體外膜氧合在嚴重氣管狹窄患者中的應用

周美艷，孫 斌，劉 倩，閆 莉，張 妍，王榮國，朱楊子，王立偉

1 病例資料

病例1：女性，71 歲，因“胸骨后巨大甲狀腺腫壓迫氣管，呼吸困難”入院。 患者入院時呼吸三凹征明顯，病情危急，在吸氧狀態下，動脈血氣顯示：氧分壓（PO2）57.1 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）40.8 mmHg。 頸部彩超示：胸骨上窩左側腫物，甲狀腺多發混合結節；胸部CT 示：左側頸根部占位，與甲狀腺、食管分界不清；進一步穿刺活檢提示：左頸部食管轉移性鱗癌。 CT 顯示氣管狹窄位于隆突上5 cm，長度達4 cm，最狹窄部位約0.5 mm。 為了改善患者呼吸困難的癥狀，介入科建議行氣管支架植入術。經全院會診后行靜脈－靜脈（veno－venous，V－V）體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）下行氣管內支架植入術。 患者采取半臥位（不能耐受平躺），于局部麻醉下行右頸內靜脈和右股靜脈插管，ECMO 支持下患者氧飽和度維持在95%以上時行靜脈麻醉誘導（不進行氣管插管，保留自主呼吸），在透視下順利完成氣管支架植入。

病例2：女性，56 歲，因“食管惡性黑色素瘤1年，呼吸困難加重3 天”入院，入院診斷為：食管惡性黑色素瘤Ⅳ期，氣管狹窄，呼吸衰竭。 患者既往因食管腫瘤伴多發轉移于外院多次行化療和肝動脈栓塞術。 本次入院復查胸部CT 示：食管中上段占位，擠壓氣管，氣管腔局部明顯狹窄，狹窄長度約4.5 cm，最窄處約0.8 mm。 患者入院時憋喘癥狀明顯，呼吸呈三凹征，不能平臥。 入院后血氣分析顯示：PO255 mmHg，PCO279 mmHg。 經各科會診評估后，認為患者具備介入治療指征，無介入禁忌證。 但因患者氣管狹窄位置高，狹窄程度嚴重，無法進行全麻氣管插管，擬在ECMO 輔助下行氣管支架植入術。因患者只能半坐位，增加了頸內靜脈穿刺的風險和難度，經評估后擬在局麻下行股動脈－股靜脈穿刺插管，行靜脈－動脈（veno－artery， V－A） ECMO 支持。 待ECMO 運轉正常，氧飽和度達標后進行靜脈麻醉誘導，在透視下經口腔植入導絲，單彎導管達右主支氣管內，交換支架輸送器，于氣管主干狹窄部植入氣管支架1 枚，原梗阻消失，氣管插管成功。

病例 3：患者，女性，83 歲，因“咳嗽、咳痰 9 月余，憋喘癥狀明顯加重”入院，入院診斷為：肺腺癌，間質性肺病，高血壓病，直腸癌術后。 血氣分析顯示：PO248.2 mmHg，PCO240.8 mmHg。 胸部 CT 示：氣管下段及右主支氣管內高密度影，管腔狹窄，氣管下段最狹窄處約3.5 mm，右主支氣管直徑最狹窄處約0.9 mm，縱膈占位，兩肺間質性改變，上腔靜脈壓迫。 入本院呼吸科后擬行氣管鏡腫瘤切除術＋氣管支架植入術。 但因患者高齡、合并癥較多，憋喘嚴重，氣管重度狹窄，在行麻醉和氣管鏡治療時出現窒息、呼吸心跳驟?？赡苄源?，經討論后擬選擇在VA ECMO 輔助下進行氣管鏡介入治療。 先局麻下行股動靜脈穿刺，待插管成功、ECMO 正常運轉后立即行全麻誘導氣管插管，待生命體征平穩后進行氣管鏡檢示：氣管下段內新生物，堵塞管腔，多次予高頻電圈套、電凝，吸出較多壞死組織及腫瘤組織，逐漸通暢氣管下段，見到左主支氣管各葉段無異常。 由于隆突浸潤，右主支氣管完全閉塞，無法清理右主支氣管內腫瘤，且滲血較多，不適宜植入支架治療，只能暫時解決氣道阻塞問題。

