兒童高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷的診治分析

馮婷婷

高墜傷是一種高能量損傷，通常跌落高度≥2 m，常累及人體多部位，是我國(guó)0～17歲兒童最常見(jiàn)的急診傷害原因[1-2]。閉合性腹腔臟器損傷是指腹部受到外界某種原因（如機(jī)械性打擊、鈍挫、擠壓等）所造成的腹腔內(nèi)臟器官的損傷，常因墜落、碰撞、沖擊、擠壓、擊打等鈍性暴力所致[3]。兒童高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷的發(fā)生率較高。本文回顧性分析2016年1月至2019年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治的108例高墜傷患兒的臨床資料，探討兒童高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷的發(fā)生率、診斷、治療及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組高墜傷患兒108例，其中男72例（66.7%），女 36例（33.3%）；年齡 1.2～13.0（5.4±1.3）歲；合并閉合性腹腔臟器損傷50例（46.3%），其中腹腔多發(fā)臟器（≥2個(gè)臟器以上）損傷11例（10.2%）。最多見(jiàn)的臟器損傷是肝臟損傷33例（30.6%）；其次是腎臟損傷13例（12.0%），腸損傷（挫傷）7例（6.5%），脾臟損傷 5例（4.6%），胰腺損傷5例（4.6%）。

50例合并閉合性腹腔臟器損傷患兒中，通過(guò)急診行腹部B超檢查確診40例（80.0%），其中4例同時(shí)進(jìn)行血生化（肝功能、血淀粉酶）診斷；通過(guò)腹部CT檢查確診10例（20.0%），其中2例同時(shí)進(jìn)行血生化診斷。

50例合并閉合性腹腔臟器損傷患兒均予住院保守治療，無(wú)手術(shù)治療，住院時(shí)間 2～21（8.9±2.5）d。共治愈47例，治愈率為94.0%。3例死亡患兒中，死亡原因均為顱腦損傷，腹腔臟器損傷均非直接死亡原因。

2 討論

本研究中男童高墜傷比例高于女童，男女比例為2∶1，這可能與男童活動(dòng)強(qiáng)度更大有關(guān)。高墜傷系高能量損傷，合并閉合性腹腔臟器損傷的發(fā)生率較高，本研究中該比例高達(dá)46.3%，且大部分合并2個(gè)及2個(gè)以上臟器損傷。主要為實(shí)質(zhì)性臟器，損傷最多的是肝臟，其次是腎臟、腸、脾臟和胰腺。目前不同墜落高度與特定損傷部位之間的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)兒童高墜傷的嚴(yán)重程度與墜落高度有關(guān)，落差越大，受累臟器越多[4]。而另一項(xiàng)研究則表明兒童高墜傷的墜落高度與特定損傷部位構(gòu)成比無(wú)關(guān)[3]。因此，對(duì)于高墜傷患兒的損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后，不僅要考慮墜落高度，還要考慮患兒的年齡、墜落機(jī)制、中途有無(wú)緩沖、地面情況和落地姿勢(shì)等，不論墜落高度如何，都應(yīng)該進(jìn)行多部位、多系統(tǒng)的排查，以免漏診。

兒童高墜傷合并的腹腔臟器損傷常為閉合性鈍挫傷，幼兒無(wú)法或不能準(zhǔn)確表述，又因傷后恐懼、疼痛等因素查體配合欠佳，尤其哭鬧致腹肌緊張，腹部觸診困難，因此通過(guò)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查快速準(zhǔn)確地判斷腹部病情尤為重要。評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是診斷鈍性腹部損傷患兒時(shí)最重要的初始關(guān)注點(diǎn)[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查包括評(píng)估尿液中的血液、血清中的淀粉酶水平、肝功能檢查和血細(xì)胞比容，影像學(xué)檢查包括腹部CT、腹部超聲等。

腹部創(chuàng)傷定點(diǎn)超聲檢查（focussed assessment sonograph trauma,FAST）是快速床旁評(píng)估急性腹部閉合性損傷最重要的工具，具有快速、無(wú)創(chuàng)、診斷率高、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，本研究中大部分患兒通過(guò)急診行腹部B超檢查確診。傳統(tǒng)的FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無(wú)游離積液，而擴(kuò)展的FAST檢查（extended FAST,e-FAST）從腹腔檢查延伸到胸腔、心包。高墜傷患兒急診時(shí)即可通過(guò)e-FAST進(jìn)行評(píng)估，快速識(shí)別有無(wú)腹腔積血、血胸、氣胸[6]，并評(píng)估預(yù)后。有研究表明，F(xiàn)AST結(jié)果陰性可以預(yù)測(cè)兒童實(shí)質(zhì)性臟器損傷可非手術(shù)治療的概率，其陰性預(yù)測(cè)值為97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為13%[7]。

CT檢查也是評(píng)估鈍性腹部損傷的方式，包括評(píng)估腸和腸系膜鈍性損傷[8]。如果患兒傷后病情平穩(wěn)，應(yīng)行增強(qiáng)CT檢查，這是評(píng)估高能量損傷傷情的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。CT檢查可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)快速評(píng)估全身各部位器官、組織的傷情，幫助作出準(zhǔn)確的判斷，從而選擇合適的治療方式，降低死亡率，但是對(duì)患兒進(jìn)行CT掃描時(shí)，應(yīng)始終牢記和遵循低劑量最優(yōu)化原則，因?yàn)閮和派浔┞兑子邪l(fā)生相關(guān)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[6，9]。

對(duì)于高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷患兒，非手術(shù)治療是理想的選擇，因閉合性實(shí)質(zhì)性臟器損傷的機(jī)制主要為出血性損傷，而兒童的血管比成人小，并且有明顯的血管收縮反應(yīng)，因此盡管創(chuàng)傷很嚴(yán)重，但內(nèi)臟器官的出血往往是能夠自限的[6]。與成人不同，絕大部分兒童腹部臟器損傷可以通過(guò)積極的保守治療后恢復(fù)[4]。本組高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷患兒經(jīng)住院保守治療后，治愈率為94.0%。3例死亡患兒的直接死亡原因均不是腹腔臟器損傷。雖然大多數(shù)高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷采用保守的非手術(shù)治療，但創(chuàng)傷性胃腸道穿孔或梗死仍然需要手術(shù)治療，因?yàn)樵谖改c道外傷性穿孔的情況下，腹腔內(nèi)細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)很高[10]。本研究納入的患兒多為實(shí)質(zhì)性腹腔臟器損傷，腸道損傷為挫傷，無(wú)穿孔或梗死，均采用保守治療。