方毗鄰肌肉，右腎偏大或者右腎長軸與后正中線的夾角過大的患者，右腎下極位于腰方肌前方；（2）刺針進針角度一定對準腹后壁腹膜與腰大肌（或腰方肌）筋膜連接處；（3）進針深度控制妥當，針尖到達腰大肌（或腰方肌）淺筋膜后再行緩慢注射，在觀察到腹后壁腹膜明顯向腎下極方向推移后停止注射0.9%氯化鈉注射液；進針深度不宜過深，因為腎后間隙連通廣泛，在此區域注射20～30 ml 0.9%氯化鈉注射液很快會沿腎后間隙彌散，在腎腫瘤熱消融時會往此區域注射0.9%氯化鈉注射液做人工腹水隔離[9]，若穿過腹后壁腹膜，則易損傷腹腔內容物；（4）術后局部按壓20 min，以降低出血風險。

本研究中入組的患者較少，是因為腹后壁腹膜突入腎后間隙的患者數量較少，且部分患者可以行左腎下極粗針活檢，真正需要用到此方法的只有腹后壁腹膜突入雙側腎后間隙，雙腎下極均無有效穿刺路徑的患者。

綜上所述，在實時超聲引導下腰大肌（腰方肌）淺筋膜注射液體隔離帶進行經皮腎活檢，可以降低腹后壁腹膜及腹腔內容突入腎后間隙所帶來的穿刺風險，值得臨床借鑒。