2 結果

例1 ECMO 轉流時間為45 min，術畢觀察患者氣道通暢、氣管支架植入后術野無出血，撤離EC?MO。 術后患者呼吸明顯好轉，吸空氣時氧分壓在正常范圍內，生命體征平穩，順利出院。

例2 氣管導絲引導插管成功，ECMO 轉流時間為36 min，術畢觀察術野無出血，撤離ECMO。 術后患者入ICU，第二天拔除氣管導管轉入消化科繼續治療，術后第九天順利出院。

例3 整個手術過程患者生命體征平穩，ECMO轉流時間為42 min。 術后患者入ICU，3 d 后患者自主呼吸循環穩定，拔除氣管導管，轉入呼吸科普通病房繼續治療。 2 天后患者于病房突發呼吸心跳驟停，分析原因可能是腫瘤壓迫上腔靜脈和侵犯心包，導致腦水腫和心包填塞所致，經溝通后家屬放棄治療。

3 討 論

氣道狹窄可以引起通氣障礙，嚴重者甚至危及生命。 近年來，經氣管鏡介入治療氣道狹窄已經成為首選治療方法之一，但這種方法對于麻醉和通氣方式的要求限制了嚴重氣道狹窄患者的治療。 此類患者在治療過程中若在局麻下操作可能導致患者劇烈嗆咳，增加支架植入后錯位或移動的風險，嚴重的情況下可引起出血，危及生命。 如果行麻醉誘導，可能造成氣道坍塌，患者呼吸困難，極易發生低氧血癥，甚至呼吸心跳停止危及生命。 研究發現［1］，對于嚴重氣道狹窄患者，尤其對于繼發于頸前病變或氣管病變的嚴重或接近完全氣道阻塞患者，使用ECMO 是一個很好的選擇。 ECMO 可以提供必要的組織氧合，為進一步治療提供可靠而有效的呼吸與循環支持。

Onozawa 等人于1999 年報道了 ECMO 首次成功應用于治療成人甲狀腺癌引起的氣道阻塞。 從那時起，它被用于包括呼吸道在內的一系列外科手術中，如支架植入術、氣管切開術和插管期間提供氣體交換和血流動力學支持等［2－4］。 加拿大氣道管理小組制定的困難氣道指南指出“當計劃如何處理預期的困難氣道時，首要任務是確保足夠的通氣和氧合，而不是簡單的氣管插管”［5］。 本文報道3 例成功完成的V－V 和V－A ECMO 支持下治療嚴重氣道狹窄手術病例，1 例食管惡性黑色素瘤壓迫氣管患者，屬于氣道外壓迫；1 例喉癌術后壓迫氣道患者，無法平躺，只能坐位，無法行頸內靜脈穿刺，屬于體位受限。1 例肺腺癌致氣管重度狹窄，屬于氣管內腫物導致。除肺腺癌患者因腫瘤并發癥于術后拔管6 d 后呼吸心跳停止外，其余2 例結局良好，均平安出院，術后一個月隨訪沒有明顯并發癥。

ECMO 是一種生命支持技術，當自身系統不能維持正常生命體征時，可以通過使用機械裝置來維持呼吸和循環功能。 以往研究表明，ECMO 在氣道手術中具有明顯的優勢［6］，首先，ECMO 可以代替機械通氣，可以不用氣管內插管，能為外科醫生提供一個干凈清晰的操作領域；其次，ECMO 能夠保證患者血流動力學穩定，可以使患者在安全的情況下進行手術，這是其最重要的好處。 但 ECMO 技術也有其弊端，在很多地區和醫院存在局限性，需要專門的設備和專業的團隊，且醫療費用高，若使用不當或需要長時間支持時，可能出現出血、血栓、感染、插管側肢體缺血壞死等并發癥［7］。

根據以上病例經驗，筆者認為ECMO 是一種可行且安全的輔助危重氣道手術順利完成的方法。 在麻醉誘導前決定是否使用ECMO 是至關重要的，隨著ECMO 經驗的進一步積累，未來更復雜的手術方案可以用于管理危急的氣道問題。